電切鏡與金屬空心尿管在膀胱填塞中的應(yīng)用效果研究

周紅慶，邵濤，劉明生，張小德，許陳祥，鄧體斌，吳堯

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)泌尿外科,云南曲靖655000）

--論著--

電切鏡與金屬空心尿管在膀胱填塞中的應(yīng)用效果研究

周紅慶，邵濤，劉明生，張小德，許陳祥，鄧體斌，吳堯

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)泌尿外科,云南曲靖655000）

目的探討電切鏡加ELLIC沖洗器與金屬空心尿管在膀胱填塞中的應(yīng)用效果,以分析兩種處理方式優(yōu)缺點(diǎn),。方法統(tǒng)計(jì)云南省曲靖市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)泌尿外科9年來處理膀胱填塞患者共87例，其中采用電切鏡配合ELLIC沖洗器清除血塊45例，采用金屬空心尿管處理患者42例。電切鏡組先用電切環(huán)將膀胱血塊分塊切割后換用ELLIC沖洗器清除血塊，檢查有活動性出血患者電切鏡下止血,直視下觀察至膀胱內(nèi)血塊清除后留置一22F雙腔尿管接持續(xù)膀胱沖洗；金屬空心尿管處理組采用金屬空心尿管接20 mL注射器反復(fù)抽吸將血塊逐漸碎屑化后吸出，配合反復(fù)少量注水加抽吸有助于將血塊順利吸出,待沖洗與抽吸均順利，膀胱區(qū)膨隆消失后留置一22F雙腔尿管持續(xù)膀胱沖洗。比較兩組不同處理方式的手術(shù)時間、術(shù)后沖洗時間、有效率、再次出血例數(shù)、患者投訴例數(shù)。結(jié)果87例膀胱填塞患者均能通過兩種不同方法順利清除血塊。兩組患者處理后再次出血分別為4例（8.89%）、7例（16.7%）。手術(shù)有效率兩組分別為100%、95.2%。兩組患者手術(shù)時間分別為（53.2±6.5）min、（45.1±5.5）min，術(shù)后沖洗時間為（21.4±3.0）h、（22.7±2.8）h。手術(shù)投訴率兩組分別為13.3%、2.3%。兩組患者在術(shù)后再次出血、術(shù)后沖洗時間上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過金屬空心尿管清除血塊患者在手術(shù)時間上較經(jīng)尿道電切鏡處理組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,患者投訴率亦明顯較前者減少。結(jié)論膀胱填塞是泌尿外科常見急癥。電切鏡鞘配合ELLIC沖洗器及金屬空心尿管均可有效清除膀胱內(nèi)血塊，電切鏡鞘下直觀、可視,并可有效處理活動性出血,但多需在硬膜外麻下進(jìn)行；金屬空心尿管可在床旁局麻下進(jìn)行,從而可盡快解決患者痛苦,減少患者二次手術(shù)之苦,同時可有效減少醫(yī)療投訴隱患。

膀胱填塞；金屬導(dǎo)尿管；前列腺電切術(shù)；治療

膀胱填塞是泌尿外科常見急診,臨床上可由多種疾病引起,如泌尿系腫瘤、結(jié)核、外傷、以及泌尿系手術(shù)后出血等。膀胱填塞患者起病多較急，患者往往排尿困難，下腹脹痛難耐，部分有血塊排除，若處理不及時，部分可導(dǎo)致膀胱破裂及出血進(jìn)一步加重，患者極為痛苦[1]；若為手術(shù)后出血，部分患者需二次手術(shù)止血，若處理不好，可能誘發(fā)醫(yī)患糾紛。本科處理膀胱填塞患者87例,其中采用電切鏡配合ELLIC沖洗器清除血塊45例,金屬空心尿管清除血塊42例，兩組患者均能順利清除血塊。其中電切鏡組處理膀胱填塞直觀、可視、并可一并處理活動性出血，但多需麻醉下進(jìn)行，手術(shù)耗時較長，患者投訴率相對較高；金屬空心尿管處理方法相對簡便，可床旁即刻處理，處理及時，患者投訴低。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組87例患者，分為電切鏡配合ELLIC沖洗器處理組和金屬空心尿管處理組。電切鏡組45例，男41例，女4例，年齡17～87歲，平均（65.1±6.85）歲，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后出血26例，膀胱腫瘤出血填塞6例，晚期前列腺癌出血膀胱填塞2例，輸尿管腫瘤出血填塞2例，泌尿系結(jié)核合并膀胱填塞2例，腎損傷后出血膀胱填塞3例,經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血4例。金屬空心尿管處理組42例，男37例，女5例，年齡22～87歲，平均（67.6±7.56）歲，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后出血23例，膀胱腫瘤出血填塞7例，晚期前列腺癌出血膀胱填塞3例，妊娠期膀胱出血填塞2例，泌尿系結(jié)核合并膀胱填塞2例，腎損傷后出血膀胱填塞2例,經(jīng)皮腎術(shù)后出血3例。臨床表現(xiàn)：血尿，小便帶血塊，排尿困難，下腹脹痛，恥骨聯(lián)合上區(qū)膀胱隆起，膀胱區(qū)壓痛,可觸及充盈膀胱輪廓，叩診濁音。超聲檢查：膀胱內(nèi)高回聲團(tuán)塊，無血流信號。若病情允許，CT有助于進(jìn)一步確立診斷。兩組患者在年齡、出血原因方面比較沒有顯著性差異。兩組患者出血原因的比較見表1。

表1 兩組患者出血原因的構(gòu)成比比較Table1 The percentage of hemorrhage causes between two groups

1.2 治療方法電切鏡配合ELLICK沖洗器組：連續(xù)硬膜外麻醉。患者取截石位。采用英國Gyrus公司生產(chǎn)雙極等離子電切鏡:30°電切鏡，27F外鞘，storz監(jiān)視系統(tǒng)及光源。生理鹽水持續(xù)沖洗，壓力控制在60～80 cmH2O，電切功率160 w，電凝功率80 w。先電切鏡直視下將膀胱血塊電切分離成小塊狀，再用El l ICK沖洗器反復(fù)沖吸出膀胱血塊，直視下將膀胱內(nèi)血塊清出干凈。檢查前列腺及膀胱內(nèi)有無活動性出血,電凝出血點(diǎn),觀察沖洗液清亮后退鏡，留置一22 F雙腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

金屬空心尿管組：2%利多卡因尿道粘膜麻醉后，置入22 F-24 F金屬空心尿管，20 mL注射器自空心尿管注入生理鹽水后進(jìn)行膀胱吸引，即有凝固血塊吸出,不斷變換空心尿管位置并反復(fù)注水加抽吸,直至膀胱區(qū)膨隆消失，沖洗液能順利注入及吸出，此時膀胱內(nèi)血塊已基本清除,更換三腔尿管,持續(xù)膀胱點(diǎn)滴沖洗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

電切鏡配合ELLICK沖洗器組45例均能順利清除血塊。其中2例前列腺電切術(shù)后患者血塊清除后沖洗液鮮紅，考慮前列腺創(chuàng)面活動出血，1例電切鏡直視下見前列腺創(chuàng)面5點(diǎn)位小動脈噴血，1例前列腺尖部出血，即用電切鏡對小動脈電凝止血，而后前列腺創(chuàng)面全面檢查，電凝活動出血面，直到?jīng)_洗液清亮后留置三腔尿管持續(xù)沖洗。本組1例晚期膀胱腫瘤患者止血后3 d再次出現(xiàn)膀胱出血填塞，放棄治療出院, 1例前列腺電切術(shù)后5～7 d出血填塞,電切鏡下清除血塊后出血控制，但5～7 d后反復(fù)出血，第4次再次出血于電切鏡下發(fā)現(xiàn)1點(diǎn)位活動噴血,電凝后未再次出血,考慮每次出血后創(chuàng)面被凝血塊壓迫后均能暫時止血,5～7 d后創(chuàng)面結(jié)痂脫落后再次出血所致。本組6例(13.3%)患者對術(shù)后出血表現(xiàn)不同程度不滿。

金屬空心尿管處理組42例患者中2例患者吸出大量血塊后膀胱區(qū)脹痛及充盈仍明顯，考慮出血較多、血塊清除不徹底,改行膀胱鏡檢查,術(shù)中見膀胱內(nèi)仍有大量血塊殘留,使用ELLICK沖洗器吸出大量血塊后膀胱充盈消失，更換尿管后持續(xù)沖洗通暢。本組3例血塊清除后沖洗液鮮紅，間歇堵管，考慮前列腺創(chuàng)面活動出血，膀胱鏡直視下見前列腺創(chuàng)面覆蓋陳舊血膜，推開血膜后1例見膀胱頸口小動脈出血，2例1點(diǎn)位小動脈噴血，改用電切鏡對小動脈電凝止血，而后前列腺創(chuàng)面全面檢查，直到?jīng)_洗液清亮后留置三腔尿管持續(xù)膀胱沖洗。2例經(jīng)皮腎術(shù)后出血患者血塊清除后反復(fù)再次出血，經(jīng)高選擇腎動脈栓塞后患者出血停止。其余患者均床旁清除血塊成功，避免了二次手術(shù)行血塊清除術(shù)。無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無膀胱造瘺病例。其中1例(2.3%)患者對術(shù)后出血處理不滿意。見表2、表3。

表2 兩種處理方式手術(shù)時間及沖洗時間比較（±s）Table 2 The comparison of operation time and postoperative irrigate time between two groups（±s）

表2 兩種處理方式手術(shù)時間及沖洗時間比較（±s）Table 2 The comparison of operation time and postoperative irrigate time between two groups（±s）

項(xiàng)目手術(shù)時間（min）術(shù)后沖洗時間（h）電切鏡處理組（n=45）53.2±6.5 21.4±3.0金屬空心尿管組（n=42）45.1±5.5 22.7±2.8 t值6.36 -1.91 P值＜0.05＞0.05

3 討論

膀胱填塞患者是在較短時間內(nèi)尿液引流不暢，血液凝固成塊堵塞尿管，因血塊較大，尿管孔徑較小，單純抽吸尿管無法有效清除血塊，患者膀胱區(qū)脹痛明顯，憋尿明顯。同時血塊堵塞尿管,致使膀胱攣縮,加重膀胱出血[2-3]，患者往往痛苦難耐。因此，對于明確診斷為膀胱血塊淤積患者應(yīng)積極采取果斷措施清除血塊，以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果[4]。對于膀胱填塞的處理，臨床上各家報(bào)道不一。翟興龍認(rèn)為：沒有內(nèi)鏡不能控制的出血[5]。但內(nèi)鏡下止血畢竟是一種侵入性操作，尤其對于術(shù)后患者，往往給患者及家屬一種手術(shù)缺陷感覺，患者及家屬會對手術(shù)本身質(zhì)量產(chǎn)生誤解。有學(xué)者[6-7]采用改進(jìn)的ELLIC沖洗器加膀胱鏡鞘清除血塊，但患者沖洗時膀胱壓力過高，疼痛癥狀較為明顯，部分患者難以承受，出血量較多患者膀胱本身壓力較高，較難完成血塊清除；另有報(bào)道[8]相類似方法:膀胱鏡結(jié)合吸引器治療膀胱內(nèi)血塊,該方法相對簡易,但吸引器吸力大小不易人工控制,吸引管插入膀胱深淺不易掌握，同時容易導(dǎo)致膀胱粘膜損傷，部分患者可進(jìn)一步加重出血。國內(nèi)余木生等報(bào)道[9]膀胱鏡+恥骨上膀胱造瘺吸引處理膀胱填塞，但畢竟為有創(chuàng)操作，患者接受力較低，加之不能有效處理活動性出血，臨床應(yīng)用有較多局限性，尤其對于結(jié)核及腫瘤出血患者不宜采用。而較為傳統(tǒng)的處理方法為膀胱切開清除血塊[10-11]，因創(chuàng)傷較大目前臨床上較少應(yīng)用。尋找一種較為簡單有效的處理膀胱填塞的方法，是泌尿外科醫(yī)師普遍關(guān)心的問題。尤其對于術(shù)后患者出血，處理不及時往往導(dǎo)致患者及家屬不滿甚或引起醫(yī)療糾紛。

目前臨床上普遍采用及公認(rèn)有效的膀胱填塞處理方法為內(nèi)鏡下膀胱血塊清除術(shù)。本院采用電切鏡配合ELLIC沖洗器或金屬空心尿管處理膀胱填塞，臨床效果均滿意，體會如下：（1）電切鏡下處理膀胱填塞具有直觀、可視、可同時處理活動性出血等優(yōu)點(diǎn)，部分患者可明確病變部位及了解病變性質(zhì)，但多需要麻醉配合，耗時較長。但對于出血量較大患者，活動性出血患者以及病因較為明確患者是一種可靠的膀胱血塊清除方法。金屬空心尿管處理膀胱填塞簡單、快速、可床旁操作，可有效減少二次手術(shù)量，除非有原發(fā)疾病及活動出血，金屬尿管基本能處理臨床上各種膀胱填塞患者。即便處理后膀胱仍有少許血塊殘留，但膀胱血塊已大部分清除，留置尿管引流通暢，患者痛苦既能很快緩解，隨后殘留血塊逐漸軟化，很容易自尿管吸出。（2）對于病因尚未明確的膀胱填塞患者，尤其腫瘤或結(jié)核患者，臨床處理較為棘手，此時可用金屬空心尿管盡快解除膀胱填塞，避免病因不清情況下被動處理局面，為進(jìn)一步查明病因贏得時間。（3）對于前列腺電切術(shù)后出血患者：由于TURP是對前列腺進(jìn)行熱切割，在切割的同時，部分小血管發(fā)生凝固。但術(shù)后凝固變性組織容易發(fā)生壞死，形成創(chuàng)面痂皮脫落暴露了痂下血管，加之老年人便秘，咳嗽等增加腹壓的因素，可發(fā)生血管破裂或血栓脫落而引起出血[12]。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)對于前列腺電切術(shù)后出血，多數(shù)存在術(shù)中止血不徹底；術(shù)中前列腺腺體殘留；術(shù)中前列腺包膜面辨認(rèn)不清,切割較深致靜脈竇開放止血困難等問題。本研究中2例患者前列腺電切術(shù)后出血，經(jīng)金屬空心尿管處理后再次出血填塞，考慮活動性出血，采用電切鏡直視下清除血塊并止血；1例前列腺電切術(shù)后出血,金屬空心尿管順利清除血塊,膀胱沖洗通暢清亮,但5～7天后二次出血,反復(fù)處理3次后第4次再次出血于電切鏡下發(fā)現(xiàn)1點(diǎn)位活動噴血,電凝后未再次出血。因此，對于前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)膀胱填塞癥狀患者，要迅速膀胱抽吸血塊，若抽吸不順暢，可盡快空心尿管清除血塊；同時注意患者生命體征和全身情況，若患者出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)盡快建立靜脈通路，輸液輸血；若通過沖洗抽吸等簡單辦法仍不能清除膀胱內(nèi)血凝塊，可換用膀胱鏡鞘置入膀胱，ELLICK吸引球輔助吸出血凝塊。經(jīng)過上述處理后仍有堵管或沖洗液鮮紅，說明尚有活動性出血，應(yīng)果斷二次電切鏡直視下查找出血點(diǎn)。二次止血過程要仔細(xì)，尤其前列腺尖部，以免引起尿道括約肌損傷，內(nèi)鏡下止血應(yīng)盡可能達(dá)到?jīng)_洗液清亮為止。術(shù)中細(xì)致的操作可最大限度預(yù)防術(shù)后出血[13]。（4）其它原因?qū)е碌陌螂滋钊?，?yīng)充分處理原發(fā)疾病，原發(fā)疾病控制后，膀胱內(nèi)血塊基本可通過空心尿管抽吸干凈。本組4例經(jīng)皮腎患者所致反復(fù)膀胱填塞，每次均能順利清除血塊，但膀胱填塞反復(fù)發(fā)生，考慮有活動性出血，經(jīng)選擇性腎動脈栓塞后出血得以控制。本組1例晚期膀胱腫瘤患者，清除血塊后再次出血后放棄治療。（5）對于術(shù)后膀胱填塞患者，無論何種原因，雖然術(shù)前有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)溝通，但發(fā)生術(shù)后出血患者及家屬仍然難以接受，若處理不妥，很難避免投訴或糾紛。本研究中采用金屬空心尿管行膀胱血塊清除術(shù)，患者接受程度明顯提高，投訴率明顯下降，金屬空心尿管組僅1例(2.3%)患者對處理不滿，為反復(fù)多次處理后再次出血填塞患者。而對于電切鏡下膀胱血塊清除患者，6例(13.3%)患者對術(shù)后出血表現(xiàn)不同程度不滿，明顯高于前者。（6）對于初次膀胱填塞患者，根據(jù)患者及家屬意愿可任選一種處理方式；對于手術(shù)后出血填塞患者，首選金屬空心尿管處理膀胱填塞，若治療后反復(fù)再次出血，考慮有活動性出血，應(yīng)盡快明確出血原因，處理原發(fā)疾病。

綜上所述，盡管膀胱填塞處理方法各家報(bào)道不一，但并沒有一種標(biāo)準(zhǔn)處理方式。我們于臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)金屬空心尿管因其中空，管腔較大，置入方便，可床旁處理血塊，患者疼痛可以承受，臨床應(yīng)用方便，值得臨床推廣應(yīng)用。但對活動性出血患者以電切鏡下處理較為徹底、有效。若反復(fù)出血填塞，需分析出血原因，找到原發(fā)疾病，在有效處理原發(fā)疾病后，再根據(jù)具體情況處理膀胱填塞。對于術(shù)后二次出血應(yīng)盡快解除患者疾苦，提高處理有效性，避免二次處理是減少醫(yī)療隱患的有效方法。

表3 兩種處理方式手術(shù)效果比較（n）Table3 The comparison of operation result between two groups（n）

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Comparison of resectoscope added Ellic evacuator or hollow metal catheter for treatment of bladder clot retention

Zhou Hong-qing,Shao Tao,Liu M ing-sheng,Zhang Xiao-de,Xu Chen-xiang,Deng Ti-bin,Wu Yao
(Department of invisave urology,The first people’s Hospital of Qu jing,Qujing,Yunnan,655000,China)

Objective To discuss the different efficacy of using urethral resectoscope added Ellic evacuator or hollow metal catheter in bladder clot retention.Methods 87 cases of bladder clot retention were devided into 2 groups.One group 45 cases were treated w ith urethral resectoscope added Ellic evacuator.In the operaton the clots can be broken using a resectoscope loop and then evacuated w ith Ellic evacuator,after that,each patient was placed a 22F cather and irrigated continuously;the other group 42 cases were treated w ith hollow metal catheter,each patient was placed a Foley catheter(22F)and irrigated continuously after the suction was easy and the filling of bladder vanished.Which means the block had been evacuated.The operation time、effective rate rebleeding number、and the patient numbers of compliment were Analyzed in 2 groups.Results 87 cases were all safe and effective through two different methods.The rehemorrhage case comparison is 4(8.89%)vs 7(16.7%).The effective rate of operation comparison is 100%vs 95.2%.The The operation time comparison is（53.2±6.5）m in vs（45.1±5.5）m in.The postoperative irrigate time comparison is（21.4±3.0）h vs（22.7±2.8）h.Complaint rate comparison is 13.3%vs 2.3%.There is no significant difference between two groups in rehemorrhage rate and postoperative irrigate time,but the group w ith hollow metal catheter has less operation time(P＜0.05)and less complaint.Conc lusion Bladder clot retention is regarded as a urological emergency.resectoscope added Ellic evacuator cr hollow metal catheter are tw o different effective methods in clearing the bladder clot.the first one has a visible advantages ang also can treat the active bleeding.But need the patient under anethesia. The later one can remove the patients compliment rapidly、avoiding the operation、reducing the related comp lain.It also can treat patient at bedside w ithought anethesia.

Bladder filling;Hollow metal catheter;Transurethral resection of prostate;Therapy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.001

周紅慶，E-mai l:1113293685@qq.com