口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后術(shù)區(qū)感染危險因素分析

田忠奇，劉 慧，胡露露，王 冰，龔忠誠

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面腫瘤外科 新疆 烏魯木齊 830054）

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口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后術(shù)區(qū)感染危險因素分析

田忠奇，劉 慧，胡露露，王 冰，龔忠誠

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面腫瘤外科 新疆 烏魯木齊 830054）

目的：分析口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后術(shù)區(qū)感染的危險因素。方法：收集2005年1月-2014年12月在筆者科室進(jìn)行口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)患者的臨床資料，分析發(fā)生術(shù)后術(shù)區(qū)感染的可能因素,采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料統(tǒng)計分析采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計數(shù)資料采χ2檢驗(yàn)。結(jié)果：218例口腔頜面部惡性腫瘤患者，發(fā)生術(shù)后術(shù)區(qū)感染者24例（11.0%）。分析結(jié)果顯示，術(shù)前白蛋白值、口腔衛(wèi)生、術(shù)后置管時間、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期用藥及手術(shù)方式是口腔頜面部惡性腫瘤患者發(fā)生術(shù)后術(shù)區(qū)感染的危險因素。結(jié)論：術(shù)前加強(qiáng)患者營養(yǎng)以改善患者術(shù)前白蛋白值，盡可能縮短手術(shù)時間，改善手術(shù)方式，減少術(shù)中出血，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，減少患者術(shù)后住院時間，合理使用抗菌藥物是降低口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后創(chuàng)口感染的重要措施。

口腔頜面部；惡性腫瘤；術(shù)后；術(shù)區(qū)感染；危險因素

1.2 研究方法：采用回顧性調(diào)查方法，收集口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后的臨床資料研究發(fā)生術(shù)后術(shù)區(qū)感染的相關(guān)因素。納入的相關(guān)因素包括年齡、性別、術(shù)前白蛋白值、口腔衛(wèi)生環(huán)境（牙周結(jié)石Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°）、手術(shù)方式、術(shù)后置引流管、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、圍手術(shù)期抗菌素應(yīng)用等資料；對比感染病例與所有被調(diào)查患者, 分析其危險因素。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴病理明確診斷為舌癌、唇癌、頰癌、口底癌、腭癌、牙齦癌及腺源性頜面部惡性腫瘤患者；⑵手術(shù)方式涉及以下術(shù)式之一者：①原發(fā)灶行擴(kuò)大切除術(shù)；②原發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；③原發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+修復(fù)重建術(shù)，以上術(shù)式依據(jù)患者情況選其一；⑶術(shù)前未經(jīng)任何化、放療；⑷非二次手術(shù)患者；⑸術(shù)后治愈出院。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后僅行活檢術(shù)；②未行根治性手術(shù)；③合并身體其他部位感染者；④排除因系統(tǒng)性疾病入院患者（如：糖尿病等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較使用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，分析P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染率：218例口腔頜面部惡性腫瘤患者中，發(fā)生術(shù)區(qū)感染24例，感染率為11%，其中唇癌3例、頰癌7例、舌癌12例、牙齦癌2例（見表1）。

2.2 感染相關(guān)因素：引起口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后感染可能的因素，術(shù)前白蛋白值（≤35g/L）、牙周結(jié)石Ⅲ°、住院時間(≥18d)、手術(shù)方式(擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)+皮瓣修復(fù)術(shù))、術(shù)后放置引流管、置管時間(≤24h)、手術(shù)時間(＞3h）、轉(zhuǎn)入ICU時間（＞24h）、圍手術(shù)期抗菌素應(yīng)用等相關(guān)因素進(jìn)行分析比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

2.3 多因素logistic的分析：單因素分析所得的術(shù)前白蛋白值（≤35g/L）、牙周結(jié)石Ⅲ°、住院時間(≥18d)、手術(shù)方式(擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)+皮瓣修復(fù)術(shù))、術(shù)后放置引流管、置管時間(≤24h)、手術(shù)時間(＞3h）、轉(zhuǎn)入ICU時間（＞24h）、圍手術(shù)期用藥等進(jìn)行多因素的logistic的分析，牙周結(jié)石Ⅲ°、住院時間(≥18d)、手術(shù)方式(擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)+皮瓣修復(fù)術(shù))是獨(dú)立高危險因素（見表3）。

表1 頜面部不同部位腫瘤術(shù)后感染分布及構(gòu)成比 (例，%)

表2 24例術(shù)后感染患者相關(guān)因素分析

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，口腔頜面外科術(shù)后術(shù)區(qū)感染幾率1%～15%[2]。本研究中發(fā)生術(shù)后創(chuàng)口感染24例, 感染率11%?？谇活M面部惡性腫瘤發(fā)生術(shù)后術(shù)區(qū)感染的危險因素眾多，主要與術(shù)前患者營養(yǎng)不良、手術(shù)時間、術(shù)區(qū)置引流管、手術(shù)范圍較大、住院時間長、患者口腔牙周衛(wèi)生較差等因素相關(guān)[3]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示術(shù)前白蛋白值（≤35g/L）、牙周結(jié)石Ⅲ°、住院時間(≥18d)、手術(shù)方式(擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)+皮瓣修復(fù)術(shù))、術(shù)后放置引流管、置管時間(＞24h)、手術(shù)時間(＞3h）、轉(zhuǎn)入ICU時間（＞24h）等是術(shù)后感染的危險因素。

表3 術(shù)后感染相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

合并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌、頰癌是發(fā)生術(shù)后感染的高風(fēng)險因素?？藷崮?阿巴司等[4]研究說明舌癌及頰癌多伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的術(shù)后感染率高，因采取聯(lián)合手術(shù)導(dǎo)致切口較長較深并伴有多術(shù)區(qū)，術(shù)區(qū)暴露時間較長，導(dǎo)致感染風(fēng)險增高。本研究結(jié)果顯示腭癌術(shù)后無1例發(fā)生感染，分析有兩方面原因：①腭癌少見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②術(shù)中手術(shù)多為切除部分或者全部上頜骨，口腔內(nèi)血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)。牙齦癌2例感染均為合并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，感染與切口設(shè)計復(fù)雜，兩類切口較長有關(guān)。舌癌與頰癌發(fā)生術(shù)后感染的例數(shù)分別占感染總數(shù)的50.0%和29.2%，明顯高出感染率11.0%，分析與常有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行聯(lián)合根治性手術(shù)導(dǎo)致術(shù)區(qū)創(chuàng)口面積較大、術(shù)中出血量較多、侵及組織較多及手術(shù)時間較長有關(guān)。

術(shù)前營養(yǎng)不良、口腔衛(wèi)生差增加術(shù)后感染的風(fēng)險。惡性腫瘤患者常見的非特異性全身癥狀有體重減輕、食欲不振、惡病質(zhì)等消耗性體征，導(dǎo)致白蛋白值的降低，造成患者體質(zhì)較差。據(jù)有關(guān)資料報道[5],術(shù)前體重明顯減輕，白蛋白值低于正常值，合并有糖耐量異?；颊叩男g(shù)區(qū)感染率較高。本研究結(jié)果顯示術(shù)前白蛋白值（≤35g/L）、牙周結(jié)石Ⅲ°為術(shù)后創(chuàng)口感染的易感因素。有研究表明[6]，術(shù)后發(fā)生感染血管對于白蛋白的通透性增加及術(shù)中出血量的增加均導(dǎo)致白蛋白的再喪失，并不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。口腔為多細(xì)菌共居環(huán)境，術(shù)中切口亦是二類污染切口，再加上牙周牙結(jié)石及牙菌斑導(dǎo)致口腔內(nèi)術(shù)區(qū)易被污染，是細(xì)菌滋生的溫床[7]。

術(shù)式復(fù)雜，手術(shù)時間延長為術(shù)后感染的高風(fēng)險因素。本研究結(jié)果分析比較手術(shù)方式(擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)+修復(fù)重建術(shù))、手術(shù)時間(＞3h）、圍手術(shù)期使用抗生素（術(shù)中給予第二支抗生素）有統(tǒng)計學(xué)意義。Fasunla 等[8]研究表明口腔惡性腫瘤聯(lián)合根治術(shù)后感染率高，分析與手術(shù)術(shù)區(qū)較大，結(jié)構(gòu)復(fù)雜導(dǎo)致術(shù)區(qū)難以嚴(yán)密縫合，術(shù)中出血較多致術(shù)后術(shù)區(qū)營養(yǎng)供給不足。分析其結(jié)果，手術(shù)為復(fù)雜的綜合操作，術(shù)中出血造成血容量降低及蛋白質(zhì)的持續(xù)下降，免疫功能的下降導(dǎo)致抵抗細(xì)菌感染的能力降低。

住院時間(≥18d)、術(shù)區(qū)放置引流管、置管時間(＞24h)、轉(zhuǎn)入ICU時間（＞24h）是導(dǎo)致頜面部惡性腫瘤術(shù)后的易感因素。術(shù)后常規(guī)放置引流管，防止術(shù)后創(chuàng)口組織液積聚。但術(shù)中放置引流管的大小、放置創(chuàng)口內(nèi)的長度及放置的時間與感染的發(fā)生呈正相關(guān)。鄭凌艷等[9]研究發(fā)現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)姆胖眯g(shù)區(qū)引流管導(dǎo)致引流不暢，創(chuàng)口內(nèi)分泌液蓄積為細(xì)菌滋生提供良好培養(yǎng)基，導(dǎo)致易發(fā)感染。引流管做為創(chuàng)區(qū)引流，亦是異物存在，如：操作不慎及放置時間過長同樣導(dǎo)致術(shù)區(qū)感染發(fā)生。每日引流量小于30ml，引流液清亮可考慮拔除引流管[10]。重癥監(jiān)護(hù)室是各種病原菌高度集中區(qū)域，危重患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），隨停留時間增長而增加感染的風(fēng)險[11]。術(shù)前結(jié)合患者基礎(chǔ)病情與生命體征評估患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的指征，圍手術(shù)期內(nèi)給予抗生素抗感染。

綜上所述，加強(qiáng)頜面部惡性腫瘤患者的圍手術(shù)期管理，從患者基礎(chǔ)生化指標(biāo)改善、術(shù)前口腔衛(wèi)生的改善、圍手術(shù)期抗菌素預(yù)防性使用，面頸部遍布豐富的血管和淋巴管，術(shù)后術(shù)區(qū)滲出組織液多，建立合理有效引流，有必要時使用持續(xù)負(fù)壓引流；術(shù)前給予全口腔的牙周潔治術(shù)，時間大于3h的手術(shù)，術(shù)中給予第二支抗生素，一方面給予患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液量，再者給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委?術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用2～3d。術(shù)后關(guān)閉創(chuàng)口前，設(shè)計引流管的放置，長度應(yīng)沿切口創(chuàng)緣長度衡量，放置于切口引力側(cè)。雖一般臨床設(shè)計為負(fù)壓引流，常因縫合不嚴(yán)密導(dǎo)致負(fù)壓的喪失，術(shù)后考慮接入負(fù)壓吸引裝置以減少術(shù)區(qū)組織液的積聚。術(shù)后關(guān)注引流管是否通暢，如：有扭轉(zhuǎn)、堵塞等情況，立即給予疏通。觀察引流液性質(zhì)及量，引流液量大需及時更換引流管及負(fù)壓球，防止因堵塞引起的逆行性感染。術(shù)后延緩使用口腔進(jìn)食的時間，改為鼻飼管全流質(zhì)飲食[12]。更換敷料時注意觀察術(shù)區(qū)局部情況，對皮溫、顏色、分泌物等改變應(yīng)加以重視，及時對可疑感染進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)[13]。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對術(shù)區(qū)進(jìn)行護(hù)理之前必須洗手。為避免交叉感染，多個術(shù)區(qū)需處理時，間隔要嚴(yán)格清洗雙手。

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編輯/李陽利

Analysis of Risk Factors for Postoperative Wound Infection in Patients with Oral and Maxillofacial Malignant Tumor

TIAN Zhong-qi,LIU Hui,HU Lu-lu,WANG Bing,GONG Zhong-cheng
(Department of Oral & Maxillofacial Oncology Surgery, the First Afflliated Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830054, Xinjiang,China)

Objective To analysis the postoperative rate of wound injection in patients with oral and maxillofacial malignant tumor.Methods The clinical data was collected from the maxillofacial malignant tumor patients,in the department of oral and maxillofacial of the fl rst aff l liated hospital of Xinjiang medical university about from January 2005 to December 2014. A retrospective survey method was employed to analyze the postoperative wound infection status and related risk factors by SPSS 18.0.Results In 218 cases of oral and maxillofacial malignant tumor patients,the infection rate was about 11.0%(24/218). According to statistics analysis,the preoperative albumin values, oral hygiene, postoperative internal drainage time,hospital duration,operation time,intraoperative hemorrhage and surgical procedure are risk factors for the patients with oral and maxillofacial malignant tumor.Conclusion The important measures to reduce the postoperative infection for patients with oral and maxillofacial malignant tumor are to strength preoperative nutrition especially to improve patients with preoperative albumin values,shorten the operation time,improve the operation method,reduce intraoperative bleeding, strength postoperative nursing care, and reduce standing time and reasonable use of antimicrobial agents.

oral and maxillofacial;malignant tumor;postoperative;wound infection;risk factors

R139.81

A

1008-6455（2017）04-0067-03

1 資料和方法

新疆維吾爾自治區(qū)青年科技創(chuàng)新人才培養(yǎng)工程項目（編號：2014721046）

田忠奇，在讀碩士研究生，E-mail:412196325@qq.com

龔忠誠，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面腫瘤外科教授、醫(yī)學(xué)博士；E-mail：gump0904@aliyun.com大學(xué)第一附屬醫(yī)院頜面外科收治的并行手術(shù)治療的口腔頜面部惡性腫瘤患者218例, 其中男131例，女87例，年齡23～87歲。其中舌癌63例、唇癌55例、頰癌42例、腭癌24例、牙齦癌34例，共218例。TNM分期中，Tis期 8例、T1期38例、T2期82例、T3期59例、T4期31例。

2017-02-10

2017-03-17

目前，口腔頜面部惡性腫瘤臨床多以手術(shù)治療為主，口腔因其解剖結(jié)構(gòu)與鼻腔、咽腔相通，手術(shù)切口亦屬于污染切口。頜面部惡性腫瘤術(shù)式復(fù)雜，常常面臨術(shù)區(qū)多、時間長等圍手術(shù)期臨床因素[1]。臨床并發(fā)術(shù)后感染使患者圍手術(shù)期的治療復(fù)雜化。本研究針對口腔頜面部腫瘤術(shù)后并發(fā)感染的患者，分析其感染的危險因素,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1.1 一般資料：選取2005年1月﹣2014年12月于新疆醫(yī)科