影響跟骨閉合性骨折術后愈合和皮瓣壞死的因素分析

季科，王素春，李丹勇，徐世平，芮碧宇，張洪濤

(1.張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600；2.上海第六人民醫(yī)院，上海 200233；3.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

影響跟骨閉合性骨折術后愈合和皮瓣壞死的因素分析

季科1，王素春1，李丹勇1，徐世平1，芮碧宇2，張洪濤3

(1.張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600；2.上海第六人民醫(yī)院，上海 200233；3.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

目的 分析導致跟骨閉合性骨折術后切口愈合緩慢和皮瓣壞死的風險因素，為跟骨閉合性骨折術后軟組織并發(fā)癥的防治提供參考依據(jù)。方法 選取張家港市中醫(yī)醫(yī)院及蘇州大學附屬第一醫(yī)院2011年3月至2016年3月收治的402例跟骨閉合性骨折患者，按照其術后軟組織并發(fā)癥發(fā)生情況進行分組，計算患者術后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率，比較兩組患者臨床資料的差異，將存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結導致跟骨閉合性骨折術后切口愈合緩慢和皮瓣壞死的風險因素。結果 患者發(fā)生術后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率為12.44%。多因素回歸分析顯示，合并糖尿病、鋼板內固定是導致跟骨閉合性骨折術后切口愈合緩慢和皮瓣壞死的風險因素，動態(tài)牽拉、自體髂骨植骨為保護因素(P<0.05)。結論 跟骨閉合性骨折術后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生與患者自身狀態(tài)、手術操作方案均具有密切關聯(lián)，應重視患者血糖水平的調節(jié)及術中操作的科學性。

跟骨閉合性骨折；切口愈合緩慢；皮瓣壞死；軟組織并發(fā)癥；風險因素

跟骨閉合性骨折是最常見的跗骨骨折，可造成患者跟骨長度縮短、寬度增加、高度降低，嚴重者可出現(xiàn)足弓塌陷甚至創(chuàng)傷性扁平足[1]。同時，多數(shù)骨折涉及距下關節(jié)面，預后較差，易出現(xiàn)切口愈合緩慢、皮瓣壞死等并發(fā)癥[2]。軟組織并發(fā)癥的發(fā)生可導致患者住院時間延長、治療費用增加，甚至導致手術失敗、后遺癥發(fā)生風險增加[3]。本研究選取張家港市中醫(yī)醫(yī)院及蘇州大學附屬第一醫(yī)院收治的402例跟骨閉合性骨折患者，進行了回顧性分析，旨在明確患者術后切口愈合緩慢和皮瓣壞死的風險因素，指導防治策略。

1 資料與方法

1.1 選取標準與排除標準 選取張家港市中醫(yī)醫(yī)院及蘇州大學附屬第一醫(yī)院2011年3月至2016年3月收治的402例(447足)跟骨閉合性骨折患者為研究對象。選取標準：a)經(jīng)影像學檢查確診為跟骨閉合性骨折[4]；b)新鮮骨折，骨折至入院時間小于14 d；c)Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型；d)年齡18～70歲。排除標準：a)開放性跟骨骨折；b)合并免疫缺陷、長期應用激素(術前1年內規(guī)律性服用)等影響免疫藥物，或術前已有感染癥狀；c)未接受手術治療。

1.2 分組方法 按照術后軟組織并發(fā)癥發(fā)生情況，將發(fā)生切口愈合緩慢和皮瓣壞死者納入發(fā)生組，將未發(fā)生軟組織并發(fā)癥患者納入未發(fā)生組。切口愈合緩慢判定標準為切口不愈合，持續(xù)滲出時間大于2周且可見血腫形成；皮瓣壞死判定標準為切口周圍皮緣壞死或切口裂開[5]。

1.3 分析方法 計算患者術后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率，并比較兩組患者年齡、性別、既往史、個人史、用藥史、Sanders分型、手術固定方式等臨床資料的差異，將存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結導致跟骨閉合性骨折術后切口愈合緩慢和皮瓣壞死的風險因素。

2 結 果

2.1 切口愈合緩慢和皮瓣壞死的發(fā)生率 402例患者中，50例患者發(fā)生術后軟組織并發(fā)癥，發(fā)生率為12.44%。其中切口愈合緩慢29例，占58.00%，皮瓣壞死21例，占42.00%。

2.2 單因素分析 發(fā)生組與未發(fā)生組合并癥、個人史、激素使用史、Sanders分型、固定方式、骨折至手術時間、牽拉方法、植骨方式比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3 Logistic多因素回歸分析 多因素回歸分析示，合并糖尿病、鋼板內固定是導致跟骨閉合性骨折術后切口愈合緩慢和皮瓣壞死的風險因素，動態(tài)牽拉、自體髂骨植骨為保護因素(P<0.05)，見表2。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組臨床資料比較(例/%)

表2 導致跟骨閉合性骨折術后切口愈合緩慢和皮瓣壞死的多因素回歸分析結果

3 討 論

跟骨骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生是導致患者預后不良的主要原因，其中以切口愈合緩慢、皮瓣壞死為代表的軟組織并發(fā)癥最為常見，嚴重者可進展至跟骨骨髓炎，身體痛苦、經(jīng)濟負擔、心理壓力大幅增加。本研究對402例跟骨閉合性骨折術后切口愈合緩慢和皮瓣壞死發(fā)生情況進行了分析，結果表明，患者術后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率為12.44%，說明軟組織并發(fā)癥仍為跟骨閉合性骨折術后的主要并發(fā)癥，因此，明確其風險因素對指導臨床防治、保證治療質量具有重要意義。

通過多因素分析可以發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、鋼板內固定是導致跟骨閉合性骨折術后切口愈合緩慢和皮瓣壞死的風險因素，動態(tài)牽拉、自體髂骨植骨為保護因素。其原因為：a)糖尿病患者長期血糖波動可影響皮膚膠原的合成與分泌，繼而造成皮膚厚度降低，細胞排列紊亂，導致切口愈合速度受到影響[6]。同時，高血糖狀態(tài)可影響機體免疫功能及血液循環(huán)狀態(tài)，使機體更易受毒素侵害，且體液高含糖量為細菌的生長與繁殖創(chuàng)造了更為適宜的條件。病程較長或血糖控制不佳的糖尿病患者，其血管病變發(fā)生率較高，往往伴隨著多系統(tǒng)小血管增生硬化、足跟血液循環(huán)受阻，是導致骨折局部血液供應不足、創(chuàng)面愈合困難的又一重要原因[7]。b)跟骨鋼板內固定手術是治療跟骨閉合性骨折的主要術式，但術中為更好地暴露距下關節(jié)，往往需實施廣泛剝離，難免對局部皮瓣血運造成影響，繼而導致術后皮瓣壞死、切口愈合緩慢發(fā)生風險上升[8]。c)較靜態(tài)牽拉而言，動態(tài)牽拉能夠根據(jù)手術需要適當牽開皮瓣，能夠避免靜態(tài)牽拉過程中全部皮瓣均處于緊張狀態(tài)的弊端，且為術中操控提供了便利的環(huán)境，能夠最大限度避免術中皮瓣損傷[13]。此外，任敬等[9]指出，靜態(tài)牽拉期間整個皮瓣均暴露于外部環(huán)境中，其切口感染風險較高，而切口感染可大大增加術后切口愈合緩慢和皮瓣壞死發(fā)生率。d)多數(shù)學者認為，針對術中復位后出現(xiàn)骨缺損的跟骨骨折，應及時實施植骨，以避免跟骨高度丟失所致術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎，但目前臨床關于植骨材料的選擇尚存在爭議[10]。本研究顯示，采用自體髂骨植骨可降低患者術后軟組織并發(fā)癥發(fā)生風險，考慮與自體髂骨能夠明顯減少植骨排異反應有關，關于該方案對跟骨高度、力學穩(wěn)定性及愈合情況的影響，有待進一步研究加以明確。

因此，在今后的臨床實踐中，應嚴格控制患者血糖水平，術中實施動態(tài)牽拉，必要時行自體髂骨植骨，并盡量避免鋼板內固定，為其預后質量的保證奠定基礎。

[1]Poon H，Le Cocq H，Mountain AJ，et al.Dermal fenestration with negative pressure wound therapy：a technique for managing soft tissue injuries associated with high-energy complex foot fractures[J].J Foot Ankle Surg，2016，55(1)：161-165.

[2]Scolaro JA，Roberts ZV，Benirschke SK，et al.Open surgical management of high energy ipsilateral fractures of the fibula and calcaneus[J].Foot Ankle Surg，2015，21(3)：182-186.

[3]郝東升，陳晨，王東.跟骨骨折外側延長L形切口并發(fā)癥非手術相關危險因素分析[J].中國修復重建外科雜志，2013，27(1)：30-35.

[4]Ding L，He Z，Xiao H，et al.Risk factors for postoperative wound complications of calcaneal fractures following plate fixation[J].Foot Ankle Int，2013，34(9)：1238-1244.

[5]尚博.跟骨骨折切開復位內固定不同手術時機與術后軟組織并發(fā)癥的關系[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(19)：66-69.

[6]Ho CJ，Huang HT，Chen CH，et al.Open reduction and internal fixation of acute intra-articular displaced calcaneal fractures：a retrospective analysis of surgical timing and infection rates[J].Injury，2013，44(7)：1007-1010.

[7]沈玉春，丁亮，薛鋒，等.跟骨閉合性骨折術后軟組織并發(fā)癥的影響因素分析[J].山東醫(yī)藥，2016，56(16)：42-44.

[8]Scolaro JA，Schenker ML，Yannascoli S，et al.Cigarette smoking increases complications following fracture[J].J Bone Joint Surg(Am)，2014，96(8)：674-681.

[9]任敬，魯超，郭浩，等.兩種手術方法治療跟骨骨折的術后并發(fā)癥研究[J].實用骨科雜志，2015，21(8)：745-748.

[10]Ketz JP，Maceroli M，Shields E，et al.Peroneal tendon instability in intra-articular calcaneus fractures：a retrospective comparative study and a new surgical technique[J].J Orthop Trauma，2016，30(3)：e82-e87.

Analysis of the Risk Factors of Slow Incision Healing and Flap Necrosis after the Operation of Closed Calcaneal Fracture

Ji Ke，Wang Suchun，Li Danyong，et al

(The TCM Hospital of Zhangjiagang，Zhangjiagang 215600，China)

Objective To analyze the risk factors of slow incision healing and flap necrosis after the operation of closed calcaneal fracture，and to provide some references for the prevention and treatment of soft tissue complications after the operation of closed calcaneal fracture.Methods 402 patients with closed calcaneal fracture from March 2011 to March 2016 in the Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhangjiagang and First Hospital Affiliated to Soochow University were selected and divided into two groups according to the occurrence of the soft tissue complications，including the patients with slow incision healing and flap necrosis as the occurrence group，and the patients without slow incision healing and flap necrosis as the nonoccurrence group. The incidence of soft tissue complications and clinical data between the two groups were compared，the factors with statistical difference were involved in the Logistic regression analysis，and the risk factors of slow incision healing and flap necrosis after the operation of closed calcaneal fracture were summarized. Results 50 of 402 patients were observed the soft tissue complications，the incidence rate was 12.44%，29 cases (58.00%) with slow incision healing，and 21 patients (42.00%) with flap necrosis. Multivariate analysis showed that diabetes and steel plate internal fixation were risk factors for slow incision healing and flap necrosis，and dynamic traction and autogenous iliac bone graft were protective factors (P<0.05).Conclusion The incidence of soft tissue complications after the operation of closed calcaneal fracture is closely related to the physical status and the operation scheme. The adjustment of blood glucose level and the scientific operation should be paid more attention.

closed calcaneal fracture；incision healing；flap necrosis；soft tissue complications；risk factor

1008-5572(2017)04-0309-03

R683.42

B

2016-09-30

季科(1981-)，男，主治醫(yī)師，張家港市中醫(yī)醫(yī)院，215600。

季科，王素春，李丹勇，等.影響跟骨閉合性骨折術后愈合和皮瓣壞死的因素分析[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：309-311.