超聲內(nèi)鏡在消化道間葉源性腫瘤診斷的價(jià)值研究

聶勝利 王蓓蓓 張慶芳 吳軍輝

超聲內(nèi)鏡在消化道間葉源性腫瘤診斷的價(jià)值研究

聶勝利 王蓓蓓 張慶芳 吳軍輝

目的 探討超聲內(nèi)鏡在消化道間葉源性腫瘤診斷的價(jià)值。方法 選取廣東省人民醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查并經(jīng)超聲內(nèi)鏡確診為消化道間葉源性腫瘤且具有完整的病理學(xué)資料的130例患者進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，比較超聲內(nèi)鏡和病理學(xué)檢測(cè)以及免疫組化研究的差異。結(jié)果 130例患者中進(jìn)行病理和免疫組織化學(xué)檢查的患者101例，超聲內(nèi)鏡診斷的消化道葉源性腫瘤有平滑肌瘤、間質(zhì)瘤以及脂肪瘤，96例患者的超聲內(nèi)鏡與病理及免疫組化得到的結(jié)果一致；病灶多位于食道和胃部；超聲內(nèi)鏡的靈敏度、特異度、估計(jì)準(zhǔn)確率較高，其中超聲內(nèi)鏡對(duì)脂肪瘤診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值均為100.00%；對(duì)間質(zhì)瘤和平滑肌瘤診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為100.00% vs 85.00%，82.61% vs 95.24%，68.18% vs 72.00%，100.00% vs 96.29%。結(jié)論 超聲內(nèi)鏡在消化道間葉源性腫瘤診斷中具有較高的準(zhǔn)確率，可在臨床中逐步推廣。

超聲內(nèi)鏡； 診斷； 消化道間葉源性腫瘤

消化道葉源性腫瘤（gastrointestinal mesenchymal tumaors，GIMTs）為生長(zhǎng)在人體消化道的軟體組織腫瘤（非上皮和非淋巴），主要有胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），平滑肌腫瘤以及神經(jīng)源性腫瘤［1］。細(xì)胞形態(tài)主要呈長(zhǎng)梭形，上皮樣，其光鏡形態(tài)與平滑肌相似。故在診斷時(shí)常常易被誤診為平滑肌瘤，神經(jīng)性鞘膜瘤［2］。近幾年，內(nèi)鏡的診斷手段逐步發(fā)展起來(lái)，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）既可以清楚看清分辨胃腸道內(nèi)壁的片層情況，對(duì)消化道的黏膜下和周圍組織觀察，也可以顯示腫瘤等大小、包膜、邊界以及浸潤(rùn)情況，得到高分辨的影像學(xué)資料，可以顯示病灶和腔壁二者的關(guān)聯(lián)，從而進(jìn)一步判別病灶形成的具體源頭，定位的準(zhǔn)確率極高，在對(duì)GIMTs的確診方面有著積極的作用［3-4］。本文為探討超聲內(nèi)鏡在消化道間葉源性腫瘤診斷的價(jià)值，現(xiàn)選取廣東省人民醫(yī)院消化科進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查并經(jīng)EUS確診為GIMTs，具有完整的病理學(xué)資料的130例GIMTs進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取了2015年6月至2016年6月來(lái)廣東省人民醫(yī)院消化科進(jìn)行普通的胃鏡和腸鏡檢查時(shí)有隆起性病灶出現(xiàn)的患者139例，所有的病患經(jīng)過(guò)EUS檢查后，排除部分誤診結(jié)果患者，剩余130例全部確診為GIMTs患者，全部患者中有男64例，女性66例，年齡最大79歲，最小為23歲，平均年齡為（57.1±3.8）歲。所有患者主訴有燒心、吞咽困難、反酸、上腹脹痛等。所有的病例檢查有廣東省人民醫(yī)院的具有多年從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，經(jīng)病理確診結(jié)果。

二、儀器與方法

（一）儀器

胃鏡和腸鏡均為Olympus Q261J（日本），而EUS的型號(hào)為Olympus a4、EUME-2、環(huán)掃UE260、微探頭為UM 2R，VI200D高頻電切裝置（Erbe）。

（二）EUS的查掃方法

在EUS檢查開(kāi)始前應(yīng)當(dāng)囑咐患者最少禁食8 h以上（水可自由攝入），在進(jìn)行內(nèi)鏡查掃時(shí)可進(jìn)行EUS查掃，通過(guò)充水法對(duì)病灶進(jìn)行超聲查掃，病灶大小直徑（d）＜20 mm使用微探頭即可，大于d≥20 mm時(shí)則必須采取環(huán)掃方式或線陣內(nèi)鏡。

（三）病理學(xué)檢測(cè)方法

通過(guò)手術(shù)前的粗略估測(cè)，對(duì)d＜25 mm的病灶給予內(nèi)鏡粘膜切除和內(nèi)鏡黏膜剝離。本次試驗(yàn)中存在101例患者的病灶使用病理活檢后直接使用內(nèi)鏡下高頻切除法、EMR、ESD和物理手術(shù)等獲得組織樣后進(jìn)行常規(guī)的病例學(xué)檢驗(yàn)；全部的組織樣都須在10%的福爾馬林中浸泡13 h，使用平常的石蠟包封、進(jìn)行切片操作。

（四）免疫組化研究方法

對(duì)于患者病理活檢未能確診的患者則可以使用免疫組織化學(xué)法進(jìn)行檢查。具體方法可參照En Vision兩步法進(jìn)行處理，常規(guī)的病理切片組織第一步向其中添加CD117、SMA、PAS等一抗，接下來(lái)可再向其中添加En Vision復(fù)合混懸液，完全作用則可在DAB試劑下顯色，使用蘇木精進(jìn)行復(fù)染操作，最后在光鏡之下查看，得出患者的病灶歸屬［5］。對(duì)臨床的數(shù)據(jù)記錄分析歸納，研究EUS影像學(xué)資料，得出EUS在該病的診斷意義。

（五）判斷標(biāo)準(zhǔn)

以免疫組化鑒別腫瘤的種類，以CD117陽(yáng)性者判斷為間質(zhì)瘤；SMA陽(yáng)性判斷為平滑肌瘤；PAS陽(yáng)性為脂肪瘤。間質(zhì)瘤進(jìn)行病理組織學(xué)良惡性判斷金標(biāo)準(zhǔn)：惡性：腫瘤具有浸潤(rùn)性，侵犯周圍器官以及發(fā)生淋巴結(jié)、腹膜、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。潛在惡性：腫瘤組織出血、壞死，間質(zhì)瘤直徑＞5 cm，核分裂象＞5個(gè)/50 HPF（高倍視野），腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，具有明顯異型性，細(xì)胞排列緊密?；颊呔哂?項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)或l項(xiàng)惡性指標(biāo)時(shí)，可確診為惡性間質(zhì)瘤；若僅有l(wèi)項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)診則為交界性間質(zhì)瘤；上述指標(biāo)均無(wú)則為良性。

（六）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行靈敏度、特異度、陽(yáng)性估計(jì)值及陰性估計(jì)值統(tǒng)計(jì)分析，以百分比的方式表示。

結(jié) 果

如表1所示，以病理組織學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，130例患者內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性GIMTs患者進(jìn)行病理和免疫組織化學(xué)檢查，101例被確診為GIMTs，包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤以及脂肪瘤，而EUS與病理和免疫組化所得結(jié)果相同者為96例。EUS檢查顯示患者的間質(zhì)瘤的超聲影像來(lái)源于固有肌層，呈塊狀團(tuán)塊低回聲，少許患者有高回聲，回聲不均勻和均勻情況同時(shí)存在，病灶的周邊界線清晰，有超向腔道內(nèi)生長(zhǎng)的趨勢(shì)；脂肪瘤的超聲圖像起源于黏膜下層或黏膜肌層，高回聲，回聲均勻且邊界清晰，朝腔內(nèi)生長(zhǎng)；平滑肌瘤的超聲影像來(lái)源于黏膜下層，部分起源于黏膜肌層，低回聲團(tuán)狀或呈高回聲，邊界清楚，朝向腔內(nèi)生長(zhǎng)。所有的病灶的組織分布區(qū)域具體情況見(jiàn)表2。以病理組織切片為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲內(nèi)鏡法對(duì)間質(zhì)瘤、脂肪瘤以及平滑肌瘤的靈敏度和專屬情況見(jiàn)表3。

討 論

薛改琴和馮秀榮的研究［6］顯示，消化道間葉源性腫瘤主要有間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、纖維母細(xì)胞瘤、血管球瘤脂肪瘤等，其中間質(zhì)細(xì)胞瘤、平滑肌瘤以及脂肪瘤發(fā)病率最高，患者年齡偏大，以老年人居多，無(wú)明顯的性別不同，本次試驗(yàn)的病患年齡為（57.1±3.8）歲，與相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。這三種腫瘤的病理各具特點(diǎn)，間質(zhì)瘤的超聲影像來(lái)源于固有肌層，呈塊狀團(tuán)塊低回聲，病灶的周邊界線清晰，有超向腔道內(nèi)生長(zhǎng)的趨勢(shì)；脂肪瘤的超聲圖像起源于黏膜下層或黏膜肌層，高回聲，回聲均勻且邊界清晰，朝腔內(nèi)生長(zhǎng)；平滑肌瘤的超聲影像來(lái)源于黏膜下層，部分起源于黏膜肌層，低回聲團(tuán)狀或呈高回聲，邊界清楚，朝向腔內(nèi)生長(zhǎng)。超聲內(nèi)鏡相對(duì)于常規(guī)檢測(cè)方法具有許多優(yōu)點(diǎn)，不僅可以清晰看清楚病灶的形態(tài)，還可以獲得病灶區(qū)域的聲像學(xué)特征和超聲圖像，可以指導(dǎo)病理學(xué)活檢，對(duì)于治療方案的進(jìn)一步開(kāi)展有著巨大的臨床價(jià)值。

全部患者的腫瘤分布區(qū)域?yàn)殚g質(zhì)瘤有77%分布于胃部，平滑肌瘤83%分布于食道，脂肪瘤67%分布于胃部。由于三種腫瘤細(xì)胞形態(tài)皆為長(zhǎng)梭形細(xì)胞和上皮細(xì)胞組成，其病理上的組織形態(tài)多為相似，在普通的光鏡檢查中不能區(qū)分出來(lái)，故如需進(jìn)一步確診需借助免疫組化方法和電鏡觀察。從分布情況可以看出，食道的起源于黏膜肌層多為平滑肌腫瘤，胃部的起源于固有肌層多為間質(zhì)瘤。本次試驗(yàn)的超聲胃鏡最高準(zhǔn)確率達(dá)到96%，與文獻(xiàn)報(bào)道的97%接近［7-8］。本次試驗(yàn)的誤診來(lái)源主要是患者其它臟器癌變產(chǎn)生侵犯消化道壁管，導(dǎo)致病灶區(qū)域太大，探頭的探測(cè)深度不夠，未能夠?qū)θ坎≡畹那闆r進(jìn)行觀察分析，造成其來(lái)源不明。從側(cè)面也說(shuō)明超聲內(nèi)鏡檢測(cè)并不能完全代替正常的病理活檢或免疫組化方式［9］。所有的三種腫瘤不同腫瘤其為惡性的概率也不盡相同，所以必須通過(guò)檢測(cè)手段判斷腫瘤的種類顯得十分重要。從本次試驗(yàn)對(duì)超聲內(nèi)鏡的靈敏度、特異度等考察，獲得了非常出色的檢查效果。其檢測(cè)速度快、準(zhǔn)確率較高是能夠使其在臨床上得到廣泛認(rèn)可的原因。

表1 兩種方法檢查結(jié)果相同的病灶類型分布（例）

表2 消化道不同間葉源性腫瘤分布區(qū)域一覽（例，%）

表3 超聲內(nèi)鏡法對(duì)間質(zhì)瘤、脂肪瘤以及平滑肌瘤的檢測(cè)情況（例，%）

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The value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumors

Nie Shengli, Email: nslgdsa@163.com

Objective To evaluate the value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of mesenchymal tumors in the digestive tract. Methods A total of 130 patients with complete endoscopic ultrasonography and endoscopic diagnosis of gastrointestinal mesenchymal tumors with complete pathologic data were retrospectively analyzed. Differences in ultrasound endoscopy, pathology and immunohistochemistry were compared. Results Of the 130 patients, 101 patients underwent pathology and immunohistochemistry. Gastronintestinal mesenchymal tumors were leiomyoma, stromal tumors, and lipomas. Ultrasound endoscopy in 96 patients was consistent with the results obtained by pathology and immunohistochemistry. Lesions were located in the esophagus and stomach. The sensitivity, specif i city, estimated accuracy of ultrasound endoscopic is higher.The sensitivity, specif i city, positive and negative predictive value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of lipoma were 100.00%. The sensitivity, specif i city, positive and negative predictive values for the diagnosis of stromal tumors and leiomyoma were100.00% vs 85.00%, 82.61% vs 95.24%, 68.18% vs 72.00%, 100.00% vs 96.29%. Conclusion Ultrasound endoscopy in the diagnosis of mesenchymal tumors in the digestive tract has a high accuracy, can be gradually extended in clinical practice.

Ultrasonic endoscope; Diagnosis; Gastronintestinal mesenchymal tumors

2016-07-29）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.006

510080 廣州，廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）消化科

聶勝利，Email：nslgdsa@163.com

Nie Shengli, Wang Beibei, Zhang Qingfang, Wu Junhui.

Department of Gastroenterology, Guangdong Academic of Medical Sciences, Guangdong General Hospital, Institute of Geriatrics, Guangzhou 510080, China