兩種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法對(duì)血液透析患者影響的Meta分析

常天穎 王芳杰 單巖

(鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450005)

兩種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法對(duì)血液透析患者影響的Meta分析

常天穎 王芳杰 單巖

(鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450005)

目的 就繩梯式穿刺法及紐扣式穿刺法對(duì)維持性血液透析患者的影響進(jìn)行Meta分析。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane library、PubMed 、Web of Science、CBM、萬方、CNKI等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)穿刺方法對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。按照一定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取文獻(xiàn)，采用RevMan 5.3軟件對(duì)選取的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 最終納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，Meta分析結(jié)果顯示：繩梯式穿刺法引起的疼痛[OR=2.69，95%CI(1.24，5.83)，P<0.05]、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺假性血管瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[OR=0.09，95%CI(0.39，7.66),P<0.05]與紐扣式穿刺法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因穿刺部位血腫和感染指標(biāo)分析存在異質(zhì)性，且合并效應(yīng)量檢驗(yàn)結(jié)果顯示合并效應(yīng)量無效(P>0.05)，僅采用定性描述分析。結(jié)論 繩梯式穿刺法和紐扣式穿刺法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺患者影響相當(dāng)。由于評(píng)價(jià)指標(biāo)間存在異質(zhì)性，且不同指標(biāo)上納入合格的研究數(shù)目也不足，因此，需要更多大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)此兩種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法對(duì)血液透析患者的影響。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺； 繩梯式穿刺法； 紐扣式穿刺法； Meta分析

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、血液透析質(zhì)量的逐漸提升，患者的生存時(shí)間越來越長(zhǎng)，而良好的血管通路是血液透析的保證。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者首選的血管通路, 是患者賴以生存的“生命線”、“新器官”[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，是指通過手術(shù)在皮下將距離相近的某一動(dòng)脈和淺表靜脈血管聯(lián)通，人工形成體內(nèi)動(dòng)靜脈間直通管道。目前常用的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺術(shù)有區(qū)域式穿刺法、繩梯式穿刺法和紐扣式穿刺法。不同的研究者對(duì)不同的穿刺方法對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者造成的并發(fā)癥有不同的結(jié)論[2-5]。本研究通過循證醫(yī)學(xué)的方法，旨在評(píng)價(jià)繩梯式穿刺法和紐扣式穿刺法兩種自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法對(duì)維持性血液透析患者的影響，以期為臨床進(jìn)一步探討血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trail，RCT)，文種限中、英文，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。研究對(duì)象為通過自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析的慢性腎臟病患者。實(shí)驗(yàn)組采用紐扣式穿刺法(首先由同一位有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士、同樣穿刺點(diǎn)、同樣角度、同樣深度、銳針穿刺，至隧道形成后，可用鈍針進(jìn)行穿刺，護(hù)士只需沿皮下隧道輕輕捻進(jìn)血管[6])。對(duì)照組：繩梯式穿刺法(要求護(hù)士根據(jù)患者內(nèi)瘺情況，呈繩梯式確定3～5個(gè)等距離排列穿刺點(diǎn)，每次穿刺時(shí)依次更換，當(dāng)所有穿刺點(diǎn)按順序輪回使用1次后，又從第一個(gè)穿刺點(diǎn)開始，如此周而復(fù)始[7])。結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)，穿刺部位疼痛、感染；次要指標(biāo)，穿刺部位血腫、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺假性血管瘤。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane library、PubMed 、Web of Science、CBM、萬方、CNKI等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)穿刺方法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)間：建庫(kù)日期至2016年2月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。

1.2.2 檢索詞與檢索策略檢索詞 中文以“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺”、“穿刺方法”、“繩梯法”、“扣眼法”、“紐扣法”為檢索詞。英文以“Buttonhole cannulation”、“rope-ladder cannulation”、“Arteriovenous Fistula”為檢索詞。檢索策略：中文：“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺”AND“穿刺方法”、“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺”AND“繩梯法”AND“扣眼法”、“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺”AND“繩梯法”AND“紐扣法”。英文：“Buttonhole cannulation”AND“rope-laddercannulation”AND"Arteriovenous Fistula"、“cannulation technique”AND“Arteriovenous Fistula”。

Pubmed檢索策略：分別以“Buttonhole cannulation” AND “Arteriovenous fistula”、“rope-laddercannulation”AND“Arteriovenous fistula”、“Buttonholecannulation”AND“rope-laddercannulation”AND“Arteriovenous fistula”、“cannulation technique” AND “Arteriovenous fistula”進(jìn)行檢索。采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方法檢索。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究人員依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料后交叉核對(duì)，如有異議由第3名研究人員進(jìn)行商討解決。2名研究人員提取數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括文獻(xiàn)的基本信息、樣本量、抽樣和分組方法、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、相關(guān)指標(biāo)、作者結(jié)論等。依據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0[8]推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，評(píng)價(jià)內(nèi)容有：隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；是否采用分配隱藏；是否采用評(píng)價(jià)者盲法；結(jié)局指標(biāo)是否完整；基線資料可比性；是否采用意向治療分析(Intentiontotreat，ITT)。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏移的可能性最小，為A級(jí)；部分滿足，發(fā)生偏倚的可能性中度，為B級(jí)；完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性高，為C級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量合成文獻(xiàn)采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，定性文獻(xiàn)采用描述性分析。二分類變量用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析。若各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性(I2≤25)或異質(zhì)性較小時(shí)(I2≤50%，P≥0.1)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在高度異質(zhì)性(I2>50%，P<0.1),且當(dāng)兩個(gè)研究組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，但當(dāng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型后，合并效應(yīng)量顯示無效時(shí)，僅采用描述性分析[9]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)一般資料 見表1和圖1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)一般資料

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由于本研究是將兩種不同穿刺方法作為干預(yù)措施，故評(píng)價(jià)結(jié)果只包括評(píng)價(jià)者盲法。本次研究共納入7篇文獻(xiàn)，7項(xiàng)RCT，3項(xiàng)研究方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)較高為A，4項(xiàng)等級(jí)中等為B，見表2。

表2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 疼痛 納入2項(xiàng)研究[11,12](210名患者)，結(jié)果顯示：兩種穿刺方法造成疼痛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.69，95%CI(1.24，5.83)，P<0.05]。見圖2。

圖2 兩種穿刺方法疼痛發(fā)生率的比較

2.3.2 穿刺部位血腫 納入3項(xiàng)研究[11-13](258名患者)，因I2>50%，存在高度異質(zhì)性，且合并效應(yīng)量檢驗(yàn)結(jié)果顯示無效(P>0.05)，僅采用定性描述分析。一項(xiàng)研究[13]報(bào)道紐扣法較繩梯法更易引發(fā)血腫；兩項(xiàng)研究[11-12]報(bào)道，繩梯法較扣眼法更易引發(fā)血腫。

2.3.3 穿刺部位感染 納入6項(xiàng)研究[11-12,14-15,16-17](595例患者)，當(dāng)采用固定效應(yīng)模型時(shí)，I2=74%，異質(zhì)性太高，改用隨機(jī)效應(yīng)模型后，I2=50%，但合并效應(yīng)量檢驗(yàn)結(jié)果顯示無效(P>0.05)，因此僅采用定性描述分析。三項(xiàng)研究[11,15-16]報(bào)道紐扣法較穿刺法更易引發(fā)感染；兩項(xiàng)研究[12,17]報(bào)道穿刺法較紐扣法更易引發(fā)感染；一項(xiàng)研究[11]報(bào)道兩種方法對(duì)引發(fā)穿刺部位感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.4 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺假性血管瘤 納入4項(xiàng)研究[11,13-14,17](237例患者)，因異質(zhì)性分析不存在異質(zhì)性(P=0.72，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩種穿刺方法造成假性血管瘤差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[OR=0.09，95%CI(0.09，0.22),P<0.05]。見圖3。

圖3 兩種穿刺方法動(dòng)靜脈內(nèi)瘺假性血管瘤發(fā)生率的比較

3 討論

本研究納入7篇文獻(xiàn)，均提及了隨機(jī)分配；4篇實(shí)施了分配隱藏方案；7篇均報(bào)道了病例退出和失訪情況；7篇文獻(xiàn)比較了研究對(duì)象的年齡、性別、血清膽紅素水平等基線資料，結(jié)果均顯示基線資料可比。

研究結(jié)果顯示：扣眼式穿刺方法造成疼痛較繩梯法少，分析其原因，可能是由于隧道形成后，不再有銳針穿刺刺激，而繩梯法需持續(xù)穿刺。此結(jié)果與我國(guó)研究者結(jié)論相同[13-14]，但因?yàn)榇藘身?xiàng)研究以疼痛次數(shù)/穿刺次數(shù)為單位收集數(shù)據(jù)，而納入標(biāo)準(zhǔn)以疼痛例數(shù)/總例數(shù)為單位收集數(shù)據(jù)，未將其納入此指標(biāo)分析。血液透析患者每周進(jìn)行2～3次透析治療，每次2針用16～18G針頭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺所致的疼痛使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁，治療依從性和生活質(zhì)量下降[17],因此，為了改善患者感受，減輕疼痛對(duì)患者造成的不良影響，提升患者生活質(zhì)量，對(duì)患者實(shí)施有效的干預(yù)措施是血液透析專科護(hù)理目前亟待解決的問題?？垩凼酱┐谭ㄊ菑拇┐桃蛩胤矫娼鉀Q患者穿刺疼痛感受的有效方式，也有研究從患者因素進(jìn)行干預(yù)，包括心理行為干預(yù)、芳香療法、藥物治療等[18-20]，均取得了較好的效果。

假性血管瘤是由于透析時(shí)，高流量血液通過穿刺損傷部位而導(dǎo)致的逐漸膨出，形成明顯的血管擴(kuò)張甚至瘤樣改變。使用繩梯法穿刺時(shí)，反復(fù)更換穿刺部位，與扣眼法相比，對(duì)血管刺激較大。且繩梯法對(duì)可穿刺血管長(zhǎng)度要求較高，而我國(guó)研究對(duì)穿刺血管長(zhǎng)度未進(jìn)行明確界定，有些患者限于自身血管條件，容易形成區(qū)域穿刺，增加了假性血管瘤的發(fā)生率[12]。而使用扣眼式針法穿刺，保持了局部血管彈力纖維的連續(xù)性，使局部血管在強(qiáng)大血流的沖擊下仍能保持良好的支撐作用，從而較少引起血管瘤樣擴(kuò)張。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生感染是引起尿毒癥血液透析患者死亡的重要原因，可表現(xiàn)為皮膚炎癥、穿刺部位表面紅腫脹痛，伴有分泌物溢出，可繼發(fā)靜脈炎等，已經(jīng)引起了醫(yī)護(hù)人員和患者的高度重視。兩種方法均會(huì)引起感染，繩梯法導(dǎo)致感染，是繩梯狀排列的穿刺口長(zhǎng)期暴露所致，而扣眼法的隧道形成前，穿刺口僅一層血痂覆蓋，易脫落，導(dǎo)致血管與空氣連接而引發(fā)感染。因此，在治療期間，應(yīng)教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生、保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，護(hù)士在穿刺時(shí)也應(yīng)注意無菌操作。穿刺部位血腫是內(nèi)瘺失功的又一主要原因，其產(chǎn)生的原因是多方面的，患者年齡、過早穿刺、穿刺技術(shù)、壓迫止血方法及藥物作用等都會(huì)產(chǎn)生影響，患者與醫(yī)護(hù)人員應(yīng)互相配合，共同預(yù)防血腫的發(fā)生。

綜上所述，本研究通過對(duì)繩梯式穿刺法和紐扣式穿刺法的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，總結(jié)出兩種穿刺方法對(duì)患者穿刺部位血腫及感染方面效果相當(dāng)。由于本研究的干預(yù)措施為穿刺方法，因此無法采用雙盲法，但納入的結(jié)局指標(biāo)較為客觀，所以結(jié)果具有一定可信度。由于各研究實(shí)驗(yàn)組干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)短不同，測(cè)定結(jié)局指標(biāo)的時(shí)間點(diǎn)及方法不一致，導(dǎo)致本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)間存在異質(zhì)性，且符合各評(píng)價(jià)指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)的研究也不足，可能會(huì)有測(cè)量偏倚和實(shí)施偏倚。兩種穿刺方法對(duì)穿刺技術(shù)要求較高，護(hù)士技能也可能會(huì)對(duì)此結(jié)局造成影響。因此，未來仍需要更多大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)繩梯式穿刺法和紐扣式穿刺法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺患者的影響。

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Meta-analysis for the effects of two methods of cannulation technique for patients with maintenance hemodialysis

Chang Tianying, Wang Fangjie, Shan Yan
(NursingSchoolofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450005)

Objective To study the effect of buttonhole cannulation and rope-ladder cannulation on patients with maintenance hemodialysis through Meta-analysis.Method Randomized controlled trail about the theme have been searched in several databeses including Cochrane library, PubMed, Web of Science, CBM, CHINAINFO, CNKI, et al. The studies that met inclusion criteria were analyzed by using RevMan 5.3.Results 7 studies were chosen. The results of meta-analysis were as follows: significant differences were observed in pain and hemangioma between two groups: pian [OR=2.69，95%CI(1.24，5.83),P<0.05], hemangioma [OR=0.09，95%CI(0.39，7.66),P<0.05]. Because of the heterogeneity of indicators in hematomas and infection, besides the result of test of combined effect sizes is unavailability(P>0.05). The two indicators were analyzed by using qualitative description.Conclusion The effects of two groups are similar. Because of the heterogeneity of indicators and inadequate included studies, more large sample size and high-quality studies are needed.

Arteriovenous fistula; Buttonhole cannulation; Rope-laddercannulation; Meta-analysis

常天穎(1992-)，女，河南新鄉(xiāng)，碩士在讀，護(hù)士，研究方向：臨床護(hù)理

單巖，E-mail：sy110@sina.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.007

2016-11-28)