基于風險評估的分級護理干預(yù)對PICC患者上肢靜脈血栓發(fā)生率的影響

陳璐 謝新芳 錢彩華 楊金麗 宋建文

(浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

基于風險評估的分級護理干預(yù)對PICC患者上肢靜脈血栓發(fā)生率的影響

陳璐 謝新芳 錢彩華 楊金麗 宋建文

(浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

目的 探討基于PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓風險評估的分級護理干預(yù)措施對預(yù)防血栓形成的影響。方法 將符合納入條件的560例PICC患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，兩組均使用PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓風險評估表分為高危、中危和低?；颊?。對照組采用常規(guī)護理措施，觀察組采用分級護理干預(yù)，比較兩組患者兩周內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率。結(jié)果 分級護理干預(yù)兩周后，觀察組靜脈血栓發(fā)生率1.43%明顯低于對照組5.71%(P=0.006)。結(jié)論 根據(jù)評估表篩查出高危、中危和低?；颊?，采取分級護理干預(yù)能夠降低PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓發(fā)生率。

導管插入術(shù)； 中心靜脈； 上肢靜脈血栓； 風險評估； 護理

經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)由于操作簡單安全、患者痛苦少、對血管刺激小等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床靜脈治療，但作為一項侵入性的護理操作，可能引起諸多并發(fā)癥，其中PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓(Venous thrombus embolism，VTE)是最嚴重也最難處理的并發(fā)癥[1]。因此，對PICC患者進行評估、篩查、干預(yù)，防止VTE的發(fā)生顯得尤為重要。我院自2015年1月起使用自行設(shè)計的“PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓風險評估表”(以下簡稱評估表)[2]，篩選出高危、中危和低危的PICC患者，并對不同風險等級的患者實施相應(yīng)的分級護理干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2016年6月在我院行PICC的560例患者作為研究對象(根據(jù)肖順貞[3]的樣本量粗略估計方法：樣本量可取變量數(shù)的5～10倍。評估表包含7個一級指標，34個二級指標，每個二級指標取10個樣本，同時考慮20%的脫落，樣本量取408例即可滿足研究需求)。納入標準：(1)PICC適應(yīng)癥患者。(2)年齡≥18歲。(3)在本院超聲引導下行改良塞丁格技術(shù)的PICC患者。(4)長期在本院維護。(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)神志不清，無法合作者。(2)不愿參與本研究患者。(3)出院后無法每周定期來本院進行維護者。(4)有出血傾向患者。本研究通過醫(yī)院PICC小組的同意和倫理委員會的審核。采用隨機對照試驗，將560例PICC患者按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組。對照組280例患者，其中，男136例，女144例；年齡23～87歲，平均(55.23±16.76)歲：白血病25例，淋巴瘤18例，肺癌36例，肝癌41例，腸癌28例，卵巢癌28例，乳腺癌39例，食管癌11例，胃癌34例，胰腺癌20例；觀察組280例，其中，男124例；女156例，年齡23～83歲，平均(56.89±13.34)歲；白血病22例，淋巴瘤21例，肺癌34例，肝癌38例，腸癌25例，卵巢癌31例，乳腺癌41例，食管癌15例，胃癌37例，胰腺癌16例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量控制 兩組患者均使用美國巴德三向瓣膜PICC導管，型號4Fr；由我院取得PICC操作資格證且經(jīng)護理部授權(quán)的?？谱o士統(tǒng)一置管和維護；兩組PICC患者在置管后兩周內(nèi)，每周進行血常規(guī)、凝血功能及彩色多普勒超聲檢查；置管后住院不足兩周的PICC患者，指導家屬協(xié)助其完成相應(yīng)的護理措施。

1.2.2 篩查評估

1.2.2.1 評估工具 通過文獻回顧法、德爾菲專家咨詢法、層次分析法研制的評估表[2]，包含了疾病類型、既往史、血液指標、靜脈條件、置管因素、活動情況及治療情況等7個一級指標和34個二級指標，其中2個1分指標，9個2分指標，16個3分指標，7個4分指標，經(jīng)驗證信效度良好(Cronbath’s α值為0.711，二級指標內(nèi)容效度為0.833～1，總表內(nèi)容效度為0.931)，繪制ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)最大法[4]，確定高?！?9分、中危13～18分、低危≤12分。

1.2.2.2 評估時機 置管成功后未實施護理干預(yù)前評估；護理干預(yù)第一周、第二周(中途出院患者在醫(yī)院門診維護時評估)各評估1次；患者病情變化時隨時評估。根據(jù)患者的評分結(jié)果，及時調(diào)整其VTE風險等級，以便實施相應(yīng)的護理干預(yù)措施。

1.2.3 護理干預(yù)

1.2.3.1 對照組 所有患者均予常規(guī)護理措施：(1)置管當天適當活動置管側(cè)肢體，握拳為主，置管次日起行握拳、翹掌、虎掌、轉(zhuǎn)腕及擺腕等動作。(2)置管24 h后首次維護，以后每周維護1次。(3)置管側(cè)肢體嚴禁測量血壓，避免長期受壓、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)和提重(超過5 kg)。(4)輸液前先回抽血再輸液，輸液后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管和正壓封管。(5)多食用富含纖維素的食物，攝入充足水份。(6)禁止盆浴和游泳，用保鮮膜包裹后淋浴。(7)評估導管外露刻度，住院期間每班評估，出院后每周至門診維護時評估。(8)如患者有疑似VTE的主訴，應(yīng)立刻報告醫(yī)生，及時處理。

1.2.3.2 觀察組 根據(jù)高危、中危和低危予分級護理干預(yù)：(1)低?；颊卟扇〕Ｒ?guī)護理措施。(2)中?；颊卟捎贸Ｒ?guī)護理措施和濕熱敷，從置管當日開始，將毛巾浸泡在40～45 ℃的水中2 min，擰干至不滴水，包裹貼膜上方1 cm處至肩部濕熱敷10 min，重復(fù)以上動作，再敷10 min，注意避免將透明貼膜浸濕，每天3次，連續(xù)兩周。(3)高?；颊卟捎贸Ｒ?guī)護理措施、濕熱敷(同中危患者)和喜療妥軟膏外涂[5]，濕熱敷后立即在置管側(cè)手臂穿刺點上方予喜療妥軟膏沿靜脈走向均勻涂抹并輕輕揉搓，避開透明貼膜，每次使用膏體敷3～4 cm，涂抹直徑5～8 cm，每天3次。

1.3觀察指標 比較兩組PICC患者VTE風險程度和評分結(jié)果以及VTE發(fā)生率。護理干預(yù)期間，患者每周檢驗血液指標，以動態(tài)監(jiān)測血液功能；每周進行彩色多普勒超聲檢查，以及時發(fā)現(xiàn)隱匿性血栓。住院患者每天測量置管側(cè)肘上10 cm臂圍并記錄，出院者每周導管維護時測量，一旦臂圍增大2 cm或出現(xiàn)酸脹、疼痛、皮膚溫度升高、肢體功能障礙或肩周不適等疑似靜脈血栓的癥狀，立即行彩色多普勒超聲檢查以確診VTE的發(fā)生，記錄相關(guān)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析?；颊叩幕厩闆r，平均數(shù)比較用t檢驗，構(gòu)成比的比較用χ2檢驗；VTE風險等級比較用秩和檢驗；評估表評分結(jié)果用t檢驗；VTE發(fā)生率的比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VTE風險評估比較 見表1和表2。

表1 兩組患者VTE風險程度的比較 例(%)

表2 兩組患者評估表評分結(jié)果比較分

2.2 VTE發(fā)生率的比較 見表3。

表3 護理干預(yù)兩周患者VTE發(fā)生率比較例(%)

3 討論

3.1 PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓風險評估的重要性 患者行PICC后，置管靜脈血液流速變緩，加之導管的異物特性，會對血管壁產(chǎn)生機械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮而誘發(fā)血栓[6]，VTE的形成是一個不斷變化的過程，針對這一特點，使用評估表的過程中，突出了動態(tài)評估和全程觀察。PICC患者成功置管、未實施護理干預(yù)前評分，根據(jù)評分的結(jié)果實施相應(yīng)的護理干預(yù)，一周后進行第二次評估(出院患者至醫(yī)院PICC門診維護時評估)，患者病情變化時隨機評估，根據(jù)評估的風險等級，及時調(diào)整第二周的分級護理干預(yù)措施。本研究對患者VTE風險程度和評分結(jié)果進行兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。使用評估表對PICC患者VTE發(fā)生風險進行量化評分，可對高危、中危和低?；颊呒皶r實施有針對性的預(yù)見性護理干預(yù)措施，以降低PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的發(fā)生風險，為患者提供更優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

3.2 PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓在兩周內(nèi)篩查的必要性 國外研究[7]顯示，PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓發(fā)生的時間為3～22 d，平均8.7 d。國內(nèi)研究[8]發(fā)現(xiàn)，55.56%的血栓發(fā)生于置管后兩周內(nèi)。根據(jù)上述文獻回顧，結(jié)合本院PICC患者的平均住院時間，本研究的護理干預(yù)時間為兩周。有研究[9]通過篩查獲得的PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的發(fā)生率為24.2%，明顯高于觀察臨床癥狀獲得的發(fā)生率4.3%。本研究中，兩組VTE發(fā)生率(包括隱匿性血栓和有癥狀性血栓)均低于文獻報道的VTE發(fā)生率，但符合現(xiàn)有研究認為的隱匿性血栓的發(fā)生率高于有癥狀血栓[10]。在臨床上，通常只有當患者出現(xiàn)明顯的血栓癥狀時才會進行相關(guān)檢查，這使得隱匿性血栓的患者得不到及時的處理[11]。因此，兩周內(nèi)對PICC患者進行篩查評估并采取針對性的分級干預(yù)，以預(yù)防VTE發(fā)生十分必要。

3.3 分級護理干預(yù)預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的可行性 第9版《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》[12]中不推薦使用藥物來預(yù)防導管相關(guān)性血栓的發(fā)生，因此，在制定干預(yù)措施時，沒有把常規(guī)抗凝藥物或抗血小板藥物納入其中。觀察組患者，低危采用常規(guī)護理措施；中危在常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上進行3次/d的濕熱敷，濕熱敷可充分擴張血管，加快靜脈血流，促進血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血管舒縮能力，改善組織缺氧，減少致炎物質(zhì)的產(chǎn)生，減輕導管對血管的刺激[13-14]，經(jīng)臨床長期驗證能夠減少血栓性靜脈炎的發(fā)生；高危在中危護理措施的基礎(chǔ)上，3次/d，外涂喜療妥軟膏，其主要成分是多磺酸黏多糖，能夠作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，具有很強的抗炎、抗凝血、抗血栓、抗?jié)B出、促進傷口愈合等功效[15]，局部組織涂抹喜療妥軟膏能快速穿透皮膚，增快局部血液流動速度，促進局部血液循環(huán)，抑制血栓形成及快速生長，以達到預(yù)防VTE形成的作用[15-16]。在本研究中，觀察組VTE發(fā)生率明顯低于對照組(P=0.006)，說明分級護理干預(yù)能夠降低PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓發(fā)生率。濕熱敷方便實用，喜療妥軟膏價格低廉、容易獲得，均可在臨床推廣使用。

3.4 分級護理干預(yù)預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的臨床意義 分級護理是針對不同病情的患者根據(jù)一定的分級標準和要求采取相應(yīng)的護理措施[17]?；趯ICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的風險評估，使護士對PICC患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥更有預(yù)見性，可以較好地反映患者的實際護理需求，使護理措施更具有針對性、有效性。分級護理干預(yù)充分遵循了患者的差異性，體現(xiàn)了個性化的護理模式，使有限的護理資源得到充分利用。同時，本研究顯示根據(jù)患者不同的VTE風險等級實施分級護理干預(yù)，其效果優(yōu)于常規(guī)護理，也符合防治血栓的指南中提出的血栓風險分層管理[12]的要求。

綜上所述，基于風險評估的分級護理干預(yù)對臨床醫(yī)護工作者有效、科學地預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓具有重要的作用，也為今后建立標準、系統(tǒng)的PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓風險管理體系提供參考依據(jù)。但僅在一家醫(yī)院試驗有所局限，希望以后的研究中能進行多中心合作，進一步探索PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的影響因素及干預(yù)手段，以期更有效地降低PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓發(fā)生，減少患者的痛苦。

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Effect of grading nursing intervention based on risk assessment of upper extremity vein thrombosis incidence for patients with PICC

Chen Lu，Xie Xinfang，Qian Caihua，Yang Jinli，Song Jianwen
(HuzhouCityCentralHospital，HuzhouZhejiang313000)

Objective To study the effect of preventing thrombosis by grading nursing intervention based on the risk assessment for PICC-related upper extremity vein thrombosis.Methods 560 patients with PICC met the inclusion criteria were randomly divided into control group and treatment group according to random number table. patients in each group was divided into high risk, medium risk and low risk based on the assessment of PICC-related upper extremity deep vein thrombosis risk assessment scale. Patients in control group was adopted conventional nursing measures, and patients in treatment group was adopted grading nursing intervention. The incidence of venous thrombosis in two groups was compared within two weeks.Results After implementing grading nursing intervention for two weeks, the incidence of venous thrombosis was 1.43% for treatment group and 5.71% for control group. There was significant difference for the two groups(P=0.006).Conclusion Screening patients with high risk, medium risk and low risk based on the risk assessment scale for PICC-related upper extremity vein thrombosis and implementing grading nursing intervention can reduce the incidence of vein thrombosis for patients with PICC.

Catheterization; Central venous； Upper extremity deep vein thrombosis； Risk assessment； Nursing care

浙江省湖州市科技計劃項目(編號：2015GYB06)

陳璐(1987-)，女，碩士，護師，從事臨床護理工作

謝新芳，E-mail：xxf7281517@163.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.008

2016-11-30)