老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核的診治進(jìn)展

劉玉英

摘要：慢性阻塞性肺疾病是老年人呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病及多發(fā)病。因?yàn)闄C(jī)體的防御功能和免疫功能下降，加上吸煙、大氣污染、高齡等不良因素，COPD合并肺結(jié)核的發(fā)病率逐年遞增；又因長(zhǎng)期性咳嗽、喘息、咳痰等相似癥狀，增加了誤診率，在原有的疾病癥狀上掩蓋肺結(jié)核癥狀，使肺結(jié)核患者不具有其本身的臨床特征性，因此導(dǎo)致誤診或者漏診，給治療造成一定的難度。但其在臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)改變及治療方面又有其獨(dú)自特點(diǎn)，有助于疾病的早期診斷和治療。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。悍谓Y(jié)核

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是危害人類(lèi)健康的重要疾患，是全世界慢性致殘致死的主要原因，其死亡率為呼吸道死亡率最高疾病之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，我國(guó)每年因COPD死亡人數(shù)達(dá)500-1000萬(wàn)，導(dǎo)致嚴(yán)重和逐漸增加的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)我國(guó)也是肺結(jié)核負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家，結(jié)核病患病人數(shù)居世界第2位。隨著我國(guó)人口老齡化，COPD合并肺結(jié)核顯著增多，合并肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)隨著COPD病情進(jìn)展而增加，容易漏診及誤診，顯著影響預(yù)后，給診斷和治療帶來(lái)困難。近年來(lái)，關(guān)于COPD合并肺結(jié)核診治方面取得了一些進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下：

1.COPD合并肺結(jié)核的發(fā)生機(jī)制

研究表明，COPD比普通人更容易患肺結(jié)核，其發(fā)生原因可能有幾個(gè)方面：①機(jī)體免疫力降低發(fā)生COPD患者年齡較大，反復(fù)呼吸道感染，機(jī)體免疫力下降，淋巴系統(tǒng)及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能低下；②慢性炎癥刺激氣管，支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥，支氣管粘膜長(zhǎng)期充血，水腫，粘液積聚，導(dǎo)致防御功能降低；③曾經(jīng)有結(jié)核感染再加上長(zhǎng)期的咳嗽、咳痰、氣喘，以及反復(fù)的呼吸道感染造成的長(zhǎng)期低熱、營(yíng)養(yǎng)低下導(dǎo)致患者能量消耗增加及生成減少，導(dǎo)致長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力降低，使結(jié)核復(fù)發(fā)。④體液免疫及細(xì)胞免疫低下慢性阻塞性肺疾病患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，從而使慢性阻塞性肺疾病患者體液免疫和細(xì)胞免疫均低下，再次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)生肺結(jié)核病。⑤長(zhǎng)期吸煙也是肺結(jié)核復(fù)發(fā)的原因。

2.COPD合并肺結(jié)核的診斷

2.1臨床表現(xiàn) 慢性阻塞性肺疾病及肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)均可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，胸悶，氣急，低熱，乏力，等呼吸道癥狀。慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病時(shí)，也通常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等癥狀，但部分患者即使出現(xiàn)上述癥狀，對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療但未取得較佳效果時(shí)應(yīng)考慮發(fā)生結(jié)核的可能性，需進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室，將結(jié)核的可能性排除。

2.2影像學(xué)表現(xiàn) 老年性肺結(jié)核的影像學(xué)與青壯年不同，一般成人肺結(jié)核好發(fā)于雙上肺及下葉背段，有多形性和多鈣化灶的表現(xiàn)，肺下葉結(jié)核相對(duì)少見(jiàn)，老年COPD合并肺結(jié)核，結(jié)核病灶可在肺野的任何部位出現(xiàn)，影響學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，與炎癥病灶不易區(qū)分，易誤診為肺炎，肺癌。慢性阻塞性肺疾病患者合并肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)，主要觀(guān)察病變部位，范圍，形態(tài)，密度，結(jié)節(jié)樣變，空洞，膈肌粘連，及鈣化情況。當(dāng)其并發(fā)肺結(jié)核病時(shí)，COPD合并肺結(jié)核患者病變累及范圍廣泛，多雙肺受累，呈多肺葉侵潤(rùn)，而累及不典型部位（肺基底部或前部），在病變性質(zhì)方面，慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者較少累及下葉基底段，且其較易出現(xiàn)肺部多形態(tài)病灶、胸腔積液及胸膜改變、肺部空洞、膈面黏連。也可出現(xiàn)纖維條索鈣斑影，網(wǎng)結(jié)影和蜂窩樣改變。COPD合并肺結(jié)核可以使?jié)B出，增生，干酪壞死等多種病灶影共存，因而結(jié)核病灶常表現(xiàn)為多灶性，多段性，多形態(tài)性；同時(shí)合并胸膜病變較多，表現(xiàn)為胸腔積液或胸膜粘連憎厚，由于COPD患者免疫力低下，合并肺結(jié)核易出現(xiàn)空洞，腺泡樣結(jié)節(jié)影的出現(xiàn)也是肺結(jié)核的另一特征，多為結(jié)核桿菌沿支氣管播散造成，肺結(jié)核病灶影像學(xué)表現(xiàn)密度較炎癥高，如不在典型部位但多種病灶并存，考慮肺結(jié)核，高分辨率CT可發(fā)現(xiàn)更多結(jié)核征象。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 與一般肺結(jié)核患者相比，由于老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者免疫功能低下，T細(xì)胞數(shù)量不足，增殖能力下降，不能活化巨噬細(xì)胞，致使結(jié)核菌素試驗(yàn)及結(jié)核抗體陽(yáng)性率低，但痰涂片抗酸染色陽(yáng)性率高，可能與COPD合并肺結(jié)核的患者免疫抑制更為嚴(yán)重及肺部損害容易激活結(jié)核分枝桿菌有關(guān)。所以對(duì)于老年慢性阻塞性肺疾病懷疑其并發(fā)肺結(jié)核病時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步觀(guān)察病情，并多次送痰找抗酸桿菌，另外，紅細(xì)胞沉降率可明顯增快，也可作為活動(dòng)性肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病的重要參考指標(biāo)。目前纖維支氣管鏡檢測(cè)結(jié)核桿菌被認(rèn)為具有較高的準(zhǔn)確性，必要時(shí)可行纖維支氣管鏡檢查并行氣管鏡下刷檢灌洗、肺組織穿刺等有創(chuàng)檢查，可有效的提高早期COPD合并肺結(jié)核的陽(yáng)性診斷率。

3.治療

在老年慢阻肺合并肺結(jié)核的治療方面，給予抗結(jié)核藥時(shí)就依據(jù)適量、早期、全程、規(guī)律、聯(lián)合的原則，首先選用不良反應(yīng)少、副作用小的抗結(jié)核藥物，殺菌藥物組成安全有效的抗結(jié)核治療方案，有針對(duì)的根據(jù)老人身體的具體情況制定治療方案，達(dá)到痊愈的目的。初治患者2HREZ/4HRE，復(fù)治患者3PaPdtLfxE/6PaPdtE，可取得較好的效果舊。同時(shí)，還建議改口服糖皮質(zhì)激素治療為吸人性糖皮質(zhì)激素治療，以減輕激素不良反應(yīng)。適當(dāng)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，調(diào)整水、電解質(zhì)平衡。慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的患者在抗結(jié)核治療的過(guò)程中較易發(fā)展為耐藥結(jié)核病。老年人的身體各部分臟器功能均減退，身體代謝能力降低，對(duì)藥物的敏感度增加，應(yīng)選用肝毒性較小的抗結(jié)核藥物，用量上要相對(duì)減少。為了防止結(jié)核反復(fù)，應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間用藥，不可短期治療。在抗結(jié)核治療時(shí)防止結(jié)核反復(fù)對(duì)慢性阻塞性肺氣腫的臨床癥狀也要兼顧治療，要注意藥物的作用機(jī)制防止發(fā)生相互作用，影響治療。

慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者診斷與治療上仍然存在許多困難，痰菌轉(zhuǎn)陰率低、治愈率低，不良反應(yīng)高，病死率高，依從性差，經(jīng)常間斷用藥，甚至中斷用藥，造成治療失敗，所以其對(duì)于長(zhǎng)期患有慢性阻塞性肺疾病患者，臨床醫(yī)師應(yīng)提高其可能會(huì)并發(fā)肺結(jié)核病的意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者的結(jié)核病篩查。

另一個(gè)重要方面是在抗結(jié)核治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，這可能是由于老年患者生理機(jī)能減退，機(jī)體對(duì)藥物的清除速率減慢，易造成藥物在體內(nèi)的蓄積，再則老年患者血漿白蛋白偏低，造成了血中藥物游離濃度偏高，這些都容易使老年患者在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生肝腎功能損害等不良反應(yīng)，所以對(duì)于老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者應(yīng)加強(qiáng)血尿常規(guī)、肝腎功能檢測(cè)，并全程應(yīng)用保肝藥物。