糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后角膜及淚膜分析

周苗苗，金 娟，楊怡田

(1.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽 六安 237005；2.安徽醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230000；3.六安市第二人民醫(yī)院，安徽 六安 237000)

糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后角膜及淚膜分析

周苗苗1，金 娟2，楊怡田3

(1.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽 六安 237005；2.安徽醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230000；3.六安市第二人民醫(yī)院，安徽 六安 237000)

選取六安市第二人民醫(yī)院合并糖尿病的白內(nèi)障患者43例62眼和老年性白內(nèi)障患者60例82眼，測量其術(shù)前和術(shù)后1周、1月、3月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(CD)、細(xì)胞變異系數(shù)(CV)、淚膜破裂時間(BUT)和淚膜分泌試驗(Schirmer’ test)，通過分析各數(shù)據(jù)變化，得出結(jié)論：合并糖尿病的白內(nèi)障患者較單純老年性白內(nèi)障患者術(shù)中角膜內(nèi)皮細(xì)胞更容易受損傷，術(shù)后修復(fù)更慢，手術(shù)對淚膜影響更大，術(shù)后重建淚膜更難。

糖尿病患者；白內(nèi)障；角膜內(nèi)皮細(xì)胞；淚膜

隨著我國人口老齡化加劇和人們生活水平的提高，白內(nèi)障患者中伴有糖尿病的人數(shù)不斷增加[1]，白內(nèi)障對視力影響到一定程度時則需要手術(shù)治療。目前超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)已經(jīng)成為治療白內(nèi)障安全、有效、首選的方法[2]，但白內(nèi)障合并糖尿病患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率均高于非糖尿病患者[1]。超乳術(shù)中器械進出前房的機械損傷，超聲能量的熱損傷等均能造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害[2-3]，角膜內(nèi)皮細(xì)胞正常的密度、完整的結(jié)構(gòu)是維持角膜透明性的基本條件，而角膜和淚膜又是構(gòu)成眼部屈光系統(tǒng)的重要組成部分，它們對于獲得術(shù)后良好的視覺功能起到至關(guān)重要的作用。本研究通過觀察糖尿病白內(nèi)障和老年性白內(nèi)障患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞和淚膜的變化，分析糖尿病白內(nèi)障患者行超聲乳化手術(shù)的安全性，并根據(jù)實驗數(shù)據(jù)探討如何在術(shù)中采取有效防范措施和術(shù)后關(guān)鍵點采取針對性治療措施來降低手術(shù)的并發(fā)癥，維持角膜的透明性，構(gòu)建正常的眼表結(jié)構(gòu)以達(dá)到更好的手術(shù)效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究所有病例均來自2015.7～2017.1在我院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者，共計103例144只眼，其中實驗組(A)43 例 62 眼為白內(nèi)障合并糖尿病患者，對照組(B)60 例 82 眼為老年性白內(nèi)障患者，兩組患者在性別、年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。糖尿病患者由本院內(nèi)分泌科醫(yī)師會診后確診，病史最長23年，最短入院時才發(fā)現(xiàn)。完善術(shù)前輔助檢查：血、尿常規(guī)，生化常規(guī)，凝血常規(guī)，免疫組合，胸片、心電圖等，全身檢查發(fā)現(xiàn)有高血壓病史者23例，經(jīng)心血管內(nèi)科會診，血壓控制穩(wěn)定，所有患者術(shù)前三天均給予抗生素眼水點用。

1.2 眼部檢查

所有患者術(shù)前行眼部檢查，包括電腦驗光、眼壓測量、眼球彩超、眼軸測量、角膜曲率、角膜內(nèi)皮細(xì)胞測量，淚膜破裂時間(BUT)、淚液分泌試驗(Schirmer’ test)等，其中角膜內(nèi)皮細(xì)胞測量、BUT、Schirmer’ test分別由同一醫(yī)師在同一檢查室，用同一儀器或同一種試紙完成。(1)角膜內(nèi)皮細(xì)胞測量：患者下頜置于角膜內(nèi)皮鏡的頜托上，額頭緊靠額托，調(diào)節(jié)儀器高度讓患者注視中央指示燈，采用自動拍攝模式采集角膜內(nèi)皮細(xì)胞圖像，每眼連續(xù)拍照三次，選擇一張最清晰的照片輸入電腦圖像分析系統(tǒng)進行自動處理，得出角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和細(xì)胞變異系數(shù)。(2)BUT：結(jié)膜囊內(nèi)滴1%熒光素鈉液1滴，在無瞬目動作前提下，用裂隙燈鈷藍(lán)光觀察，自睜眼開始直到角膜表面出現(xiàn)第一塊黑斑為止，用秒表記錄時間，連續(xù)測量3次，取平均值。(3)Schirmer’ test：用Whatman41號濾紙，大小5 mm×35 mm，一端彎折5 mm后放在下瞼中內(nèi)三分之一結(jié)膜囊內(nèi)，閉目5分鐘后讀出變色帶的長度(mm)。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

所有手術(shù)均由同一位副主任醫(yī)師完成。術(shù)前30分鐘給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，口服地西泮5毫克，表面麻醉后先在眼球上方角鞏膜緣處做隧道切口，在角膜緣處做側(cè)切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5～6 mm，晶體核水分離，使用超聲乳化探頭對晶狀體核進行乳化處理，清除掉殘留皮質(zhì)，囊袋中植入折疊型人工晶體，吸除殘留的黏彈劑，檢查切口無滲漏后關(guān)閉切口，在球結(jié)膜下注射妥布霉素和地塞米松共計0.5毫升后包封術(shù)眼。術(shù)后給予全身預(yù)防性靜滴抗生素一次，術(shù)后第一天開放術(shù)眼，給予抗生素和非甾體類抗炎藥物點用，每日復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳一次。

1.4 觀察指標(biāo)

分別觀察糖尿病組和非糖尿病組在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后一月、術(shù)后3月CD、CV、BUT、Schirmer’ test指標(biāo)變化。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果與討論

2.1 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(CD)的變化(表1)

本研究顯示術(shù)前糖尿病患者的內(nèi)皮細(xì)胞密度與非糖尿病患者無顯著差異(p>0.05)，說明內(nèi)皮細(xì)胞密度與糖尿病本身無明顯相關(guān)性，術(shù)后糖尿病組CD呈持續(xù)下降趨勢，而非糖尿病組CD下降不明顯，說明遭遇損傷后糖尿病患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞較非糖尿病白內(nèi)障患者更難修復(fù)。角膜內(nèi)皮細(xì)胞為六邊形、大小一致、密度均勻的永久細(xì)胞，在白內(nèi)障手術(shù)中，灌注液、超聲震蕩、器械觸碰等都可對角膜內(nèi)皮造成損害，損害后由健康細(xì)胞以移行擴展的方式加以修復(fù)[4-5]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷可引起角膜水腫、混濁，嚴(yán)重者可造成角膜內(nèi)皮功能失代償，甚至導(dǎo)致大泡性角膜病變的發(fā)生[6]。術(shù)后各階段兩兩比較，糖尿病組CD均低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)，說明糖尿病患者角膜內(nèi)皮功能修復(fù)時間要長于非糖尿病患者，分析原因可能是糖尿病患者角膜內(nèi)皮功能泵能力下降，內(nèi)皮細(xì)胞移行速度受糖脂代謝影響變得更加緩慢，因此修復(fù)時間延長。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時期角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的變化(個/mm2，x±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)(CV)的變化(表2)

兩組患者CV在術(shù)后1周、1月與術(shù)前相比均呈增大趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)，術(shù)后同一時間段糖尿病組CV亦明顯大于非糖尿病組(p<0.05)，術(shù)后3月CV數(shù)值有回落，糖尿病組CV數(shù)值回落沒有非糖尿病組明顯。變異系數(shù)反映內(nèi)皮細(xì)胞面積變異，已被認(rèn)為是衡量內(nèi)皮損害的靈敏性指標(biāo)，能更加反映內(nèi)皮細(xì)胞損傷的程度[7]。兩組患者各階段變異系數(shù)雖然都大于術(shù)前，但追蹤到術(shù)后3月時，變異系數(shù)值有回落趨勢，故在評價白內(nèi)障術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞功能時，還應(yīng)適當(dāng)延長隨訪時間，增加隨訪頻率，及早進行并發(fā)癥干預(yù)治療。從變異系數(shù)組間對比也得出糖尿病患者較非糖尿病患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞更容易損傷，因此術(shù)中為了更好地保護角膜內(nèi)皮，應(yīng)慎用高能量和高負(fù)壓，適當(dāng)調(diào)整灌注液高度，以減少灌注壓的變化，術(shù)中充分利用黏彈劑，盡量縮短手術(shù)時間。有報道小牛血去蛋白提取物可促進角膜內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，同時還可作為超乳術(shù)中沖洗劑和術(shù)后留置劑[8]，對于糖尿病白內(nèi)障患者可以嘗試使用。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時期角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)的變化(%，x±s)

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后BUT和Schirmer’ test比較(表3、4)

糖尿病組和非糖尿病組在術(shù)前BUT和Schirmer’ test無明顯差別，說明在無手術(shù)刺激下糖尿病患者眼表功能尚能維持正常，術(shù)后1周因超聲乳化手術(shù)影響，兩組患者眼表結(jié)構(gòu)均未恢復(fù)，兩組數(shù)據(jù)亦無明顯差距，術(shù)后1月，糖尿病組BUT和Schirmer’ test明顯低于非糖尿病組(p<0.05)，說明非糖尿病組在術(shù)后1月眼表結(jié)構(gòu)已逐步重建，而糖尿病組到術(shù)后3個月眼表結(jié)構(gòu)才逐步恢復(fù)，兩組數(shù)據(jù)再次接近(p>0.05)。淚膜位于眼表最表層，為動態(tài)具有彩點樣反光的水樣薄膜。淚膜的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性對維持正常眼表功能和視覺功能起到非常重要的作用。本研究得出在術(shù)后1周時，淚液分泌量和淚膜穩(wěn)定性明顯下降，分析原因可能有以下：(1) 術(shù)前使用表面麻醉藥物；(2) 術(shù)中角膜切口以及器械等對角膜上皮的機械性損傷；(3) 術(shù)后給予眼藥水中含有防腐劑和激素等也可對上皮造成損害。術(shù)后1月隨訪時得出白內(nèi)障并發(fā)糖尿病患者眼表構(gòu)建較非糖尿病患者更慢，因糖尿病本身可造成角膜上皮損傷，角膜知覺減退，還可引起不同程度的角膜營養(yǎng)和代謝障礙，有學(xué)者通過共焦顯微鏡觀察糖尿病患者角膜上皮下神經(jīng)纖維長度和分布密度均下降[9]，這些均提示糖尿病患者角膜神經(jīng)存在退行性改變，在手術(shù)刺激下眼表重建緩于正常人。因此，為緩解糖尿病患者術(shù)后干眼癥狀，在術(shù)后1個月內(nèi)應(yīng)給予點用人工淚液，復(fù)診時需檢查BUT和Schirmer’ test，以評價淚膜構(gòu)建情況。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時期BUT的比較(s，x±s)

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時期Schirmer，test的比較(mm/5min，x±s)

3 結(jié)語

白內(nèi)障作為一種致盲眼病，其手術(shù)的主要目的是為了提高視力。隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的發(fā)展與普及，白內(nèi)障手術(shù)時間更短，損傷更小，反應(yīng)更輕[3]，糖尿病已不再是白內(nèi)障手術(shù)的禁忌癥，在血糖穩(wěn)定的情況下，對合并糖尿病的白內(nèi)障患者進行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，是提高患者視力的有效方法[8]。對于糖尿病患者開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分做好各項檢查，評價角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能；術(shù)中盡可能減少各種因素對角膜內(nèi)皮的損傷，必要時輔助使用角膜營養(yǎng)藥物；術(shù)后延長復(fù)診時間，增加復(fù)診頻率，監(jiān)測眼表結(jié)構(gòu)功能，補充人工淚液，及時發(fā)現(xiàn)和處理角膜失代償，才能達(dá)到理想的復(fù)明效果。

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Analysison Cornea and Tear Film of Diabetic Patientsafter Phacoemulsification

ZHOU Miaomiao1, JIN Juan2, YANG Yitian3

(1.WestAnhuiHealthVocationalCollege，Lu’an237005,China；2.DepartmentofPharmacology，AnhuiMedicalUniversity，He’fei230000，China；3.TheSecondPeople’sHospitalofLu’anCity,Lu’an237000,China)

Select 43 patients 62 eyes of cataract with diabetes mellitus and 60 patients 82 eyes of senile cataract in the Second Hospital of Lu’ an City. Measuring the preoperative and postoperative 1 week, 1 month, 3 months of corneal endothelial cell density(CD)、cell variable coefficient (CV)、tear film break-up time (BUT)、Schirmer’test, analyze the data and come to the conclusion. The corneal endothelial cell of cataract with diabetes mellitus is more easily damaged in phacoemulsification. It repairs more slowly and harder to rebuild-structure.

diabetic; cataract; corneal endothelial cell; tear film

2017-02-21

安徽省自然科學(xué)基金(1308085QH140)。

周苗苗(1978-)，女，安徽六安人，講師，主治醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：眼科學(xué)。

R776.1

A

1009-9735(2017)02-0075-03