左半結(jié)腸癌梗阻外科治療策略演變

黃陳 章靖

?青年專家論壇?

左半結(jié)腸癌梗阻外科治療策略演變

黃陳 章靖

黃陳 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師、副教授、

碩士研究生導(dǎo)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科學(xué)博士，美國(guó)MD安德森癌癥中心腫瘤學(xué)博士后。擅長(zhǎng)腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)。截至目前在《Cancer Research》、《Clinical Cancer Research》等SCI期刊發(fā)表論文40余篇，參與編撰多部學(xué)術(shù)專著。主持多項(xiàng)國(guó)家自然基金及上海市科委、教委、衛(wèi)生局課題。主要學(xué)術(shù)兼職：擔(dān)任中國(guó)醫(yī)促會(huì)胰腺疾病分會(huì)青年學(xué)組副組長(zhǎng)；

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)胰腺癌專委會(huì)青年委員；上海抗癌協(xié)會(huì)腔鏡外科學(xué)組委員；上海醫(yī)學(xué)會(huì)普外科青年學(xué)組委員；上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)胰腺病專委會(huì)委員；世界華人腫瘤醫(yī)師協(xié)會(huì)委員；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)腫瘤防治專家委員。擔(dān)任《中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）》《現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)》《現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展》《中華全科醫(yī)學(xué)》等核心期刊編委。

近年來(lái)，隨著飲食習(xí)慣和生活節(jié)奏的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高。此外由于結(jié)直腸癌病程較長(zhǎng)、瘤體較大導(dǎo)致約10～30%的結(jié)直腸癌患者可出現(xiàn)腸梗阻癥狀，其中絕大部分患者梗阻部位位于左半結(jié)腸或直腸。然而，左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的治療方式仍存在分歧，本文將回顧左半結(jié)腸癌梗阻的外科治療方法，總結(jié)左半結(jié)腸癌梗阻的治療策略演變。

結(jié)直腸腫瘤； 外科手術(shù)； 腸梗阻； 腹腔鏡

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在全球惡性腫瘤發(fā)病率中排第3位，每年新發(fā)病例約120萬(wàn)［1］。在中國(guó)，隨著膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率成逐年上升趨勢(shì)，居惡性腫瘤前10位［2］。結(jié)直腸癌病程較長(zhǎng)、瘤體較大以及大便干結(jié)等特征可導(dǎo)致10～30%的結(jié)直腸癌患者合并腸梗阻的癥狀，其中大部分梗阻發(fā)生于左半結(jié)腸或直腸［3］。

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻，常出現(xiàn)結(jié)腸擴(kuò)張，腸腔壓力不斷升高，從而引起腸壁水腫、血供障礙，此外左半結(jié)腸內(nèi)糞便稠厚，細(xì)菌數(shù)量較多，且腸壁血運(yùn)較差，可導(dǎo)致結(jié)腸壞死、穿孔，進(jìn)而引發(fā)腹膜炎，甚至引起全身感染、中毒、水電解質(zhì)紊亂、休克乃至死亡［4-5］。因此早期診斷，盡早解除左半結(jié)腸梗阻至關(guān)重要。然而對(duì)于該疾病的治療方法，尤其是手術(shù)方法依然存在分歧［6］?，F(xiàn)簡(jiǎn)單闡述左半結(jié)腸癌合并梗阻的治療方法及各手術(shù)方式的利弊、適應(yīng)證及治療策略演變。

一、三期手術(shù)

三期手術(shù)一般包括一期結(jié)腸造口，二期腫瘤切除，三期閉合造口。該手術(shù)方式曾是左半結(jié)腸癌腸梗阻治療的傳統(tǒng)術(shù)式，一般適用于身體狀況很差，腫瘤周邊腸管水腫明顯，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的高齡患者。這種手術(shù)方式具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、患者較為痛苦等特點(diǎn)，此外患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用較高，部分患者因不能及時(shí)根治原發(fā)病灶，失去腫瘤的根治機(jī)會(huì)，甚至部分患者再次手術(shù)時(shí)已廣泛轉(zhuǎn)移播散，從而導(dǎo)致患者的生存期明顯降低，現(xiàn)已逐漸被摒棄。

二、二期手術(shù)

二期手術(shù)常用的術(shù)式為Hartmann術(shù)，即一期腫瘤切除，近端造口，遠(yuǎn)端關(guān)閉，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)患者的具體情況決定是否行二期造口回納術(shù)。該手術(shù)方式一般適用于高齡、全身狀況相對(duì)較差，梗阻段腸管高度擴(kuò)張、腸壁血供不佳，水腫明顯；術(shù)中腸道灌洗不滿意，雖可耐根治性手術(shù)、但要求手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間不能太長(zhǎng)的患者；特別適合于左半結(jié)腸癌合并穿孔及年齡較大的患者。Hartmann手術(shù)相比較于三期手術(shù)，患者獲得腫瘤根治機(jī)會(huì)增高，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率并不升高，具有安全可控等特點(diǎn)。

三、一期切除吻合

當(dāng)左半結(jié)腸癌合并梗阻時(shí)，傳統(tǒng)的治療方式推薦行分期手術(shù)。隨著圍手術(shù)期處理水平的提高、抗菌藥物的發(fā)展、術(shù)中腸道處理方法的改進(jìn)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為左半結(jié)腸癌所致腸梗阻施行一期切除吻合手術(shù)是安全可行的。該治療方法不僅能夠縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，也可提高患者腫瘤的根治機(jī)會(huì)，提高患者的生存時(shí)間［7-8］。但一期切除吻合適應(yīng)證相對(duì)要求較高，一般僅適用于患者一般情況較好，無(wú)其他嚴(yán)重慢性疾病，無(wú)感染性休克，腹腔感染尚可，電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況較好，此外結(jié)直腸癌合并梗阻時(shí)間較短，腫瘤兩端腸管無(wú)明顯水腫擴(kuò)張，血供良好，結(jié)腸內(nèi)容物基本排空，吻合口符合“上空，下通，口正”條件［9］。但左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻時(shí)，患者的術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，如術(shù)中未行腸道特殊處理（術(shù)中腸道減壓，腸道灌洗，近端結(jié)腸造瘺術(shù)及腸襻袖套加強(qiáng)吻合口法等），吻合口漏發(fā)生率將明顯升高。為減少吻合口漏等并發(fā)癥，臨床上常用兩種處理方式。（1）術(shù)中腸道灌洗或腸道減壓后行結(jié)腸切除吻合：研究表明一期切除吻合術(shù)后吻合口破裂或不愈合主要與梗阻近端結(jié)腸內(nèi)大便負(fù)荷相關(guān)，腸腔內(nèi)大量的產(chǎn)氣細(xì)菌和累積的糞便可造成結(jié)腸擴(kuò)張，引起腸壁水腫、血供障礙，從而導(dǎo)致吻合口漏［10］，因此術(shù)中行結(jié)腸灌洗可明顯減少吻合口破裂或不愈合的可能。1980年Dudley等［11］首次發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者合并腸梗阻術(shù)中行結(jié)腸灌洗后可行一期切除吻合。之后愈來(lái)愈多的研究證明急性左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻行結(jié)腸灌洗或減壓后一期切除吻合術(shù)可減少患者的吻合口漏及死亡率，提高患者生存質(zhì)量，且整體費(fèi)用較低［12-14］。作者認(rèn)為對(duì)于左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者行結(jié)腸灌洗或減壓后一期切除吻合切實(shí)可行，但應(yīng)該注意灌洗過(guò)程中可能出現(xiàn)的溢出污染。由于該術(shù)式適合絕大數(shù)患者，是國(guó)內(nèi)學(xué)者較多采用的手術(shù)方式；（2）結(jié)腸次全切除或全結(jié)腸切除吻合：結(jié)腸次全切除或全結(jié)腸切除吻合術(shù)研究主要集中于20世紀(jì)末，大多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸次全切除或全結(jié)腸切除吻合術(shù)相比較與結(jié)腸灌洗一起切除術(shù)，術(shù)后死亡率相對(duì)較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，此外患者更容易發(fā)生腹瀉［15-17］。SCOTIA多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［18］發(fā)現(xiàn)結(jié)腸次全切術(shù)與結(jié)腸灌洗部分切除術(shù)后患者死亡率及并發(fā)癥無(wú)差異，但結(jié)腸次全切除組患者術(shù)后4個(gè)月每天排便次數(shù)明顯增加。作者認(rèn)為結(jié)腸次全切除或全結(jié)腸切除吻合術(shù)需慎重選擇，但是對(duì)于近端腸管擴(kuò)張明顯，漿膜層撕裂，充滿糞便，結(jié)腸灌洗難以達(dá)到清洗腸道或同時(shí)多發(fā)癌或存在多發(fā)散在息肉或腫瘤沿腸管縱軸生長(zhǎng)，切除腸管后橫結(jié)腸難以與乙狀結(jié)腸和直腸吻合等情形，可考慮行此種術(shù)式。

四、姑息性治療

姑息性治療中視病人的具體情況可分為姑息性手術(shù)治療和姑息性保守治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已屬于晚期，局部固定不能切除，有廣泛轉(zhuǎn)移合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病時(shí)，可行姑息性單純結(jié)腸造瘺術(shù)：如橫結(jié)腸造瘺術(shù)等，緩解患者癥狀［9］。姑息性保守治療主要是指單純性腸道支架植入術(shù)，一般適用于不能耐受手術(shù)、腫瘤晚期、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，有手術(shù)禁忌證和拒絕手術(shù)的患者。越來(lái)越多的研究顯示對(duì)于左半結(jié)腸癌伴梗阻的保守治療，姑息性支架置入成功率高，其住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥和早期死亡率等方面明顯優(yōu)于姑息性手術(shù)組［19-20］。對(duì)于不能手術(shù)切除的結(jié)腸癌，Súarez發(fā)現(xiàn)姑息手術(shù)組總生存期優(yōu)于支架置入組（11.9月vs 7.3月），對(duì)于接受化療的患者而言，姑息手術(shù)組仍優(yōu)于支架置入組（6.8月vs 3.9月），但當(dāng)患者不接受化療時(shí)，兩組的生存期無(wú)明顯差別［21］。

五、支架置入術(shù)后聯(lián)合腹腔鏡腫瘤根治術(shù)

自20世紀(jì)90年代初，Spinelli等［22］學(xué)者首次報(bào)道自膨脹金屬支架（self-expandin eta tent，SEMS）可用于結(jié)直腸癌梗阻后，可供選擇的結(jié)腸支架越來(lái)越多。目前常規(guī)支架可分為自膨型、擴(kuò)張型和新型的生物降解型。臨床上常用自膨型金屬支架（self-expandin eta tent，SEMS），其具有良好的順應(yīng)性和收縮性，不影響腸道蠕動(dòng)。擴(kuò)張型支架因其形狀固定，延展性差，間接影響腸道功能及血供，在臨床是逐漸被擯棄。生物降解支架最早用于治療食管狹窄，具有無(wú)毒、無(wú)刺激性，且具有良好的生物相容性和降解性特點(diǎn)，但其降解速度難以控制，且臨床研究相對(duì)較少，故限制了其臨床應(yīng)用［23］。

對(duì)于左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者而言，結(jié)腸支架置入術(shù)作為腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的過(guò)渡治療，已廣泛被內(nèi)鏡醫(yī)師和外科醫(yī)師接受。因?yàn)榻Y(jié)腸支架術(shù)可以有效解除惡性梗阻，減輕腸管水腫，緩解癥狀，避免急診手術(shù)，為擇期手術(shù)做好腸道準(zhǔn)備。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有切口小，術(shù)后疼痛較輕，胃腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及近、遠(yuǎn)期生存期與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)差異等優(yōu)點(diǎn)［24-25］，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)，不僅可以解除腸梗阻，使急診手術(shù)病例轉(zhuǎn)化成為限期手術(shù)，還可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少傳統(tǒng)術(shù)式中術(shù)野的污染，減少急癥手術(shù)的造口瘺率和并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

Alca′ntara等［26］的前瞻性隨機(jī)研究比較了結(jié)腸灌洗一期吻合術(shù)和支架置入后手術(shù)對(duì)左半結(jié)腸癌梗阻患者的療效，結(jié)果顯示支架置入組患者和結(jié)腸灌洗組死亡率分別13.3% vs 53.8%，吻合口漏發(fā)生率分別為0% vs 30.7%，切口感染率分別為13.3% vs 46.1%。術(shù)后支架置入組患者住院平均時(shí)間為8天，結(jié)腸灌洗組為10天，差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)兩組術(shù)后生存期無(wú)差異。Kim等［27］研究發(fā)現(xiàn)支架置入術(shù)后腹腔鏡下切除術(shù)的5年生存率與結(jié)腸灌洗一期吻合術(shù)相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初步表明支架置入術(shù)后腹腔鏡下切除術(shù)的安全性和可行性。Zheng等［28］研究發(fā)現(xiàn)，在21例左半結(jié)腸癌腸梗阻患者中，成功置入20例支架，其中1例因侵入輸尿管行急診開(kāi)腹手術(shù)。支架置入至腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的時(shí)間是7～10天，平均手術(shù)時(shí)間220分鐘，平均胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間3天，僅1例患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染，所有患者均未出現(xiàn)吻合口漏，進(jìn)一步表明支架置入術(shù)后腹腔鏡下切除術(shù)的安全可靠性。Zhou等［29］通過(guò)比較支架置入術(shù)后腹腔鏡下手術(shù)和支架置入術(shù)后開(kāi)腹手術(shù)，研究結(jié)果顯示行支架置入術(shù)后腹腔鏡下手術(shù)患者的胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，但是術(shù)中出血，總生存期和無(wú)病生存期無(wú)差異，充分證實(shí)了支架置入術(shù)后腹腔鏡下手術(shù)的安全性和可行性。然而對(duì)于支架置入術(shù)后選擇腹腔鏡下切除術(shù)的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。Chung等［30］學(xué)者發(fā)現(xiàn)支架置入術(shù)后2～11天（中位數(shù)為7天）行腹腔鏡下切除術(shù)安全可行，所有入組患者術(shù)后無(wú)死亡，且并發(fā)癥無(wú)明顯上升。陸鳳勇等［31］學(xué)者根據(jù)支架置入術(shù)后不同時(shí)期再行腹腔鏡下切除術(shù)，將患者分為四個(gè)不同時(shí)間段的觀察組（即3～6為I組，7～9天為II組，10～14天為III組，＞14天為IV組），研究結(jié)果顯示各組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，胃腸功能恢復(fù)情況，術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者近期正在從事相關(guān)臨床研究，初步數(shù)據(jù)顯示支架置入術(shù)后10～14天行腹腔鏡下手術(shù)組腸道水腫更輕，一期切除吻合機(jī)會(huì)更大，且手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥相對(duì)較少。但仍缺乏大宗數(shù)據(jù)支持和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，有待進(jìn)一步研究和觀察。此外作者認(rèn)為左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者行支架置入術(shù)后擇期腹腔鏡下根治術(shù)安全、有效、可行，但是對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，應(yīng)根據(jù)患者腸道恢復(fù)情況及身體具體情況而定。

隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步和思維的突破，左半結(jié)腸癌梗阻的外科治療方法的選擇已經(jīng)從過(guò)去的三期手術(shù)、二期手術(shù)慢慢過(guò)渡到一期手術(shù)或支架植入術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù)，病人的圍手術(shù)期并發(fā)癥、死亡率不斷降低，生存質(zhì)量不斷提高。作者認(rèn)為隨著研究的深入支架置入術(shù)后聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù)將成為未來(lái)左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻的首選治療方法。

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The progression of surgical treatment strategies for left colon cancer with obstruction

Huang Chen, Zhang Jing.
Department of General Surgery, Shanghai First People′s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China

Huang Chen, Email: richard-hc@hotmail.com

Recently, th orbidit olorecta ance a ee rowin raduall win he chang ietar n ivin abit. Becaus h on ours iseas n ug umor, about 10～30% colorecta ance a owe bstruction, whic ostl appene ef olo ectum. However, the treatment ef olo ance it bstructio r til ontroversial. I u urren tudy, w il iscus he surgica reatment n ummariz h rogressio reatmen o ef al olo ance it bstruction.

Colorecta eoplasms; Surgica rocedures, operative; Intestin bstruction; Laparoscopes

2017-01-17）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.002

上海市科委西醫(yī)引導(dǎo)項(xiàng)目（No.1411966800）；上海市人才發(fā)展基金項(xiàng)目（No.2012040）；上海市浦江人才計(jì)劃項(xiàng)目（No.13PJD024）；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年人才培養(yǎng)計(jì)劃（No.XYQ2013092）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院高峰學(xué)科-臨床醫(yī)學(xué)“研究型醫(yī)師”計(jì)劃（No.20161425）

200080 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科

黃陳，Email：richard-hc@hotmail.com