TBNA聯(lián)合經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺在原發(fā)性肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的應(yīng)用價(jià)值

陶峰　顧超　張齊+李娜

[摘要] 目的 探討經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration biopsy，TBNA）聯(lián)合經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺在原發(fā)性肺癌早期縱隔淋巴結(jié)分期中的應(yīng)用價(jià)值和安全性分析。 方法 收集我院2013年1月～2016年10月期間以原發(fā)性肺癌首診的患者共60例，根據(jù)肺部增強(qiáng)CT縱隔淋巴結(jié)情況（短徑>1.0 cm），將患者分為A組、B組和C組，A組行縱隔淋巴結(jié)TBNA，B組行經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺，C組行TBNA聯(lián)合經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺，穿刺標(biāo)本行病理及免疫組化檢測(cè)，比較兩種方法的穿刺陽(yáng)性率，同時(shí)觀察患者情況，進(jìn)行安全性分析。 結(jié)果 通過(guò)對(duì)60例患者縱隔淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本病理及免疫組化檢測(cè)，TBNA明確鱗癌4例，腺癌2例，小細(xì)胞癌1例，穿刺陽(yáng)性率為35.0%；經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺明確鱗癌3例，腺癌2例，腺鱗癌1例，穿刺陽(yáng)性率為30.0%；TBNA聯(lián)合經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺明確鱗癌5例，腺癌4例，腺鱗癌2例，小細(xì)胞癌1例，大細(xì)胞癌1例，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，穿刺陽(yáng)性率為70.0%；TBNA聯(lián)合經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺在穿刺陽(yáng)性率方面均高于TBNA組和經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者穿刺均耐受良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 TBNA聯(lián)合經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺在原發(fā)性肺癌縱隔淋巴結(jié)中活檢陽(yáng)性率明顯高于單用TBNA或者經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺，并且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，在原發(fā)性肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中安全、有效。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肺癌；縱隔淋巴結(jié)；經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)；經(jīng)皮穿刺活檢；分期

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）09-0005-04

The value of TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration in primary lung cancer mediastinal lymph node staging

TAO Feng GU Chao ZHANG Qi LI Na

Department of Respiratory Medicine， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the value and safety of transbronchial needle aspiration biopsy（TBNA） combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration in mediastinal lymph node staging of primary lung cancer in the early stage. Methods A total of 60 patients firstly diagnosed with primary lung cancer in our hospital from January 2013 to October 2016 were collected. According to the situation of mediastinal lymph node （short diameter> 1.0 cm） in the enhanced CT of lung， the patients were divided into group A， group B and group C. Group A was given mediastinal lymph node TBNA， and group B was treated with percutaneous mediastinal lymph node aspiration， and group C was treated with TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration. Puncture specimens were examined by pathology and immunohistochemistry. The positive biopsy rate of the two methods was compared，and meanwhile the patient's condition was observed. And the safety analysis was performed. Results Through the pathology and immunohistochemical examination of 60 cases of mediastinal lymph node aspiration specimen， there were 4 cases of squamous cell carcinoma， 2 cases of adenocarcinoma and 1 case of small cell carcinoma conformed by TBNA， with the positive biopsy rate of 35.0%. The percutaneous mediastinal lymph node aspiration showed that there were 3 cases of squamous cell carcinoma， 2 cases of adenocarcinoma and 1 case of adenosquamous carcinoma， with the positive biopsy rate of 30.0%. TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration conformed that there were 5 cases of squamous cell carcinoma， 4 cases of adenocarcinoma， 2 cases of adenosquamous， 1 case of small cell carcinoma，1 case of large cell carcinoma and 1 case of poorly differentiated neuroendocrine carcinoma.and the positive biopsy rate was 70.0%. The positive biopsy rate of TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration was higher than TBNA group and percutaneous mediastinal lymph node aspiration group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. All patients were well tolerated and no serious complications appeared. Conclusion The positive biopsy rate of of TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration is significantly higher than that of TBNA alone or percutaneous mediastinal lymph node aspiration in primary mediastinal lymph node of lung cancer without serious adverse reaction，and is safe and effective in primary lung cancer mediastinal lymph node staging.

[Key words] Primary lung cancer； Mediastinal lymph nodes； Transbronchial needle aspiration biopsy； Percutaneous biopsy； Staging

隨著日趨嚴(yán)重的大氣污染等因素，肺癌是目前全球發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤[1]。肺癌早期診斷及縱隔淋巴結(jié)分期在肺癌治療及預(yù)后中起重要作用。目前肺癌患者縱隔淋巴結(jié)分期以外科手術(shù)淋巴結(jié)清掃為主要標(biāo)準(zhǔn)，但外科縱隔淋巴結(jié)清掃對(duì)患者創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，特別是年齡較大患者不能承受手術(shù)治療。1983年Wang KP等[2]將經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration biopsy，TBNA）和支氣管鏡技術(shù)相結(jié)合，應(yīng)用到肺癌的診斷和治療中。隨著TBNA技術(shù)的深入運(yùn)用和發(fā)展，目前TBNA以操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等特點(diǎn)在臨床上被廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺主要用于TBNA不能穿刺的縱隔淋巴結(jié)，是診斷肺部實(shí)變等疾病的重要手段之一。本研究將運(yùn)用TBNA聯(lián)合經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺技術(shù)，探討其在原發(fā)性肺癌患者早期縱隔淋巴結(jié)分期中的應(yīng)用價(jià)值和安全性分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

招募我院2013年1月～2016年10月期間以原發(fā)性肺癌首診的患者共60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，為初發(fā)尚未治療者；肺部CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑大于1.0 cm）；年齡>18歲；能耐受TBNA和經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺者；知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；嚴(yán)重感染急性期者；同時(shí)合并其他惡性腫瘤者；存在影響出、凝血機(jī)制者；1周內(nèi)使用抗凝藥物者；妊娠或哺乳期婦女；精神病及神智障礙者；年齡<18歲者；嚴(yán)重高血壓、支氣管哮喘、大咯血、腦血管意外急性期等重癥患者；不能耐受氣管鏡檢查以及檢查途中因各種原因退出檢查者。入組的60例患者中，男39例，女21例，年齡35～76歲，平均（67.4±8.9）歲。納入患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 TBNA或經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺

根據(jù)患者肺部增強(qiáng)CT縱隔淋巴結(jié)情況及第七版IASLC《胸部腫瘤TNM分期》縱隔淋巴結(jié)分區(qū)，將患者分為三組，A組患者共20例，在局麻下或誘導(dǎo)麻醉下行TBNA檢查，主要穿刺第2組、3P、4組、部分5組、7組、部分9組、10～11組腫大淋巴結(jié)；B組患者共20例，在局麻下行CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢，主要穿刺第3a組、6組、部分8～9組腫大淋巴結(jié)；C組患者共20例，在局麻下或誘導(dǎo)麻醉下行TBNA聯(lián)合經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺，所有留取標(biāo)本送細(xì)胞涂片及組織病理檢測(cè)，所有穿刺均重復(fù)2次。TBNA：患者術(shù)前禁食禁水6 h，仰臥位，吸氧，心電監(jiān)護(hù)；2%利多卡因局麻，經(jīng)鼻進(jìn)鏡（Olympus BF-1T260電子支氣管鏡），根據(jù)肺部CT顯示腫大淋巴結(jié)部位結(jié)合WANG氏定位法，將到達(dá)預(yù)定穿刺部位的穿刺針（CONMED SW-319組織學(xué)穿刺針）沿氣管鏡活檢通道插入氣道，出針后盡可能以垂直角度采用推進(jìn)法結(jié)合猛刺法、咳嗽法穿透支氣管壁，刺入縱隔淋巴結(jié)內(nèi)，拔出針芯，接50 mL注射器保持負(fù)壓，在穿刺針不脫出氣管黏膜的情況下來(lái)回抽動(dòng)穿刺針，取細(xì)胞及組織標(biāo)本。每一部位行2～3個(gè)點(diǎn)穿刺以提高陽(yáng)性率。挑取組織條送組織病理學(xué)檢查，并涂薄層涂片，即刻無(wú)水酒精固定后送細(xì)胞病理學(xué)檢查。經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺：患者術(shù)前禁食禁水6 h，仰臥或俯臥位，先定位掃描與局部病灶掃描，確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较?，?biāo)記、消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻后，采用穿刺針（Galini TX 18/10）進(jìn)針，再次CT掃描確認(rèn)針刺方向及位置，證實(shí)針尖進(jìn)入病灶后拔出針芯，接上空針，予旋轉(zhuǎn)、抽吸，取出標(biāo)本送組織病理及細(xì)胞病理檢查。穿刺結(jié)束后再次CT掃描，觀察有無(wú)氣胸及出血等并發(fā)癥。TBNA聯(lián)合經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺：患者先行TBNA檢查，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，休息30 min 后再行經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺。

1.3 安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]

1級(jí)：安全，無(wú)不良反應(yīng)，安全性指標(biāo)檢查（血壓、心率、呼吸、脈搏）無(wú)異常；2級(jí)：比較安全，有輕度不良反應(yīng)，無(wú)需做任何處理可繼續(xù)給藥，安全性指標(biāo)檢查無(wú)異常；3級(jí)：有安全性問(wèn)題，有中等程度的不良反應(yīng)，或安全性指標(biāo)檢查有輕度異常，作處理后可繼續(xù)給藥；4級(jí)：因嚴(yán)重不良反應(yīng)中止試驗(yàn)，或安全性指標(biāo)檢查明顯異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果

各組穿刺標(biāo)本送病理檢測(cè)，結(jié)合免疫組化結(jié)果，A組確診鱗癌4例，腺癌2例，小細(xì)胞癌1例，穿刺陽(yáng)性率為35.0%；B組確診鱗癌3例，腺癌2例，腺鱗癌1例，穿刺陽(yáng)性率為30.0%；C組確診鱗癌5例，腺癌4例，腺鱗癌2例，小細(xì)胞癌1例，大細(xì)胞癌1例，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，穿刺陽(yáng)性率為70.0%；與A組或者B組相比，C組縱膈淋巴結(jié)穿刺陽(yáng)性率均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

注：aB組與A組比較；bC組與B組比較；cC組與A組比較

2.2 相關(guān)并發(fā)癥情況

所有患者穿刺均耐受良好，穿刺中及穿刺后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。A組中5例（25.0%）患者穿刺時(shí)穿刺部位出血少量出血，未出現(xiàn)氣胸及感染。B組中1例（5.0%）患者穿刺時(shí)出現(xiàn)少量氣胸（肺壓縮小于10.0%），后自行吸收；3例（15.0%）患者穿刺時(shí)穿刺部位出血少量出血；未出現(xiàn)感染。C組中2例（10.0%）患者穿刺時(shí)出現(xiàn)少量氣胸（肺壓縮小于20.0%），后自行吸收；3例（15.0%）患者穿刺時(shí)穿刺部位出血少量出血；未出現(xiàn)感染。

3 討論

《第7版NCCN非小細(xì)胞肺癌指南》指出，肺癌患者術(shù)前盡可能明確病理及分期，將有助于更好地選擇治療方案[4]。近年來(lái)，隨著空氣環(huán)境污染的加重，我國(guó)肺癌疾病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。早期肺癌在臨床上能夠通過(guò)手術(shù)予以治療，在一定程度上延長(zhǎng)生存期，對(duì)于早期原發(fā)性肺癌患者能夠達(dá)到有效治療的效果，因此原發(fā)性肺癌縱膈淋巴結(jié)分期評(píng)估已經(jīng)引起了廣大醫(yī)療人員的廣泛關(guān)注[5-6]。原發(fā)性肺癌患者縱隔淋巴結(jié)分期，將對(duì)其在選擇治療方案上起到重要的作用。常用的肺癌治療方法包括外科手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療、靶向治療和中醫(yī)中藥治療等，根據(jù)不同病理類型和分期、患者的身體狀況，結(jié)合本人及家屬的意愿，這些方法可以單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用[7-10]。根據(jù)國(guó)際肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)，N1表示病灶轉(zhuǎn)移到同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，包括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結(jié)；N2表示轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱膈淋巴結(jié)；N3表示轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)肺門(mén)、對(duì)側(cè)縱膈或者鎖骨上淋巴結(jié)等[11]。目前對(duì)縱隔淋巴結(jié)分期的手段有以下幾種：外科手術(shù)淋巴結(jié)清掃，創(chuàng)傷大、費(fèi)用貴、老年患者耐受程度小，并且很大一部分患者術(shù)后分期偏向中晚期，手術(shù)作用較??；支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）對(duì)縱隔淋巴結(jié)病理評(píng)估的準(zhǔn)確性高[12]，但其操作難度大、費(fèi)用昂貴、損傷大，廣大基層醫(yī)院開(kāi)展難度較大；縱隔鏡檢查是目前公認(rèn)的肺癌分期金標(biāo)準(zhǔn)[13-14]，但是其需在全麻下操作，創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、并發(fā)癥較多，故不能普及；TBNA創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、耐受度好，可以廣泛開(kāi)展，但是有一部分腫大的縱隔淋巴結(jié)在常規(guī)的TBNA穿刺中無(wú)法到達(dá)[15]。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，肺部病變的檢出率越來(lái)越高，但定性診斷一直是臨床工作的一大難題，而經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)正是解決這一難題的最佳手段。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種在CT導(dǎo)引下對(duì)全身各部位靶病灶經(jīng)皮穿刺取得病理標(biāo)本而最終獲得病理診斷的非血管介入技術(shù)，具有快速、安全、創(chuàng)傷小、痛苦小、費(fèi)用少、定位精確、檢出率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，不僅解決了以往只能通過(guò)開(kāi)胸手術(shù)或胸腔鏡才能明確病因的不足，而且減少了患者創(chuàng)傷，使患者肺部病變盡快明確診斷，并讓患者盡快從心理恐慌中解脫，節(jié)省了檢查費(fèi)用，避免了臨床上盲目用藥造成的醫(yī)藥資源浪費(fèi)，能及時(shí)為患者提供精準(zhǔn)的診療方案，也為患者康復(fù)治療贏得了寶貴時(shí)間[16-17]。近年來(lái)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已經(jīng)成為一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可采用細(xì)針抽吸或斜面切割針，前者多取得細(xì)胞學(xué)標(biāo)本而后者能得到組織學(xué)標(biāo)本。但切割針損傷相對(duì)較大，故臨近心臟或大血管的病灶仍可采用細(xì)針抽吸[18]。目前該技術(shù)成為肺部良、惡性疾病、孤立病灶、不明原因的肺部實(shí)變等疾病診斷所必備的手段之一。在該技術(shù)基礎(chǔ)上，對(duì)TBNA無(wú)法到達(dá)的縱隔淋巴結(jié)，采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺對(duì)第3a組、6組、部分8～9組腫大淋巴結(jié)進(jìn)行活檢將大大提高縱隔淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性[19-20]。

在進(jìn)行CT引導(dǎo)下縱隔淋巴結(jié)穿刺時(shí)，我們根據(jù)不同的淋巴結(jié)位置，要采用不同的穿刺體位及路線。前縱隔和中縱隔淋巴結(jié)穿刺經(jīng)前胸壁進(jìn)針，后縱隔淋巴結(jié)穿刺經(jīng)后胸壁進(jìn)針。在CT引導(dǎo)下縱隔淋巴結(jié)穿刺取標(biāo)本前，需要先行CT平掃，確認(rèn)穿刺針尖在靶病灶后再進(jìn)一步取材。為了提高穿刺的陽(yáng)性率和可比性，本研究在所有淋巴結(jié)穿刺時(shí)均重復(fù)2次，確保取材成功。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)TBNA穿刺在縱隔淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性率是35.0%，單純CT引導(dǎo)下經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺陽(yáng)性率是30.0%，而TBNA聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺陽(yáng)性率是70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

在提高穿刺陽(yáng)性率的同時(shí)，盡量減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在TBNA或者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺時(shí)，要求操作人員有一定基礎(chǔ)，動(dòng)作輕柔。穿刺前完善肺部增強(qiáng)CT等檢查，鑒別局部大血管斷面與腫大的淋巴結(jié)。本研究中，所有穿刺時(shí)患者均耐受良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，TBNA聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮縱隔淋巴結(jié)穿刺在原發(fā)性肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中安全、有效，值得在基層醫(yī)院推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jemal A，Bray F，Center MM，et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin，2011， 61（2）：69-90.

[2] Wang KP，Terry PB. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis and staging of bronchogenic carcinoma[J]. Am Rev Respir Dis， 1983， 127（3）：344-347.

[3] Zheng N，Buzescu A，Pasas-Farmer S. et al. A simplified and completely automated workflow for regulated LC-MS/MS bioanalysis using cap-piercing direct sampling and evaporation-free solid phase extraction[J]. Journal of Chromatography B，2013，921-922（6）：64-74.

[4] Iii GMR，Becker PS，Blinder M，et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology，Cancer-and Chemotherapy-induced Anemia（v.2.2011）[J]. Journal of the National Comprehensive Cancer Network Jnccn，2012，10（5）：628-653.

[5] 顧曄，姜格寧，周曉，等.氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下針吸活檢對(duì)肺門(mén)縱隔病變的診斷價(jià)值[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（1）：22-26.

[6] CordovillaR，Torracchi AM，García-Macías MC. Enhancement of conventional TBNA outcome after EBUS Training. J Bronchology Interv Pulmonol，2014，21（4）：322-326.

[7] Ernst A，Anantham D，Eberhardt R，et al. Diagnosis of mediastinal adenopathy-real-time endobronchial ultrasound guided needle aspiration versus mediastinoscopy[J].J Thorac Oncol， 2008， 3（6）：577-582.

[8] Nalladaru ZM，Wessels A. The role of mediastinoscopy for diagnosis of isolated mediastinal lymphadenopathy[J]. Indian J Surg，2011，73（4）：284-286.

[9] 靳鳳娟. EBUS-TBNA在肺癌的診斷及其在EGFR基因突變檢測(cè)中的應(yīng)用研究[D]. 蘇州大學(xué)，2015.

[10] Al-Atalah B，Smagghe G，Damme EJM，et al. Orysata，a jacalin-related lectin from rice， could protect plants against biting-chewing and piercing-sucking insects.[J].Plant Science：An International Journal of Experimental Plant Biology，2014，221-222：21-28.

[11] Li D，Han L，Thornton M，et al. The influence of fatigue on the stiffness and remaining static strength of self-piercing riveted aluminium joints[J]. Materials & Design （1980-2015）， 2014，54（2）：301-314.

[12] 張齊，陶峰. 傳統(tǒng)支氣管針吸活檢術(shù)在原發(fā)性肺癌診斷中價(jià)值[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2016，18（12）：2223-2225.

[13] 馬蕓，王國(guó)本，馬利軍，等. 新型Fujifilm-超聲支氣管鏡引導(dǎo)下TBNA在肺門(mén)/縱隔病變?cè)\斷中的臨床研究[J].國(guó)際呼吸雜志，2016，36（1）：1-5.

[14] 王麗. 中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）解讀[J]. 世界臨床藥物，2016，37（7）：433-436.

[15] 孫加源，鮑亮，滕家俊，等. 氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢在肺外腫瘤胸內(nèi)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)肺癌雜志，2015，11（5）：295-300.

[16] Dong HK，Se Je Park. Development of Piercing Technology for CVJ Cage with Thick and Uneven Piercing Holes[J].Materials Science Forum，2014，773-774：95-103.

[17] 劉釗，程文，李鵬飛，等. 鎖骨上超聲檢查提高原發(fā)性肺癌N分期的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)肺癌雜志，2014，17（9）：663-668.

[18] Bo Terp Paulsen，Henrik Bredmose，Harry B Bingham，et al. An efficient domain decomposition strategy for wave loads on surface piercing circular cylinders[J].Coastal Engineering，2014，86：57-76.

[19] Manes A，Serpellini F，Pagani M， et al. Perforation and penetration of aluminium target plates by armour piercing bullets[J].International Journal of Impact Engineering，2014，69（4）：39-54.

[20] Chumrum P，Koga N，Premanond V. Experimental investigation of energy and punch wear in piercing of advanced high-strength steel sheet[J]. The International Journal of Advanced Manufacturing Technology，2015，79（5）：1035-1042.

（收稿日期：2017-01-10）