老年患者結(jié)腸鏡檢查的臨床特點(diǎn)研究

鄧衛(wèi)平，馬 娟，徐麗姝，沙衛(wèi)紅

·論著·

老年患者結(jié)腸鏡檢查的臨床特點(diǎn)研究

鄧衛(wèi)平，馬 娟*，徐麗姝，沙衛(wèi)紅

目的 探討老年患者結(jié)腸鏡檢查的臨床特點(diǎn)。方法 選取2015年2月—2016年2月在廣東省人民醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查的老年患者2 314例，根據(jù)是否存在消化道出血分為出血組(n=681)和非出血組(n=1 633)。分析老年患者的結(jié)直腸病變類型和檢出率，并比較兩組患者的結(jié)直腸病變差異。結(jié)果 2 314例老年患者的陽性檢出率為81.7%(1 891/2 314)，其中結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌、結(jié)腸憩室、潰瘍糜爛性病變的檢出率分別為50.9%(1 179/2 314)、16.1%(373/2 314)、12.4%(286/2 314)、5.5%(127/2 314)，出血組患者的結(jié)直腸癌檢出率為47.0%(320/681)。出血組患者的陽性檢出率(95.6%，651/681)高于非出血組(75.9%，1 240/1 633)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。與非出血組比較，出血組患者男性比例高，結(jié)直腸癌、潰瘍糜爛性病變、血管畸變檢出率高，結(jié)直腸息肉檢出率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩組患者結(jié)腸憩室、結(jié)直腸黑變病檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌是老年患者結(jié)腸鏡檢查中較為常見的陽性病變，且結(jié)直腸癌可能是導(dǎo)致老年患者下消化道出血的重要病因。

腸疾??；結(jié)腸鏡檢查；老年人

鄧衛(wèi)平，馬娟，徐麗姝，等.老年患者結(jié)腸鏡檢查的臨床特點(diǎn)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(13)：1592-1596.[www.chinagp.net]

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結(jié)直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，腺瘤-腺癌過程有多階段多因素參與其中，而高齡與結(jié)直腸腺瘤和腺癌的發(fā)生均密切相關(guān)[1-4]。結(jié)直腸腺瘤和腺癌常會導(dǎo)致下消化道出血，少量出血可表現(xiàn)為大便隱血陽性，大量出血可表現(xiàn)為鮮紅色或暗紅色血便，同時(shí)可伴循環(huán)血容量不足。老年患者發(fā)生下消化道出血時(shí)病情往往緊急，更易再出血，甚或死亡[5-6]。對于大多數(shù)下消化道出血者而言，結(jié)腸鏡是首要檢查方法，普遍推薦在血流動力學(xué)復(fù)蘇和結(jié)腸清潔后24 h內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查[5-7]。本研究收集了2015年2月—2016年2月在本院行結(jié)腸鏡檢查老年患者的臨床資料，并對其進(jìn)行回顧性分析，以評價(jià)消化道出血癥狀和結(jié)直腸病變的關(guān)系，從而為臨床診療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年2月—2016年2月在廣東省人民醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查的老年患者2 314例。根據(jù)是否存在消化道出血癥狀，將其分為出血組(n=681)和非出血組(n=1 633)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)經(jīng)胃鏡檢查，排除上消化道病變所致出血；(3)耐受結(jié)腸鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在吞咽障礙、阿爾茨海默病、腸梗阻、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，難以耐受或無法配合結(jié)腸鏡檢查者。本研究通過了廣東省人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，納入患者均知情同意并簽署檢查同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 通過查閱病歷的方法，收集患者的性別、年齡及行結(jié)腸鏡檢查原因。根據(jù)《內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)》：以便血、黑便或大便隱血陽性就診者，為存在消化道出血；排除大便顏色異常(如便血、黑便)，以大便次數(shù)增加或減少、大便性狀改變(如干結(jié)硬便、爛便、稀水便)、排便費(fèi)力等就診者，為大便異常；以感覺腹部疼痛或腹部不適就診者，為腹痛；以主觀感覺部分腹部或全腹部脹滿就診者，為腹脹[8]。

1.2.2 結(jié)腸鏡檢查 在患者病情平穩(wěn)的前提下，給予2.0～4.0 L復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液(深圳萬和制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：141216、150205、150302、150304、150309、150606等)口服清潔腸道，直至肛門排出不含糞渣的液體；部分腸道清潔不理想的患者，輔以0.5～1.0 L 0.9%氯化鈉溶液清潔灌腸。充分腸道準(zhǔn)備后24 h內(nèi)，采用日本奧林巴斯電子結(jié)腸鏡CF-Q260AI系列進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查或術(shù)中結(jié)腸鏡檢查，檢查過程中除因新生物致腸腔狹窄或大量糞渣堵塞腸腔不能繼續(xù)插鏡外，所有患者均插至回腸末端或回盲部完成檢查。術(shù)中反復(fù)進(jìn)退鏡觀察，反復(fù)抽吸，盡可能清除腸腔內(nèi)積血和積糞，同時(shí)使用西甲硅油稀釋液消除泡沫，提高病變檢出率。以上檢查均由2名高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成，結(jié)腸鏡下病變標(biāo)準(zhǔn)參考《內(nèi)鏡診斷與鑒別診斷圖譜：下消化道》[9]。

2 結(jié)果

2.1 2 314例老年患者一般資料 非出血組患者中，男899例(55.1%)，女734例(44.9%)，年齡60～95歲，平均年齡(70.0±7.9)歲；出血組患者中，男462例(67.8%)，女219例(32.2%)，年齡60～93歲，平均年齡(69.4±10.7)歲。兩組患者男性比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.451，P<0.05)；平均年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.447，P>0.05)。老年患者行結(jié)腸鏡檢查的主要原因見表1。

表1 2 314例老年患者行結(jié)腸鏡檢查原因

注：部分患者存在多種癥狀，此處僅記錄患者就診時(shí)的最主要癥狀

2.2 老年患者結(jié)腸鏡檢出情況 2 314例老年患者的陽性檢出率為81.7%(1 891/2 314)。其中，結(jié)直腸息肉1 179例(50.9%)、結(jié)直腸癌373例(16.1%)、結(jié)腸憩室286例(12.4%)、潰瘍糜爛性病變127例(5.5%)、結(jié)直腸黑變病54例(2.3%)、痔瘡出血40例(1.7%)、血管畸變33例(1.4%)、息肉切除后出血13例(0.6%)、缺血性腸病3例(0.1%)、結(jié)腸平滑肌瘤3例(0.1%)、放射性腸炎2例(0.1%)。746例(32.2%)患者結(jié)直腸息肉為進(jìn)展期腺瘤，其中6例(0.3%)發(fā)生癌變。

2.3 兩組患者結(jié)腸鏡檢出率比較 出血組和非出血組患者的陽性檢出率分別為95.6%(651/681)、75.9%(1 240/1 633)，兩組患者陽性檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=124.400，P<0.001)。其中，兩組患者結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌、潰瘍糜爛性病變、血管畸變檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；結(jié)腸憩室、結(jié)直腸黑變病檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，出血組患者尚檢出痔瘡出血40例、息肉切除后出血13例、缺血性腸病3例、結(jié)腸平滑肌瘤3例、放射性腸炎2例，而非出血組患者中未檢出上述病變(見表2)。

3 討論

本研究對老年患者的結(jié)腸鏡檢查情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其總陽性檢出率為81.7%，結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌是兩大主要病變，檢出率為67.0%。存在血便、黑便或大便隱血陽性等消化道出血癥狀的患者，男性比例、結(jié)直腸癌檢出率較無出血癥狀者高，結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌的檢出率分別為19.1%和47.0%；無出血癥狀者盡管結(jié)直腸癌的檢出率僅為3.3%，但結(jié)直腸息肉的檢出率高達(dá)64.2%，與既往研究結(jié)果一致[1-5]。

結(jié)直腸癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，全球每年約有120萬例患者被確診為結(jié)直腸癌，超過60萬例患者直接或間接死于結(jié)直腸癌，男性和高齡是結(jié)直腸腺瘤和腺癌的危險(xiǎn)因素，發(fā)達(dá)國家的結(jié)直腸癌中位發(fā)病年齡為70歲[4]。進(jìn)展期腺瘤是癌前病變，針對高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查是重要的結(jié)直腸癌篩查手段[1-4]。腺瘤-腺癌多階段多因素參與的演變假說是結(jié)直腸癌的重要機(jī)制，早期發(fā)現(xiàn)并摘除腺瘤性息肉能夠最大限度地預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。在美國，50歲以上人群的結(jié)直腸腺瘤發(fā)生率為20%～53%，其中0.2%～0.6%發(fā)生癌變[2]。PENDERGRASS等[3]對3 558例20～89歲患者的尸檢報(bào)告進(jìn)行分析，結(jié)果顯示腺瘤發(fā)生率為1.72%～3.59%，>50歲患者的腺瘤和腺癌發(fā)生率明顯增加。2011年“廣州市大腸癌早診早治項(xiàng)目”工作總結(jié)指出，在1 788例40～74歲廣州市常住人口中，共檢出大腸癌10例(0.6%)，其中早、中、晚期分別為6、3、1例，進(jìn)展期腺瘤264例(14.8%)，息肉等病變521例(29.1%)[10]。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生率為32.2%，癌變率為0.3%。此外，本研究中，60歲及以上患者結(jié)直腸癌的發(fā)生率高達(dá)16.1%，提示今后應(yīng)繼續(xù)行結(jié)直腸癌的早期篩查，尤其需要早期發(fā)現(xiàn)并治療進(jìn)展期腺瘤。下消化道出血是指十二指腸屈氏韌帶以下任何部位發(fā)生的出血[11]，高齡患者更易發(fā)生[12]。約21.0%的胃腸道出血患者是下消化道來源的出血[7]。在美國，每十萬成年人中每年會有20余人發(fā)生下消化道出血，且隨著年齡的增長(30～90歲)出血發(fā)生率會增加至200倍[11，13]。1%～2%的下消化道出血患者需要急診入院治療，其中15.0%出現(xiàn)威脅生命的大出血，5.0%需要急診手術(shù)[14]，總體死亡率為2%～4%[11]。結(jié)腸鏡檢查有助于提高病變檢出率，當(dāng)發(fā)現(xiàn)活動性出血病灶時(shí)還可以同時(shí)行內(nèi)鏡下止血治療，也為急診外科手術(shù)提供了依據(jù)，有助于降低病死率。本研究結(jié)果顯示，95.6%的下消化道出血老年患者，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)陽性病變，這與既往研究結(jié)果類似[15]，提示結(jié)腸鏡檢查在下消化道出血診斷中具有重要價(jià)值。

盡管國內(nèi)外對下消化道出血病因的報(bào)道不甚一致，但結(jié)腸癌均是其首要或重要病因。ZUCKERMAN等[16]曾報(bào)道，除憩室外，結(jié)直腸腫瘤和息肉是引起下消化道出血的常見病因。BAI等[17]收集并分析了來自160家醫(yī)院共53 951例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌和結(jié)直腸息肉是下消化道出血的最常見病因。索寶軍等[18]的研究結(jié)果顯示，下消化道出血的常見原因?yàn)槿毖阅c炎、小腸出血、結(jié)腸息肉，好發(fā)于老年男性。也有關(guān)于杜氏潰瘍[19]和結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥[20]等罕見下消化道出血病例的報(bào)道。本研究中，老年患者結(jié)腸鏡檢查的常見病變?yōu)榻Y(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌、結(jié)腸憩室、潰瘍糜爛性病

表2 兩組患者結(jié)腸鏡檢出率比較〔n(%)〕

注：-代表非出血組患者無1例發(fā)生，故未進(jìn)行比較

變；進(jìn)一步的分組分析發(fā)現(xiàn)，出血組患者的結(jié)直腸癌、潰瘍糜爛性病變、血管畸變檢出率明顯高于非出血組，非出血組患者的結(jié)直腸息肉檢出率明顯高于出血組，與既往研究結(jié)果相符[13，17]。提示臨床工作中遇到老年患者發(fā)生消化道出血，應(yīng)高度懷疑消化道腫瘤。此外，本研究結(jié)果還顯示，老年患者中結(jié)腸憩室的檢出率僅次于結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌，但非出血組和出血組的檢出率無差異，提示憩室可能并不會明顯增加老年患者的下消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。也有部分老年患者存在痔瘡出血，提示臨床上遇到老年患者，尤其是下消化道出血患者，應(yīng)常規(guī)行肛門指檢，以初步排除肛管病變。

急診結(jié)腸鏡檢查對下消化道出血的臨床診斷具有重要價(jià)值。有研究對急診結(jié)腸鏡和常規(guī)結(jié)腸鏡檢查在下消化道出血中的價(jià)值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示急診結(jié)腸鏡組患者的檢查成功率高達(dá)90.0%，總診斷率高于60.0%。接受急診結(jié)腸鏡檢查的患者平均住院天數(shù)縮短，平均輸血量減少[15]，有助于檢出血管畸變等少見病[19]。ALBELDAWI等[21]納入57例下消化道出血患者，隨機(jī)分為兩組，分別于24 h內(nèi)和24 h后行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果顯示兩組患者的住院時(shí)間、再出血發(fā)生率、需額外檢查和治療發(fā)生率間無差異，這可能與腸道準(zhǔn)備不充分或未行腸道準(zhǔn)備有關(guān)。美國胃腸病學(xué)會(ACG)推薦將結(jié)腸鏡檢查作為下消化道出血患者的初始診斷性檢查[7]。在結(jié)腸鏡插入和退出過程中，應(yīng)仔細(xì)檢查結(jié)腸黏膜，積極嘗試沖洗殘留的糞便和血液以確定出血部位，且還應(yīng)入鏡至回腸末端排除小腸末端出血。不推薦施行未經(jīng)準(zhǔn)備的結(jié)腸鏡檢查。一旦患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，在充分結(jié)腸清洗后應(yīng)開展結(jié)腸鏡檢查，可給予4～6 L聚乙二醇溶液持續(xù)3～4 h，直至肛門排出物不含血液和糞渣。在有持續(xù)出血跡象或癥狀的高危患者中，應(yīng)在血流動力學(xué)復(fù)蘇后實(shí)施清潔腸道，待充分腸道準(zhǔn)備后24 h內(nèi)開展結(jié)腸鏡，以潛在提高診斷和治療；而對于無高危臨床特征或嚴(yán)重合并癥、無持續(xù)出血跡象或癥狀的患者，結(jié)腸鏡檢查應(yīng)在腸道清潔后開展[7]。本研究納入對象為60歲及以上老年患者，盡管未能于起病24 h內(nèi)行急診結(jié)腸鏡檢查，但結(jié)合患者病情和結(jié)腸鏡耐受情況，均在病情穩(wěn)定基礎(chǔ)上盡可能早期行結(jié)腸鏡檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管畸變在老年下消化道出血患者中并不少見，提示無論有無條件行急診結(jié)腸鏡檢查，其均應(yīng)是可耐受檢查老年下消化道出血患者的重要檢查手段。

綜上所述，本研究作為一項(xiàng)大樣本回顧性分析，初步得出了老年患者結(jié)腸鏡檢查的主要病變類型和下消化道出血老年患者的結(jié)腸鏡檢查疾病譜，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。對于高齡患者，行結(jié)腸鏡檢查有助于篩查出有癌變風(fēng)險(xiǎn)的腺瘤性息肉和早期結(jié)直腸癌，以使患者得到早期治療，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。本研究組計(jì)劃進(jìn)一步納入下消化道出血患者，以研究急診結(jié)腸鏡檢查的臨床價(jià)值，從而為臨床提供更多的支持?jǐn)?shù)據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：鄧衛(wèi)平進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理，參與研究的實(shí)施與可行性分析；馬娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文，參與研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；徐麗姝進(jìn)行論文的修訂；沙衛(wèi)紅進(jìn)行英文的修訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Clinical Characteristics of Colonoscopy of Senile Patients

DENGWei-ping,MAJuan*,XULi-shu,SHAWei-hong

DepartmentofGastroenterology,GuangdongGeneralHospital/GuangdongAcademyofMedicalSciences，GuangdongInstituteofGeriatrics,Guangzhou510080,China

Objective To investigate clinical characteristics of colonoscopy of senile patients.Methods A total of 2 314 senile patients undergoing colonoscopy in Guangdong General Hospital from February 2015 to February 2016 were selected and divided into bleeding group(n=681) and non-bleeding group(n=1 633) according to whether there was gastrointestinal bleeding or not.The types and detection rates of colorectal lesions in senile patients were analyzed and the differences in colorectal lesions between the two groups were compared.Results The positive detection rate of 2 314 senile patients was 81.7%(1 891/2 314),of which the detection rate of colorectal polyps,colorectal cancer,colonic diverticulum and ulcerative erosive lesions was 50.9%(1 179/2 314),16.1%(373/2 314),12.4%(286/2 314) and 5.5%(127/2 314) respectively,and the detection rate of colorectal cancer in the bleeding group was 47.0%(320/681).The positive detection rate of the bleeding group(95.6%,651/681) was significantly higher than that in non-bleeding group(75.9%,1 240/1 633)(P<0.001).The proportion of male patients in bleeding group was significantly higher than that in non-bleeding group,and the detection rates of colorectal cancer,ulcer erosive lesions,vascular distortions were significantly higher than those in non-bleeding group and detection rate of colorectal polyps was significant lower than that in non-bleeding group(P<0.001).There was no significant difference in the detection rate of colonic diverticulum and colorectal melanosis between two groups(P>0.05).Conclusion Both colorectal polyps and colorectal cancer are the most common positive lesions in senile patients undergoing colonoscopy.Moreover,colorectal cancer may be an important cause of lower gastrointestinal bleeding in senile patients.

Intestinal disease;Colonoscopy;Aged

廣東省自然科學(xué)基金(2016A030313765)；廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(A2014021)；廣東省科技發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目(2014A070705012)

R 574

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.013

2016-12-03；

2017-04-03)

510080廣東省廣州市，廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院消化內(nèi)科，廣東省老年病研究所

*通信作者：馬娟，副主任醫(yī)師；E-mail：mjlqh@163.com

*Correspondingauthor:MAJuan,Associatechiefphysician;E-mail:mjlqh@163.com