多學(xué)科團隊合作延續(xù)護理模式在糖尿病中的應(yīng)用

李青

（菏澤市立醫(yī)院分院，山東菏澤274000）

多學(xué)科團隊合作延續(xù)護理模式在糖尿病中的應(yīng)用

李青

（菏澤市立醫(yī)院分院，山東菏澤274000）

目的探討多學(xué)科團隊合作延續(xù)護理模式對糖尿病的應(yīng)用效果。方法糖尿病患者一般組57例，學(xué)科團隊合作延續(xù)護理57例?；颊呔邮転槠?周的院內(nèi)治療，出院時，科室成立多學(xué)科延續(xù)護理小組，為患者提供院外隨訪護理。評價措施滿意度、血糖控制水平、遵醫(yī)行為評分及生活質(zhì)量情況。應(yīng)用SPSS19.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗和χ2檢驗。結(jié)果兩組治療前空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，P＞0.05。同組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較：對照組：空腹血糖比較,P＜0.005;餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，P＜0.0005。觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，P均＜0.0005。兩組治療后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，P均＜0.005。兩組滿意度比較，P＜0.05。兩組治療護理后機體健康水平、精神狀態(tài)、戶外活動、日?；顒幽芰Ρ容^，P均＜0.0005。兩組治療護理后糖尿病知識掌握、自我照顧意識、病情監(jiān)測、按時服藥與復(fù)查比較，P均＜0.0005。結(jié)論為糖尿病患者出院后提供延續(xù)性護理服務(wù)，實施多學(xué)科團隊合作服務(wù)模式，大部分患者均表示對護理服務(wù)感到滿意，且血糖水平控制較好，患者遵醫(yī)行為評分較高，生活狀態(tài)較好。

延續(xù)護理；糖尿?。欢鄬W(xué)科團隊合作；生活質(zhì)量

糖尿病是一種長期慢性發(fā)展疾病，患者以高血糖為主，機體內(nèi)絕對或相對胰島素分泌缺陷引起，此種疾病長期發(fā)展可能導(dǎo)致心腦血管、糖尿病足等并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，糖尿病患者需終生維持治療，應(yīng)用藥物、胰島素注射等方式控制病情發(fā)展，患者出院后需長期自我監(jiān)測血糖變化、定期返院復(fù)查，大部分患者均存在院外延續(xù)護理需求[1]。糖尿病患者在院外家庭護理過程中，需維持用藥，改善不良生活習(xí)慣，進行長時間維持癥狀管理措施，才能達到病情控制的目的，但大部分患者出院后缺乏有效醫(yī)療監(jiān)督，導(dǎo)致遵醫(yī)意識降低，因此加強院外延續(xù)性護理服務(wù)十分重要。為此，我們選擇2014年2月—2014年10月與2014年12月—2015年9月間糖尿病患者采用一般護理及延續(xù)護理進行比較?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料一般護理組糖尿病患者57例，多學(xué)科團隊合作延續(xù)護理組（延續(xù)護理組）糖尿病患者57例。一般組：男31例、女26例，年齡50～70歲，平均為61.0歲，病程平均為(10.5±5.0)年，1型糖尿病28例、2型糖尿病29例；延續(xù)組57例，男30例、女27例，年齡51～72歲間，平均62.1歲，病程為(9.5±4.8)年，1型糖尿病27例、2型糖尿病30例。兩組一般資料比較，P＞0.05，無顯著性差異，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：所有患者入院后均接受血糖監(jiān)測，確診疾病；需排除已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥患者；本次研究已取得所有患者本人同意，取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；排除獨居老人；排除中斷研究患者。

1.2 方法

1.2.1 一般組護理患者接受院內(nèi)常規(guī)疾病治療及護理服務(wù)，包括入院后及時為其進行相關(guān)檢查，了解血糖值變化，詢問家屬患者日常飲食、生活習(xí)慣及病情表現(xiàn)，登記相關(guān)資料，確診疾病后醫(yī)師及時為患者確定治療方案，解釋藥物治療原理及胰島素使用過程等，為患者強調(diào)糖尿病是一種需終身治療的疾病，提高遵醫(yī)意識；指導(dǎo)患者堅持健康生活規(guī)律，保證健康飲食，告知此類疾病禁忌食物，提供用藥指導(dǎo)，安撫患者焦慮情緒，及時觀察患者是否存在并發(fā)癥傾向，早期預(yù)防[4]。

1.2.2 延續(xù)組護理患者接受多學(xué)科團隊合作延續(xù)護理模式，主要流程包括：（1）主要小組成員來自醫(yī)院多個學(xué)科專業(yè)醫(yī)護人員，包括心腦血管、神經(jīng)內(nèi)科等、藥師，要求所有醫(yī)護人員均應(yīng)具備?？谱o師資格，并有5年以上糖尿病治療及護理經(jīng)驗；可邀請營養(yǎng)膳食專家、心理咨詢師作為特邀醫(yī)師，定期協(xié)助小組成員共同完成延續(xù)護理計劃，由糖尿病專科護士長作為組長，帶領(lǐng)所有組員接受培訓(xùn)，共同學(xué)習(xí)延續(xù)性護理概念、糖尿病疾病及并發(fā)癥知識、促進組員團隊合作精神，為患者提供延續(xù)性護理服務(wù)。（2）患者院內(nèi)治療及護理流程同一般組，首先積極評估出院時患者體征情況，建立延續(xù)病歷，傾聽患者主訴，了解其主要身心需求，制定延續(xù)護理計劃，包括并發(fā)癥預(yù)防、運動計劃、飲食原則、服藥規(guī)律等。（3）出院時由心血管醫(yī)師及護士及時了解患者是否存在心血管方面疾病可能性，做好健康指導(dǎo)，告知患者均衡膳食原則。延續(xù)護理小組成員在患者出院后1周進行第一次電話隨訪，了解患者家庭融入情況、病情變化、詢問身體有無不適癥狀表現(xiàn)，為患者講述糖尿病家庭護理管理知識。糖尿病?？漆t(yī)師應(yīng)每月為患者提供家庭隨訪一次，及時評估病情變化，以便及時調(diào)整用藥計劃；藥師及時在電話隨訪時為患者解答用藥相關(guān)問題，對于存在不良心理情緒患者應(yīng)及時由心理咨詢師提供心理治療，詢問患者出現(xiàn)焦慮抑郁情況因素，加以疏導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識自身病情，提高自我認(rèn)同意識，積極配合治療[5]。（4）營養(yǎng)師應(yīng)定期為患者提供飲食建議，主要工作內(nèi)容包括指導(dǎo)患者堅持健康正確飲食，告知飲食注意事項；由專科護師為患者提供健康教育，定期組織患者來院參加健康知識講座，帶領(lǐng)患者共同學(xué)習(xí)疾病知識、加強鍛煉。兩組出院后6個月后觀察相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖控制情況兩組患者延續(xù)護理干預(yù)前后血糖控制表現(xiàn)，主要指標(biāo)包括空腹血糖值、飯后2h血糖值、糖化血紅蛋白指標(biāo)值。

1.3.2 患者生活質(zhì)量評分本次研究參照國際生活質(zhì)量評價簡表[6]，科室自制生活質(zhì)量評分表，主要指標(biāo)包括機體健康水平、精神狀態(tài)、戶外活動、日常活動能力等，每項指標(biāo)滿分為100分，得分較高者表示患者生活狀態(tài)較好。

1.3.3 評估患者遵醫(yī)行為評分科室自制表格了解患者遵醫(yī)行為[7]，主要指標(biāo)包括糖尿病知識掌握、自我照顧意識、病情監(jiān)測、按時服藥及復(fù)查等，每項指標(biāo)為25分，得分較高者表示患者遵醫(yī)行為評價較好。

1.3.4 患者滿意度評價[8]非常滿意：患者對于護理服務(wù)表示滿意，主訴醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度好，身心需求均得到較好滿足；一般：提出改進意見；不滿意發(fā)生醫(yī)療投訴事件，主訴不滿意。滿意度=(非常滿意+一般)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前與治療護理干預(yù)后出院3個月血糖相關(guān)指標(biāo)變化見表1。

表1 兩組治療前與治療護理干預(yù)后出院3個月血糖相關(guān)指標(biāo)變化

表1 兩組治療前與治療護理干預(yù)后出院3個月血糖相關(guān)指標(biāo)變化

兩組治療前空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，t=0.053、0.0298、0.0672，P＞0.05。同組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較：對照組：空腹血糖比較,t=2.7927,P＜0.005,餐后2h血糖、糖化血紅蛋白比較，t=5.4011、6.0415，P＜0.0005;觀察組：t=5.8968、8.9663、9.4557，P均＜0.0005。兩組治療后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，t=3.0365、3.3545、2.8550，P均＜0.005。

2.2 兩組患者對護理服務(wù)滿意度評價一般組非常滿意33例，一般10例，不滿意14例；延續(xù)組，非常滿意45例，一般7例，不滿意5例。兩組比較，χ2= 5.1157，P＜0.05。

2.3 兩組治療后生活質(zhì)量評價見表2。

表2 兩組治療后生活質(zhì)量評價(分

表2 兩組治療后生活質(zhì)量評價(分

兩組治療護理后機體健康水平、精神狀態(tài)、戶外活動、日?；顒幽芰Ρ容^，t=85.972、77.107、91.998，P均＜0.0005。

2.4 兩組遵醫(yī)行為評價見表3。

表3 兩組遵醫(yī)行為評價結(jié)果比較(分

表3 兩組遵醫(yī)行為評價結(jié)果比較(分

兩組治療護理后糖尿病知識掌握、自我照顧意識、病情監(jiān)測、按時服藥與復(fù)查比較，t=52.042、34.337、47.135、49.024，P均＜0.0005。

3 討論

3.1 多學(xué)科團隊合作延續(xù)護理模式的應(yīng)用多學(xué)科團隊合作模式(MDT)指通過現(xiàn)有臨床研究結(jié)果、患者疾病治療現(xiàn)狀、主訴、疾病需求、用藥需求等因素，根據(jù)疾病涉及到相關(guān)疾病學(xué)科知識，建立團隊合作小組，共同為患者制定延續(xù)性護理服務(wù)，主要護理目的為幫助患者提高預(yù)后效果、減少并發(fā)癥發(fā)生、提高生活質(zhì)量。糖尿病屬于臨床常見疾病，發(fā)病率較高，患病后需終身維持治療，患者出院后需堅持長期用藥與自我病情監(jiān)測措施，保證疾病控制在穩(wěn)定范圍，且糖尿病患者后期出現(xiàn)并發(fā)癥可能性較大，因此，傳統(tǒng)單一護理模式已經(jīng)不能滿足患者治療需求，本次研究中為患者應(yīng)用多學(xué)科團隊合作延續(xù)護理模式，大大提高患者對護理服務(wù)滿意度，且大部分患者疾病控制較好，可彌補傳統(tǒng)護理缺陷[9]。

3.2 多學(xué)科團隊合作延續(xù)護理模式對依從性的影響

對糖尿病患者而言，出院后患者由于缺乏有效的健康指導(dǎo)，隨著出院時間延長，導(dǎo)致患者遵醫(yī)意識薄弱，而為此類患者提供延續(xù)性護理服務(wù)可較好滿足患者出院后醫(yī)療需求，本次研究中，為延續(xù)組患者提供多學(xué)科團隊合作護理模式進行服務(wù)；主要流程包括將心理疏導(dǎo)、健康教育、運動、用藥指導(dǎo)、病情評估等，將各個環(huán)節(jié)巧妙結(jié)合，分別由不同學(xué)科醫(yī)護人員負(fù)責(zé)分工實施，加強團隊合作精神，共同為患者提供延續(xù)護理服務(wù)，在傳統(tǒng)健康教育基礎(chǔ)上，為患者提供多方面護理支持[10]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)延續(xù)護理干預(yù)后可有效提高患者遵醫(yī)評分，改善患者不良生活習(xí)慣、指導(dǎo)其定期返院復(fù)查、接受健康教育后患者自我照顧意識較強，且對糖尿病知識掌握程度較好；小組成員通過定期電話隨訪、舉辦講座等方式為患者宣傳糖尿病家庭護理知識，告知糖尿病并發(fā)癥危害，提高患者自我認(rèn)知能力，大部分患者均表示遵醫(yī)評分較高。由營養(yǎng)師及時為患者制定家庭合理膳食計劃、糾正不良生活方式，為其提供用藥干預(yù)措施，及時為患者解決日常生活中疾病護理相關(guān)問題，提供方便、及時有效隨訪護理服務(wù)，增強患者對醫(yī)護人員信任度，促進醫(yī)患溝通，提高患者治療依從性[11]。

3.3 多學(xué)科團隊模式管理對血糖控制水平的影響

糖尿病?？谱o理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識，提高自身技能掌握能力，同時應(yīng)聯(lián)合延續(xù)小組其他成員共同為患者提供優(yōu)質(zhì)延續(xù)護理干預(yù)措施，多學(xué)科團隊管理小組主要成員涉及專業(yè)知識面廣泛，包括營養(yǎng)師、藥劑師、心理治療師及心腦血管科室醫(yī)師等，吸納多方面人才組成團隊，為糖尿病出院患者提供服務(wù)，多方面積極滿足患者主要身心需求。治療前兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)，P＞0.05，無顯著性差異。經(jīng)護理干預(yù)后，延續(xù)組患者病情控制較好，兩組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白比較，P均＜0.005，有非常顯著性差異。與熊華英結(jié)果一致[12]。得出結(jié)論為通過實施多學(xué)科團隊合作護理模式，糖尿病患者病情自我監(jiān)測效果較好，血糖水平得到較好控制，防止疾病惡化，同時團隊為患者提供家庭隨訪護理，為患者家庭生活期間提供專業(yè)健康指導(dǎo)、知識宣教、醫(yī)療照護等行為，有效防止患者病情惡化，糾正錯誤生活習(xí)慣，促進醫(yī)患良好關(guān)系，提高患者對醫(yī)護人員信任感，保證病情穩(wěn)定控制。

為糖尿病患者出院后提供延續(xù)性護理服務(wù)，實施多學(xué)科團隊合作服務(wù)模式，包括科室成立團隊合作延續(xù)護理小組，吸納多學(xué)科專業(yè)人才，共同學(xué)習(xí)糖尿病專業(yè)知識及延續(xù)護理概念，出院時加強健康指導(dǎo)，評估患者健康狀態(tài)，出院后及時提供電話及家庭隨訪，由不同學(xué)科專業(yè)醫(yī)護人員為患者積極解答相關(guān)問題，提供隨訪護理服務(wù)，大部分患者均表示對護理服務(wù)感到滿意，且血糖水平控制較好，患者遵醫(yī)行為評分較高，生活狀態(tài)較好。

[1]楊海苓，王萍，侯文秀，等.醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護理平臺的設(shè)計及應(yīng)用[J].中華護理雜志,2016,51(9)：1133-1137.

[2]曾潔，裴銳，田素萍，等.延續(xù)護理在糖尿病足高?；颊咧械膽?yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(19)：2349-2351.

[3]江玉蓉，譚嘉萌.延續(xù)護理對糖尿病患者血壓、血糖以及血脂水平變化的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2015,12(14)：140-143.

[4]Shah B,Berger JS,Amoroso NS，et al.Periprocedural glycemic control in patients with diabetes mellitus undergoing coronary angiography with possible percutaneous coronary intervention[J].The American Journal of Cardiology,2014,113(9)：1474-1480.

[5]王朋朋，應(yīng)燕萍，高忠蘭，等.APP軟件在2型糖尿病伴高血壓出院患者延續(xù)護理中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(12)：2057-2059, 2060.

[6]王春芳.健康教育模式護理在糖尿病延續(xù)護理中的應(yīng)用觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2016,32(28)：152-153.

[7]蔣菊芳，張紫娟，許玉芳，等.延續(xù)性自我管理教育在糖尿病合并抑郁癥患者康復(fù)中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2016,22 (4)：493-496.

[8]應(yīng)建英，周麗平.延續(xù)性護理干預(yù)對2型糖尿病患者再住院的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2016,22(2)：153-156.

[9]林卓珊，張映芬，林建梅，等.延續(xù)護理在糖尿病腎病維持性血液透析病人中的應(yīng)用[J].護理研究,2016,30(23)：2898-2900.

[10]Lars E Peterson,Brenna Blackburn,Robert L Phillips.et al.Improving quality of care for diabetes through a maintenance of certification activity：family physicians'use of the chronic care model[J].The Journal of continuing education in the health professions,2014,34 (1)：47-55.

[11]Thepwongsa I，Kirby C，Schattner P，et al.Type 2 diabetes continuing medical education for general practitioners：what works A systematic review[J].Diabetic medicine：A journal of the British Diabetic Association,2014,31(12)：1488-1497.

[12]熊華英.延續(xù)護理對2型糖尿病患者自我護理能力和健康行為的影響[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2016,30(1)：76-77.

Multidisciplinary Team Continue Nursing Mode Application in Diabetes

Li Qing
(The Heze Municipal Hospital,Heze 274000,Shandong)

ObjectiveTo study the multidisciplinary team continue nursing mode application effect of diabetes.MethodsFive general group of 57 patients with diabetes,discipline team continue nursing of 57 cases.Patients were receiving hospital treatment for 3 weeks,when I left the hospital department established a multidisciplinary continue nursing team,provide follow-up care outside hospital for patients.Evaluation measures satisfaction score,blood glucose control level,according to the medical behavior and the quality of life.The obtained data was analyzed by SPSS19.0 software,variance,ttest and χ2test.ResultsThe two groups before treatment,2 h postprandial blood glucose fasting glucose,glycosylated hemoglobin,P＞0.05.Group before and after treatment,2 h postprandial blood glucose,fasting glucose glycosylated hemoglobin comparison：the control group：fasting plasma glucose,P＜0.005.Postprandial 2 h blood glucose,glycosylated hemoglobin,P＜0.0005.Observation group fasting blood glucose,2 h postprandial blood glucose,glycosylated hemoglobin,P＜0.0005.The two groups after treatment,2 h postprandial blood glucose fasting glucose,glycosylated hemoglobin,P＜0.005.Very satisfied with general group 33 cases,10 cases of general,are not satisfied with 14 cases.Very pleased continue group,45 cases,7 cases of commonly,not satisfied in 5 cases.Comparing the two groups,P＜0.05.The two groups after treatment nursing the body health,mental state,outdoor activities,daily activity ability,P＜0.0005.The two groups after treatment care diabetes knowledge,self-care awareness,condition monitoring,take medicine on time and review the comparison,P＜0.0005.ConclusionTo provide continuity of care services for diabetes patients after discharge,the implementation of the multidisciplinary team service pattern,the majority of patients have said satisfied with nursing service, and better control their blood sugar levels,patients according to the medical behavior score is higher,better life.

Continuation of care;Diabetes;Multidisciplinary team work;Quality of life

R47;R587.1

：A文章編號：1008-4118（2017）01-0056-05

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.01.019

2016-09-28