關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開展后醫(yī)院績效分配模式的探討

黃運(yùn)儀

摘要：國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部委聯(lián)合制定《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》，各省市相繼出臺相關(guān)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將逐步推開。本文對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開展后的績效分配模式進(jìn)行探討，為醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展做好準(zhǔn)備。

關(guān)鍵詞：醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 績效考核 分配

2009年《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，首次明確我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的含義，指出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)行分類管理，先行試點(diǎn)，逐步推開。2014年國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部委聯(lián)合制定《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號）》（下稱《通知》），從政策層面上進(jìn)一步規(guī)范我國醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。近年來，各省市相繼出臺相關(guān)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法，社會上開始陸續(xù)出現(xiàn)部分醫(yī)生工作室、醫(yī)生集團(tuán)。雖然在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還沒有得到大力開展，但在未來，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的腳步必將越邁越大。

《通知》提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)根據(jù)實(shí)際合理規(guī)定醫(yī)師崗位職責(zé)，完善考核、獎勵、處分、競聘上崗等的具體管理辦法，不因醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)而影響其職稱晉升、學(xué)術(shù)地位等。如何跟進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)的績效分配，是需要各大醫(yī)院進(jìn)行思考與探討的問題。

一、醫(yī)院現(xiàn)有的績效分配模式

我國大部分醫(yī)院現(xiàn)行的績效分配模式，多采用院科兩級分配的方式。即醫(yī)院根據(jù)績效考核方案，計(jì)算績效獎金至科室，再由科室根據(jù)內(nèi)部的二次分配方案，計(jì)算發(fā)放至個(gè)人?？冃Э己说膬?nèi)容一般包括財(cái)務(wù)績效、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量等方面的內(nèi)容。

上述績效分配模式在操作上相對簡單。但由于分配主體是科室，科室內(nèi)部二次分配考核力度的大小難以控制，往往取決于科主任個(gè)人的魄力。存在一部分科室內(nèi)部平均分配、大鍋飯，或者出現(xiàn)過多向護(hù)士傾斜等情況。

二、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后分配模式的探討

為更好的迎接醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作的推開，及早做好準(zhǔn)備，本文對現(xiàn)有的績效分配模式探討兩種改進(jìn)模式。

（一）以現(xiàn)有模式為基礎(chǔ)，針對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的特點(diǎn)進(jìn)行微調(diào)

以現(xiàn)有的績效分配模式為基礎(chǔ)，針對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的特點(diǎn)進(jìn)行微調(diào)。即仍然以科室作為績效考核單元。開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師仍納入原科室，其在本院門診、病房等所做的工作均納入原科室進(jìn)行計(jì)算，按照科室原績效方案計(jì)算科室的績效獎金，再由科室進(jìn)行二次分配至個(gè)人。

其中，為更好反映科室的實(shí)際績效情況，要注意幾點(diǎn)調(diào)整。計(jì)獎人數(shù)上，要剔除醫(yī)師實(shí)際開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的天數(shù)相應(yīng)折算的人數(shù)。醫(yī)院所發(fā)放的固定薪酬、繳納的社會保險(xiǎn)等固定支出，由于開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在本院服務(wù)的時(shí)間減少，應(yīng)按該醫(yī)師實(shí)際開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的天數(shù)計(jì)算金額，沖減其所屬科室的人力成本。此部分支出，要通過協(xié)議規(guī)定，由其第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥回醫(yī)院。

此方法下操作相對簡單，在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)較少的情況下，實(shí)操性較大。但此方法績效分配的主體是科室，需要科室做好內(nèi)部二次分配，才能達(dá)到相應(yīng)的效果。此外，科室負(fù)責(zé)人掌握分配權(quán)，當(dāng)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的是科室負(fù)責(zé)人時(shí)，則在執(zhí)行上可能會存在偏差。

（二）建立圍繞以醫(yī)生作為績效考核單元的評價(jià)體系

當(dāng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)廣泛開展時(shí)，僅僅是對現(xiàn)有績效分配模式進(jìn)行微調(diào)，則顯得考核的精細(xì)度不夠。醫(yī)院無法掌握各醫(yī)師準(zhǔn)確、具體的情況，將缺乏有效的信息，難以應(yīng)對。為此，要建立圍繞以醫(yī)生作為績效考核單元的評價(jià)體系，改進(jìn)分配模式。

1、以醫(yī)生作為績效考核單元，細(xì)化考核

以醫(yī)生作為績效考核單元，細(xì)化考核，統(tǒng)計(jì)分析其在醫(yī)院進(jìn)行的所有工作，包括業(yè)務(wù)量、科研、教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量等方面的情況。

其中業(yè)務(wù)量方面，要統(tǒng)計(jì)分析門診、住院、手術(shù)等方面的情況。但業(yè)務(wù)量并非進(jìn)行簡單的數(shù)量統(tǒng)計(jì)。一方面，要充分考慮各種醫(yī)療業(yè)務(wù)的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)等，借助相關(guān)的工具進(jìn)行判斷與應(yīng)用。如借助“病歷分型”、“DRGs”等對住院病人進(jìn)行分類，借助“RBRVs”對手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行分類等。另一方面，要充分考慮各級醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)價(jià)值，注意區(qū)分不同的醫(yī)療角色在各項(xiàng)醫(yī)療工作中的價(jià)值體現(xiàn)，保證團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。如手術(shù)的指導(dǎo)者、主刀醫(yī)生、一助、二助等在同一臺手術(shù)中的系數(shù)分配；主管醫(yī)師、上級醫(yī)師、科主任在同一住院病人中的系數(shù)分配等。這就需要醫(yī)院對各種業(yè)務(wù)量分類確定標(biāo)準(zhǔn)、制定折算系數(shù)。通過完善信息系統(tǒng)，及時(shí)采集相關(guān)的信息，根據(jù)設(shè)定的各種系數(shù)，自動加權(quán)計(jì)算考核結(jié)果，以固定的報(bào)表進(jìn)行輸出。

科研、教學(xué)方面，成果體現(xiàn)的周期相對較長，可以按半年或年度進(jìn)行考核。可在論文、課題、科技成果、帶教研究生、授課等方面進(jìn)行考核。

質(zhì)量方面，圍繞醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系為中心，可以從DRGs數(shù)量、CMI值、臨床路徑實(shí)施、抗菌藥物使用、非計(jì)劃重返手術(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、病歷等級、病歷回收及時(shí)率、傳染病漏報(bào)率等方面進(jìn)行考核。

2、保證科主任的管理權(quán)

醫(yī)療是團(tuán)隊(duì)工作，經(jīng)驗(yàn)傳授、帶教在提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展上具有十分重要的作用。細(xì)化考核至醫(yī)生，并非取代科室主任的管理職能。要充分尊重科主任對科內(nèi)醫(yī)生的管理，防止各自為政。若分配主體仍然是科室，則可以把醫(yī)生的考核情況提供給科室主任，規(guī)定科室內(nèi)部二次分配的調(diào)節(jié)比例，由科室進(jìn)行二次分配。當(dāng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)廣泛開展，分配主體可以逐步轉(zhuǎn)為醫(yī)院，但也要預(yù)留一定的額度讓科主任進(jìn)行分配，保證科主任的管理力度。

三、相關(guān)配套工作

醫(yī)院管理一環(huán)扣一環(huán)，績效考核往往在最末端，是最后的結(jié)果反映。要做好醫(yī)生績效考核這個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院各方面的管理到位，配套支持，否則只能是孤軍作戰(zhàn)、紙上談兵。

（一）考勤準(zhǔn)確及時(shí)是基礎(chǔ)