多發(fā)性肌炎/皮肌炎與惡性腫瘤

尤旭杰,劉升云

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河南 鄭州 450052)

多發(fā)性肌炎/皮肌炎與惡性腫瘤

尤旭杰,劉升云

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河南 鄭州 450052)

多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者并發(fā)惡性腫瘤的概率是一般人群的5～7倍，且高于其他結(jié)締組織病。造成這種現(xiàn)象的相關(guān)因素眾多，腫瘤類型與普通人群類似，對(duì)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療反應(yīng)差，預(yù)后同皮肌炎本身、腫瘤性質(zhì)及治療反應(yīng)等有關(guān)，且該類患者整體較單獨(dú)多發(fā)性肌炎/皮肌炎或惡性腫瘤發(fā)病時(shí)預(yù)后要差，因此對(duì)于多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者進(jìn)行腫瘤相關(guān)排查有一定必要性。

多發(fā)性肌炎；皮肌炎；惡性腫瘤

多發(fā)性肌炎與皮肌炎均屬特發(fā)性炎性肌病的常見類型。皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一種炎癥性肌病伴特征性皮疹的自身免疫病，而多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)只有肌炎改變但無皮膚病變。PM/DM分為5種類型：PM型、DM型、伴發(fā)惡性腫瘤型、與其他結(jié)締組織病重疊型和青少年型[1]。本文旨在對(duì)PM/DM并發(fā)惡性腫瘤的相關(guān)臨床特點(diǎn)進(jìn)行綜述，以期加深對(duì)其認(rèn)識(shí)。

1 流行病學(xué)

成人型PM/DM 40～60歲為發(fā)病高峰[2]，并發(fā)惡性腫瘤概率較高，且以45歲以上男性多發(fā)，但亦有部分研究顯示女性多發(fā)或無性別差異。具體發(fā)病率不詳，目前多認(rèn)為約2.5%～29.0%，是一般人群的5～7倍，也較其他結(jié)締組織病高[3]。一般來說DM合并惡性腫瘤的發(fā)生率較PM更高。

2 發(fā)生時(shí)間

PM/DM可先后或同時(shí)與惡性腫瘤并發(fā)，但間隔時(shí)間多≤2 a[4]。PM/DM明確診斷1 a內(nèi)，并發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)最高，并隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降，但仍高于正常人群。

3 相關(guān)因素

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)PM/DM并發(fā)腫瘤的因素很多，大致包括以下幾個(gè)方面：1)高危因素：>45歲男性、急性發(fā)病的肌炎(4個(gè)月)、惡性紅斑[5]、皮膚壞死、皮膚血管炎、吞咽困難、無肌病癥狀、伴有系統(tǒng)損害、血沉>35 mm·h-1[6]、較高的C反應(yīng)蛋白水平、肌炎特異性抗體(如p155抗體)陽性[7]、補(bǔ)體C4水平較低、腫瘤標(biāo)志物CA19-9和CA125陽性表達(dá)[8]、對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)差等[4]；2)保護(hù)性因素：關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、間質(zhì)性肺炎[9]、雷諾現(xiàn)象、淋巴細(xì)胞降低、肌炎相關(guān)性抗體(如抗Jo-1抗體)陽性等；3)存在爭(zhēng)議的因素：多項(xiàng)研究[10]顯示磷酸肌酸激酶異常升高的PM/DM患者可能存在潛在的惡性腫瘤。但是也有文獻(xiàn)報(bào)道稱當(dāng)PM和DM患者臨床表現(xiàn)典型或癥狀嚴(yán)重，而磷酸肌酸激酶正常時(shí)，易并發(fā)惡性腫瘤;4)其他可能因素：有學(xué)者提出抗可溶性抗原抗體的存在或可降低惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，但尚需進(jìn)一步觀察研究。

4 發(fā)生機(jī)制

1)交叉免疫反應(yīng)：腫瘤組織表達(dá)的癌基因蛋白可作為自身抗原誘發(fā)產(chǎn)生相關(guān)抗體，而機(jī)體正常的皮膚和肌肉等組織與癌基因蛋白或具有共同的抗原性，從而導(dǎo)致自身抗體在皮膚、肌肉等處沉積并發(fā)生交叉免疫反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷和病變，產(chǎn)生肌炎和皮膚的相關(guān)表現(xiàn);2)免疫功能紊亂:PM/DM患者存在體液免疫及細(xì)胞免疫功能異常，這可能是PM和DM患者易發(fā)生惡性腫瘤的原因之一。Kaji等[11]對(duì)52例DM、9例PM、48例系統(tǒng)性紅斑狼瘡、126例系統(tǒng)性硬皮病和18例間質(zhì)性肺炎患者的血清進(jìn)行了檢測(cè)，在13%的DM患者中發(fā)現(xiàn)不存于其他患者體內(nèi)的一種新的特異性自身抗體。在此抗體陽性組中，惡性腫瘤發(fā)生率顯著高于陰性組，這說明該抗體可能在PM/DM與惡性腫瘤的發(fā)病中起重要作用。另有學(xué)者認(rèn)為，部分患者惡性腫瘤發(fā)生于PM和DM治療期間，可能是因?yàn)槭褂妹庖咭种苿┙档蜋C(jī)體清除異常細(xì)胞能力，導(dǎo)致體內(nèi)的癌變細(xì)胞存活，使PM/DM易于發(fā)生腫瘤;3)病毒感染：鼻咽癌的發(fā)生與EB病毒感染有關(guān)，而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)慢性活動(dòng)性EB病毒感染引起廣泛肌炎，因此提示針對(duì)EB病毒的免疫反應(yīng)，與PM/DM和鼻咽癌共存具有相關(guān)性[12]。亦有文獻(xiàn)提及慢性HCV感染、HBV感染可能與皮肌炎患者肝癌的發(fā)生相關(guān);4)遺傳因素：文獻(xiàn)顯示50%左右的惡性腫瘤患者存在抑癌基因P53的突變，Hoshida等[13]對(duì)50例自身免疫性疾病并發(fā)惡性淋巴瘤的患者研究發(fā)現(xiàn)，B細(xì)胞淋巴瘤中抑癌基因TP53有45.9%的突變率，T細(xì)胞淋巴瘤為53.8%，陽性組患者的預(yù)后差。張士發(fā)[14]等研究表明，皮肌炎P53蛋白陽性例數(shù)顯著高于正常對(duì)照組，皮肌炎并發(fā)惡性腫瘤患者外周血單個(gè)核細(xì)胞的P53蛋白表達(dá)明顯升高，而單純皮肌炎患者外周血單個(gè)核細(xì)胞的P53蛋白表達(dá)無明顯升高，提示P53基因的突變與皮肌炎并發(fā)惡性腫瘤有關(guān)。

5 發(fā)生部位

PM/DM伴發(fā)惡性腫瘤的類型與普通人群相似,可見于全身各系統(tǒng)器官,但不同種族其并發(fā)惡性腫瘤疾病譜有較大差異。西方國(guó)家常見腫瘤為卵巢癌、肺癌、乳腺癌、直結(jié)腸癌、黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤[15]，而在一些亞洲國(guó)家，如香港、新加坡、中國(guó)南部地區(qū)及東南亞、非洲北部的PM/DM患者伴發(fā)鼻咽癌者最多見[16]，其伴發(fā)乳腺癌的概率次于鼻咽癌，其他腫瘤如卵巢、子宮腫瘤，肺、胰腺、胃、結(jié)腸、直腸腫瘤和淋巴瘤亦可見。日本多見合并胃癌、肺癌和乳腺癌。

6 篩查

對(duì)PM/DM患者進(jìn)行惡性腫瘤的篩查，是為了達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的，以期改善患者預(yù)后。廣泛的常規(guī)篩查對(duì)PM/DM患者來說有一定的意義，如血常規(guī)、血沉、生化常規(guī)、血腫瘤標(biāo)志物、血清肌酶等血清學(xué)檢查，及胸腹部CT掃描、女性患者的乳房X線檢查、盆腔超聲檢查和婦科檢查等的進(jìn)行均有一定的必要性，但因項(xiàng)目較多，患者依從性較低。故而臨床上可結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查的結(jié)果判斷患者發(fā)生腫瘤的易感性，進(jìn)而進(jìn)行重點(diǎn)排查。另外，PET-CT對(duì)于惡性腫瘤的篩查敏感性、特異性均較高，總體來說是最為方便、快速的一種篩查手段[17]，但缺點(diǎn)在于價(jià)格昂貴，但對(duì)于有發(fā)生惡性腫瘤高危因素的PM/DM患者可勸說其進(jìn)行檢查。對(duì)于一些鼻咽癌高發(fā)的亞洲國(guó)家PM/DM患者，應(yīng)進(jìn)行全面的鼻咽部檢查，如鼻咽內(nèi)視鏡檢查，以排查鼻咽癌，此外女性患者應(yīng)進(jìn)行乳腺的X線或超聲檢查對(duì)乳腺癌的發(fā)生進(jìn)行篩查。

7 治療

激素和免疫抑制劑是治療PM/DM患者的主要手段，但并發(fā)惡性腫瘤的PM/DM患者多數(shù)對(duì)上述治療反應(yīng)不佳[18]。而PM/DM病情變化與惡性腫瘤的治療關(guān)系密切，隨著腫瘤有效治療可改善肌炎的臨床進(jìn)程，反之，當(dāng)腫瘤惡化時(shí)，肌炎癥狀也隨之加重。研究[19]發(fā)現(xiàn)切除惡性腫瘤后，患者癥狀明顯改善，如患有肺癌的皮肌炎患者切除癌變部位后，肌力減退、皮疹等癥狀減輕。但隨著腫瘤的復(fù)發(fā)，患者PM/DM臨床表現(xiàn)可再次出現(xiàn)[20]。

8 預(yù)后

并發(fā)惡性腫瘤的PM和DM患者，總體預(yù)后較差，且腫瘤惡性程度越高者預(yù)后越差。PM/DM伴發(fā)惡性腫瘤者主要死于感染和惡性腫瘤所致的全身衰竭、腫瘤轉(zhuǎn)移、消化道出血等。

尤旭杰(1994-)，女，碩士在讀，主要從事風(fēng)濕免疫疾病相關(guān)研究。E-mail:602075532@qq.com

劉升云(1969-)，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事風(fēng)濕免疫疾病相關(guān)研究。Email：2693372345@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.02.029

R593.26;R730.6

A

1673-5412(2017)02-0170-03

2016-12-20)