骨搬移術治療脛骨感染性骨不連的療效

葉松林，覃曉峰，李成東，柯家寶，伍斯江

(廣東省茂名市中醫(yī)院骨科，廣東 茂名 525000)

骨搬移術治療脛骨感染性骨不連的療效

葉松林，覃曉峰，李成東，柯家寶，伍斯江

(廣東省茂名市中醫(yī)院骨科，廣東 茂名 525000)

目的 探討采用一期節(jié)段性清創(chuàng)+Ilizarov骨搬移術治療脛骨感染性骨不連的臨床療效。方法 自2010年5月至2014年5月對15例脛骨感染性骨不連患者采用一期節(jié)段性清創(chuàng)+Ilizarov骨搬移術治療。男13例，女2例；年齡27～64歲，平均(47.5±11.7)歲。記錄并發(fā)癥、愈合指數(shù)、末次隨訪時的美國特種外科醫(yī)院 (the hospital special surgery，HSS)膝關節(jié)功能評分及Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分。結果 15例患者均獲得隨訪，隨訪時間2～5年，平均3.4年。手術時間130～180 min，平均158.7 min。病灶節(jié)段性切除長度為4～8 cm，平均6.2cm。愈合指數(shù)32～54 d/cm，平均41.3 d/cm。治療周期為56～82周，平均67.7周。至末次隨訪，所有患者均獲得骨性愈合，無感染復發(fā)。Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分為79～98分，平均87.2分。HSS膝關節(jié)功能評分為78～97分，平均86.9分。術后并發(fā)癥包括釘?shù)栏腥?例(9個釘?shù)?，經(jīng)抗生素、釘?shù)雷o理痊愈；力線異常2例，經(jīng)調整外固定支架糾正。結論 采用一期節(jié)段性清創(chuàng)+Ilizarov骨搬移術治療脛骨感染性骨不連，可獲得滿意的臨床療效且并發(fā)癥較少。

脛骨；骨不連，感染性；骨搬移術；骨缺損

脛骨骨折術后感染，可導致大段骨缺損，如何有效處理感染性骨缺損，一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生面臨的難題。既往骨缺損修復方法包括自體或異體骨移植、帶血管的腓骨移植及骨延長術治療，但是臨床療效并不滿意[1]。近年來，一些學者采用Ilizarov骨搬移治療，因這一技術可同時處理成角畸形、軟組織缺損及關節(jié)攣縮，常能獲得滿意療效[2-3]。但多數(shù)學者常先采用清創(chuàng)術控制感染，二期行骨搬移技術修復骨缺損[4-5]，這一治療程序周期長，增加患者痛苦及費用[6]。我院于2010年5月至2014年5月對15例脛骨骨折術后感染性患者采用節(jié)段性清創(chuàng)+Ilizarov骨搬移治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男13例，女2例；年齡27～64歲，平均(47.5±11.7)歲。患者初次骨折按Gustilo-Anderson分型，Ⅱ型9例，ⅢA型6例。傷后至手術時間為6 h～14 d，平均1.5 d。損傷原因：車禍傷6例，高處墜落傷5例，重物砸傷4例。脛骨骨折部位：脛骨中1/3處骨折7例，近1/3處骨折3例，遠端1/3處骨折5例。感染骨段切除后骨缺損的長度為4～8 cm，平均6.2 cm。3例初次骨折時有皮膚缺損，經(jīng)轉移皮瓣修復；5例皮膚有竇道口，直徑1～3 cm，平均1.4 cm；3例患者出現(xiàn)脛骨內側骨外露(直徑分別為1.5 cm、2 cm、3 cm)。9例患者使用鋼板內固定，6例患者使用外固定支架固定。所有患者均經(jīng)過2次以上的手術治療，平均次數(shù)為2.7次，治療時間6～24個月，平均12.6個月。

1.2 手術方法 患者采用全身麻醉，拆除所有原外固定物，無菌貼膜封閉感染部位。將原內固定物或外固定支架取出，確定皮質截骨部位，分別于脛骨近端及遠端經(jīng)皮膚完好處垂直脛骨力線平行打入3枚骨針，于搬移骨段處同樣方法打入2～3枚骨針，安裝單邊骨搬移外固定支架并固定好。節(jié)段性切除壞死無血供的骨組織及碎骨折塊，切除直至骨折斷端整齊可見血供，切除周圍感染侵襲的軟組織及皮膚竇道等直至新鮮軟組織，大量生理鹽水、過氧化氫沖洗創(chuàng)面，碘伏浸泡。于脛骨計劃截骨搬移部位用電鉆于骨膜下低能量鉆孔，配合骨刀截骨，C型臂透視確定截骨完成。常規(guī)配制硫酸鈣抗生素(萬古霉素)骨粉填充于感染骨段切除后創(chuàng)面，創(chuàng)面予直接縫合；如創(chuàng)面周圍皮膚軟組織缺損，則應用負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)引流縫合傷口并包扎。

1.3 術后處理 監(jiān)測患肢血運，繼續(xù)抗生素治療2周，復查血沉、C反應蛋白、降鈣素原等感染指標，加強支持治療，每天進行針道護理。術后應用VSD引流5～7 d拆除VSD負壓吸附墊，繼續(xù)創(chuàng)面換藥直至愈合。于術后7 d開始進行延長，1 mm/d(每日4次，每次0.25 mm)。術后2 d指導患者進行踝關節(jié)、膝關節(jié)和雙下肢肌肉鍛煉，2周后進行下地部分負重鍛煉。術后2周復查X線片，調整延長速度。每月復查X線片，觀察延長區(qū)有無軸向偏移及骨痂生長情況，確定拆架和停止延長時間，骨痂完全礦化前拄拐負重鍛煉，完全礦化后可棄拐行走，在患者脛骨完成搬移后，X線片示骨搬移斷端愈合良好，延長段骨痂完全礦化后可去除外固定架。

1.4 隨訪方法及療效評價 出院后，要求患者每2周來院復查1次，行臨床及影像學評估，記錄并發(fā)癥、愈合指數(shù)、末次隨訪時的美國特種外科醫(yī)院 (the hospital special surgery，HSS)膝關節(jié)功能評分、Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分等。

2 結 果

15例患者均獲得隨訪，隨訪時間2～5年，平均3.4年。手術時間130～180 min，平均158.7 min。病灶節(jié)段性切除長度為4～8 cm，平均6.2 cm。術中取標本培養(yǎng)，陽性者5例(金黃色葡萄球菌4例、糞球菌1例)，陰性者10例。愈合指數(shù)32～54 d/cm，平均41.3 d/cm。治療周期為56～82周，平均67.7周。至末次隨訪，所有患者均獲得骨性愈合，無感染復發(fā)。Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分為79～98分，平均87.2分。HSS膝關節(jié)功能評分為78～97分，平均86.9分。術后并發(fā)癥：釘?shù)栏腥?例(9個釘?shù)?，經(jīng)抗生素、釘?shù)雷o理痊愈；力線異常2例，經(jīng)調整外固定支架糾正。

典型病例為一39歲男性患者，因“左脛骨上段開放性骨折術后感染性骨不連”入院，行X線等相關檢查，行Ilizarov骨搬移術治療，術后愈合良好(見圖1～3)。

圖1 術前正側位X線片示脛骨上段骨不連 圖2 術后正側位X線片示病灶處已行節(jié)段性截骨，力學正常 圖3 術后12個月正側位X線片示骨不連及節(jié)段性截骨處已獲得骨性愈合

3 討 論

3.1 骨搬移技術的原理 Ilizarov在應用外固定支架逐漸牽拉截骨間隙的過程中，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)骨間隙出現(xiàn)成骨改變，后經(jīng)動物實驗證實通過緩慢牽拉有活性的骨塊即可生成骨組織，這即為牽拉骨再生理論[7]。脛骨位于皮下，缺少肌肉覆蓋，創(chuàng)傷后易形成開放性骨折，術后易發(fā)生軟組織感染、骨髓炎、骨外露、骨缺損等導致骨不連等并發(fā)癥，治療較為困難，而應用牽拉骨再生理論的骨搬移技術可有效處理骨缺損及皮膚缺損等問題，臨床療效滿意[1-6]。

3.2 骨搬移技術治療脛骨感染性骨不連的優(yōu)缺點 脛骨感染性骨不連的治療目的是獲得骨折及軟組織的愈合，感染的有效根治，肢體長度的恢復及功能重建。傳統(tǒng)治療脛骨感染性骨不連常要多次手術，如先控制感染、修復皮膚缺損、病灶清創(chuàng)，最后行骨缺損植骨重建，療程長，感染常不能有效根治，易產(chǎn)生慢性骨髓炎。而采用骨搬移技術，可一期徹底清創(chuàng)，節(jié)段性截除所有感染骨組織，確保了感染組織清除徹底，再通過外固定支架維持骨折穩(wěn)定，通過牽拉骨再生，獲得骨性愈合，療效確切，愈合速度、治療周期、手術創(chuàng)傷以及術后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法[2，8]。另外，骨搬移技術還具有以下優(yōu)點，如在骨牽張過程中，可增加骨與軟組織的血供，有利于避免感染的復發(fā)。本組結果也顯示，所有患者經(jīng)過平均67.7周的治療，所有患者均獲得骨性愈合，Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分為87.2分，HSS膝關節(jié)功能評分為86.9分，患者恢復正常生活及工作，無一例患者出現(xiàn)感染復發(fā)。骨搬移技術也存在一定的缺點，如治療周期較長，患者需要持久忍受一定程度的慢性疼痛，釘?shù)栏腥?，外固定支架導致患者行動不便，出現(xiàn)骨延遲愈合時需要附加植骨，以及搬移過程中出現(xiàn)骨的軸向偏移，需要及時發(fā)現(xiàn)并適當調整等。

3.3 骨搬移技術的適應證 一般對于單純創(chuàng)傷性、無感染的骨缺損，且缺損長度小于3 cm者，可通過植骨治療而愈合，而骨搬移主要適應證為：a)急性創(chuàng)傷性骨缺損長度大于3 cm者的骨重建；b)感染性骨不連；c)慢性骨髓炎；d)惡性腫瘤骨切除而導致的大段骨缺損。

3.4 單邊外固定支架的優(yōu)缺點 目前采用骨搬移術時常采用Ilizarov環(huán)形外固定支架或單邊外固定支架，均能獲得滿意的臨床療效[1-6]。本組患者均采用單邊外固定支架，發(fā)現(xiàn)其操作較為簡單，手術時間較短(平均158.7min)，臨床療效滿意。郝光亮等[5]比較了單邊外固定支架與Ilizarov環(huán)形外固定支架行骨搬移的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩者療效無差異，但是前者具有手術時間短、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點。Ilizarov環(huán)形外固定支架采用多平面張力細克氏針固定骨段，有利于消除骨折兩斷端的剪力及旋轉力，具有在人體負重時產(chǎn)生周期性軸向微動，可促進骨搬移延長段的骨痂愈合及骨組織愈合[9-10]。盡管Ilizarov環(huán)形外固定支架具有一定的優(yōu)點，但其結構較為復雜、粗大，患者佩戴不便，多平面張力細克氏針因牽拉皮膚可產(chǎn)生明顯疼痛感。而單邊外固定支架可方便患者日常佩戴，皮膚牽拉疼痛也較少發(fā)生。本組中無一例患者因皮膚牽拉而出現(xiàn)疼痛。

綜上所述，采用一期節(jié)段性清創(chuàng)+Ilizarov骨搬移術治療脛骨感染性骨不連可獲得滿意的臨床療效且并發(fā)癥較少。

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1008-5572(2017)04-0369-03

R683.42

B

2016-08-26

葉松林(1979- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省茂名市中醫(yī)院骨科，525000。

葉松林，覃曉峰，李成東，等.骨搬移術治療脛骨感染性骨不連的療效[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：369-371.