輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石鈥激光碎石手術(shù)中的應(yīng)用和維護(hù)

田蕾蕾 賴力 莫宏

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，四川 成都 610041)

輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石鈥激光碎石手術(shù)中的應(yīng)用和維護(hù)

田蕾蕾 賴力 莫宏

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，四川 成都 610041)

目的 探討輸尿管軟鏡在腎及輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石手術(shù)中的正確應(yīng)用和術(shù)中、術(shù)后的維護(hù)方法。方法 總結(jié)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石手術(shù)過程中軟鏡的正確應(yīng)用、操作要點(diǎn)與鈥激光碎石功率的合理設(shè)置，以及手術(shù)室對輸尿管軟鏡實(shí)施測漏檢查、正確清洗、妥善包裝、低溫滅菌等日常維護(hù)。結(jié)果 2012年3月-2016年7月應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光順利完成腎及輸尿管上段結(jié)石碎石手術(shù)1 666例，軟鏡損壞20根(共35處受損)，即每根軟鏡有1～3處受損，其中12處為鏡體外套漏水，9處為操作通道漏水，5處為彎曲橡皮漏水，4處為圖像故障，3處為彎曲角度不足，2處為角度鋼絲斷裂。平均經(jīng)歷83.3次手術(shù)維修一次，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的平均手術(shù)碎石時(shí)間為(19.50±16.52)min，手術(shù)碎石時(shí)間與結(jié)石大小具有相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)0.474，P<0.0001)。結(jié)論 專人操作應(yīng)用，操作者術(shù)中正確的操作方法、熟練的操作技巧及手術(shù)室專人正確的清洗、消毒、包裝、滅菌尤為重要，謹(jǐn)慎使用軟鏡處理長徑大于3 cm的結(jié)石，在碎石過程中使用合理的單次碎石能量和頻率組合能減少輸尿管軟鏡的損耗，延長使用壽命，減少維修費(fèi)用，節(jié)約成本。

輸尿管軟鏡； 鈥激光； 腎結(jié)石； 護(hù)理

Flexible ureteroscope; Holmium laser; Renal calculi; Nursing

上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療方法主要包括體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石和輸尿管硬鏡碎石，近年來，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷提高與普及，以及微創(chuàng)器械的改進(jìn)，使得更多的患者選擇輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石。輸尿管軟鏡的管徑較硬性輸尿管鏡細(xì)，能夠通過人體自然腔道到達(dá)腎盂，其創(chuàng)傷小，同時(shí)幾乎能進(jìn)入各個(gè)腎盞，為結(jié)石的取凈創(chuàng)造了條件。然而，輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴，在手術(shù)中易被鈥激光損壞，維修成本高，使用壽命與使用次數(shù)和操作者使用技巧有關(guān)[1]，也與使用后正確的清洗、消毒、包裝、滅菌等維護(hù)保養(yǎng)有著密切的關(guān)系。我院手術(shù)室2012年3月-2016年7月開展輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石等手術(shù)共1 666例，對輸尿管軟鏡的正確使用和維護(hù)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入1 666例患者，其中男性1 116例，女性550例，年齡10～84歲，平均年齡(46.10±12.13)歲。腎結(jié)石患者915例(54.92%)，腎結(jié)石伴輸尿管上段結(jié)石患者273例(16.39%)，輸尿管上段結(jié)石患者239例(14.35%)，雙腎多發(fā)結(jié)石患者229例(13.74%)，腎盂輸尿管連接部結(jié)石患者5例(0.30%)，腎結(jié)石伴憩室患者4例(0.24%)，移植腎輸尿管結(jié)石患者1例(0.06%)。納入患者結(jié)石長徑0.28～5.24 cm、短徑0.21～3.1 cm，結(jié)石平均長徑為(1.64±0.75)cm、短徑為(1.07±0.51)cm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作中軟鏡的正確應(yīng)用與操作要點(diǎn)

1.2.1.1 避免碰撞軟鏡 拿取及退還軟鏡時(shí)，須小心謹(jǐn)慎，放置穩(wěn)妥，避免碰撞、受壓及墜落于地。

1.2.1.2 專人操作使用 因術(shù)者的使用經(jīng)驗(yàn)以及操作的持續(xù)時(shí)間是導(dǎo)致輸尿管軟鏡損傷的主要因素[2]，為確保軟鏡的正常使用，避免因操作不熟練造成軟鏡的損傷，我們規(guī)定輸尿管軟鏡只能由具有操作經(jīng)驗(yàn)的結(jié)石組手術(shù)醫(yī)生專人使用，其他醫(yī)療組不能使用，如有需要，須由結(jié)石組醫(yī)生操作。

1.2.1.3 術(shù)中使用輸尿管擴(kuò)張鞘便于軟鏡置入 對確定用輸尿管軟鏡碎石手術(shù)的患者，術(shù)前2周常規(guī)在膀胱鏡室留置輸尿管支架管，對輸尿管進(jìn)行被動(dòng)擴(kuò)張，有利于術(shù)中順利放置軟鏡擴(kuò)張鞘，便于軟鏡置入。輸尿管軟鏡碎石手術(shù)中，輸尿管擴(kuò)張鞘的使用可明顯改善碎石視野，保證沖洗速度，降低腎盂內(nèi)壓，減少鏡體軸線旋轉(zhuǎn)動(dòng)阻力，減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管而可能造成的黏膜損傷，縮短手術(shù)時(shí)間并提高碎石成功率[3-4]，減少輸尿管軟鏡的損耗。

1.2.1.4 正確置入鈥激光光纖、導(dǎo)石籃等附件 有研究[5]認(rèn)為，軟鏡的主要損害原因是由于一些工具，如光纖、取石鉗等通過工作通道造成軟鏡的損傷。因此置入光纖時(shí)必須使輸尿管軟鏡保持伸直狀態(tài)，光纖頂端應(yīng)保持外伸超出輸尿管軟鏡2～3 mm[6]。

1.2.1.5 合理設(shè)置鈥激光碎石功率 鈥激光是輸尿管軟鏡下使用最廣泛的碎石工具，常用200 μm光纖。一般將脈沖能量設(shè)置為0.6～1.5 J、頻率為10～30 Hz(功率一般小于20 W)，手術(shù)過程中，光纖指示光應(yīng)打開，未看見光纖頭端時(shí)，操作者的腳不要放在腳踏上，避免誤激發(fā)鈥激光，損傷軟鏡。能量由低往高，逐步調(diào)節(jié)，以選擇合適的能量，既能滿足碎石需要，同時(shí)較低的能量可以減少輸尿管軟鏡的損傷及鈥激光光纖的損耗[7]。

1.2.2 軟鏡的清洗、消毒、包裝、滅菌等日常維護(hù)

1.2.2.1 使用專用的測漏器對軟鏡測漏 軟鏡每次清洗前需使用專用的測漏器測漏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)微的損傷，減少維修成本。除了鏡體外套、操作通道容易漏水之外，彎曲橡皮也是容易漏水的部件之一。如果檢測有漏氣，應(yīng)停止使用，通知工程師檢查和維修。

1.2.2.2 正確清洗軟鏡 首先于流動(dòng)水下沖洗，去除軟鏡表面污物，包括操作管道內(nèi)的血漬等，再采用多酶洗滌液浸泡，軟布沾取多酶洗滌液，從操作部開始輕輕擦拭至先端部。流動(dòng)水、高壓水槍沖洗表面及管腔內(nèi)外的含酶溶液，軟水、純水或蒸餾水對軟鏡進(jìn)行終末清洗，75%酒精消毒擦拭表面和沖洗管腔，最后干燥軟鏡。清洗時(shí)動(dòng)作輕柔，操作通道清洗時(shí)盡量不使用軟鏡毛刷，注意軟鏡先端處和彎曲部橡皮的清洗及保護(hù)，水槍、氣槍壓力不要超過0.2 MPa。

1.2.2.3 妥善裝載軟鏡 使用專用或定制的儲(chǔ)鏡盒裝載軟鏡，打包時(shí)應(yīng)妥善固定軟鏡操作部和鏡體部，鏡體部處于自然放松狀態(tài)，避免受壓或彎折，用軟管套入保護(hù)，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中的碰撞、震動(dòng)，損傷軟鏡。

1.2.2.4 佩戴專用通氣帽進(jìn)行滅菌 根據(jù)廠家的使用說明選擇合適的滅菌方法，一般采用低溫滅菌，首選環(huán)氧乙烷滅菌法，連臺(tái)手術(shù)可用過氧化氫等離子滅菌。軟鏡進(jìn)行過氧化氫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌時(shí)，務(wù)必佩帶通氣帽，因?yàn)檎麄€(gè)過程需要抽真空，如果未佩帶通氣帽，軟鏡內(nèi)部和滅菌箱內(nèi)的氣壓不同，內(nèi)外壓力差就會(huì)導(dǎo)致彎曲橡皮破裂。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)臺(tái)次、軟鏡損壞次數(shù)、軟鏡平均經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)、手術(shù)碎石時(shí)間、單次碎石能量及碎石頻率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0進(jìn)行分析，相關(guān)分析使用Bivariate法進(jìn)行，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管軟鏡的使用情況分析 從2012年3月-2016年7月開展輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎、輸尿管上段結(jié)石等手術(shù)共1 666例，手術(shù)使用Olympus URF-P5纖維、URF-V電子輸尿管軟鏡(工作通道為F3.6)和200 μm Lumenis光纖，手術(shù)順利，碎石效果滿意，軟鏡使用情況良好。在完成1666例手術(shù)期間，軟鏡損壞20支(共35處受損)，即每根軟鏡有1～3處受損，平均經(jīng)歷83.3次手術(shù)維修一次。見表1。

表1 輸尿管軟鏡故障發(fā)生情況

2.2 手術(shù)碎石時(shí)間與結(jié)石大小的相關(guān)性分析 本研究輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的平均手術(shù)碎石時(shí)間為(19.50±16.52)min，經(jīng)相關(guān)性分析我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)碎石時(shí)間與結(jié)石大小具有明顯相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)0.474，P<0.000 1)。

3 討論

本研究評估了URF-P5纖維輸尿管軟鏡和URF-V電子輸尿管軟鏡的耐久性，結(jié)果顯示，我院輸尿管軟鏡平均經(jīng)歷83.3次手術(shù)操作需要維修一次，其中1支電子輸尿管軟鏡完成了100多例手術(shù)而無損壞，損壞率比相關(guān)報(bào)道低。這可能與我院軟鏡使用過程中專人操作應(yīng)用，操作者術(shù)中正確的操作方法、熟練的操作技巧及手術(shù)室專人正確的清洗、消毒、包裝、滅菌等有關(guān)。

研究顯示，工作通道穿孔是輸尿管軟鏡損壞的最常見原因，其次為最大彎曲度減少、鏡片損傷和外套受損等。本研究中軟鏡損壞部位主要為鏡體外套及操作通道，損壞原因?yàn)樾g(shù)中受尖銳物件刺傷或鈥激光燒損軟鏡。碎石時(shí)小而尖銳的結(jié)石顆?？赡軗p傷軟鏡外套，合適的灌注壓力沖洗、使用14F/16F輸尿管軟鏡鞘、軟鏡在軟鏡鞘內(nèi)盡量避免過多移動(dòng)和進(jìn)出以及軟鏡同軟鏡鞘一起移動(dòng)，可能能夠減少結(jié)石顆粒對外套的損傷。避免操作通道損壞的有效方法是避免在軟鏡插入部彎曲狀態(tài)時(shí)伸縮操作器械，并保證碎石時(shí)鈥激光光纖伸出軟鏡頭端2～3 mm[6]，在碎石過程中使用合理的單次碎石能量和頻率組合，以避免激光能量對操作通道的損壞；鈥激光光纖使用前加強(qiáng)檢測，使用過的光纖頭端應(yīng)剪斷5～10 cm(遵照生產(chǎn)廠家要求)，或?qū)④涚R完全彎曲部的光纖剪除，去掉形變大的部位，避免光纖使用中斷裂在軟鏡彎曲部。另外我院的經(jīng)驗(yàn)顯示，術(shù)中使用輸尿管軟鏡鞘和保證激光激發(fā)時(shí)鈥激光光纖與軟鏡頭端的距離，能夠有效避免軟鏡鏡片損壞。

注重輸尿管軟鏡術(shù)后的維護(hù)和保養(yǎng)能夠有效延長軟鏡的使用壽命。軟鏡鏡體外套或彎曲橡皮小的漏水破口如術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，低成本的維護(hù)即可修復(fù)，從而避免了軟鏡大修或報(bào)廢的可能。我院安排專人負(fù)責(zé)術(shù)后軟鏡的清洗、消毒、打包、滅菌等操作。輸尿管軟鏡操作后均要進(jìn)行測漏檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的破口，避免水進(jìn)入軟鏡內(nèi)部，損壞光學(xué)系統(tǒng)或角度鋼絲，造成圖像故障、彎曲角度不足、角度鋼絲斷裂。并在內(nèi)鏡CDS操作時(shí)，注意軟鏡通氣帽的開啟與關(guān)閉，避免因?yàn)闇缇鷷r(shí)軟鏡內(nèi)外氣壓變化造成的損壞。

本研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的碎石時(shí)間與結(jié)石大小呈正相關(guān)，隨著結(jié)石負(fù)荷的增加碎石時(shí)間增加。而碎石時(shí)間的增加直接延長了單位碎石次數(shù)的軟鏡使用時(shí)間，一定程度上將影響軟鏡的使用壽命及增加單次操作損壞軟鏡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在實(shí)際臨床實(shí)踐中針對大的結(jié)石，應(yīng)在綜合評估結(jié)石部位，病人情況，結(jié)石硬度等因素下，謹(jǐn)慎使用輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)。

(本文承蒙四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科王坤杰教授的悉心指導(dǎo)，特致謝)

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田蕾蕾(1982-)，女，四川涼山，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.022

2016-10-30)