腹腔鏡肝葉切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究

張子光 湯和林

（資中縣人民醫(yī)院外二科，四川 內(nèi)江 641200）

腹腔鏡肝葉切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究

張子光 湯和林

（資中縣人民醫(yī)院外二科，四川 內(nèi)江 641200）

目的 探討腹腔鏡肝葉切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果情況。方法 分析我院外二科2011年1月至2016年1月收治的82例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床資料，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，對(duì)照組30例和觀察組52例。觀察兩組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果 觀察組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡肝葉切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果明顯，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；肝葉切除；膽道鏡；肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石又稱為肝膽管結(jié)石，其主要分布在左右側(cè)肝管匯合部以上的各個(gè)分支膽管內(nèi)，屬于膽管結(jié)石的一個(gè)種類，其往往和肝外膽管結(jié)石同時(shí)存在[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國(guó)膽石癥患者中的比例約為35%，屬于膽道外科一項(xiàng)治療難題[2]。本研究通過對(duì)我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者82例臨床資料進(jìn)行分析，擬探討腹腔鏡肝葉切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果情況，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院外二科2011年1月至2016年1月收治的82例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，對(duì)照組30例，男性15例，女性15例，年齡19～75歲，平均年齡（48.9± 10.2）歲，其中左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石11例，右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，膽總管并發(fā)左右肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，左肝內(nèi)膽管并發(fā)膽總管結(jié)石3例，結(jié)石直徑5～16 mm，平均結(jié)石直徑（8.8±4.5）mm，膽總管直徑14～32 mm，平均膽總管直徑（20.5±6.6）mm，肝功能Child-Pugh A級(jí)18例，B級(jí)12例，觀察組52例，男性28例，女性24例，年齡20～77歲，平均年齡（48.4±10.5）歲，其中左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石17例，右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石17例，膽總管并發(fā)左右肝內(nèi)膽管結(jié)石11例，左肝內(nèi)膽管并發(fā)膽總管結(jié)石7例，結(jié)石直徑4～15 mm，平均結(jié)石直徑（8.6±4.8）mm，膽總管直徑13～30 mm，平均膽總管直徑（20.3±6.8）mm，肝功能Child-Pugh A級(jí)25例，B級(jí)27例，本研究?jī)山M患者在知情同意的情況下進(jìn)行本項(xiàng)調(diào)查，兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法。對(duì)照組：采用高位膽管劈開取石結(jié)合T管引流術(shù)結(jié)合膽道鏡取結(jié)石治療，患者采取全身麻醉，仰臥位，右側(cè)肋緣下方做長(zhǎng)度為15～20 cm，探查后觀察急性、慢性膽囊炎或者膽囊結(jié)石，先進(jìn)行膽囊切除術(shù)。通過長(zhǎng)鑷子將膽囊頸部的腹膜，縱行方向切開，逐步向下延伸到肝十二指腸韌帶，充分的分離，顯露出膽總管。將膽囊拉開，通過長(zhǎng)針穿刺膽總管，將膽汁抽出。將膽總管縱行切開1 cm，通過膽道鏡進(jìn)行探查，如果發(fā)現(xiàn)有結(jié)石采用取石鉗取出，如果不能直接取出結(jié)石。通過T形管注入0.9%氯化鈉溶液注入膽總管并且進(jìn)行縫合，最后對(duì)手術(shù)器械、敷料進(jìn)行清點(diǎn)，常規(guī)性的關(guān)閉腹腔。

觀察組：采用腹腔鏡肝葉切除聯(lián)合膽道鏡治療，氣管插管進(jìn)行全身麻醉，根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石位置和需要切除肝葉部位，右側(cè)上腹部經(jīng)過腹直肌做切口，如果有需要經(jīng)過劍突向著左側(cè)肋緣下進(jìn)行延長(zhǎng)，常規(guī)性的切皮，逐步的將皮下、腹壁各層進(jìn)行切開，對(duì)膽囊進(jìn)行游離，同時(shí)將膽囊切除，通過膽道鏡觀察膽總管，根據(jù)手術(shù)前影像學(xué)檢查，對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，膽道鏡探查結(jié)果取決于肝臟切除部位。左側(cè)肝外葉切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)18例，右側(cè)肝前葉切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)12例，右側(cè)肝后葉切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)12例，肝部分切除術(shù)聯(lián)合膽空腸吻合術(shù)10例。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率情況。術(shù)后隨訪8個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0建立數(shù)據(jù)庫，針對(duì)計(jì)量資料通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，通過t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料通過%表示，采用卡方檢驗(yàn)分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率情況，見表1。觀察組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率情況比較

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在普外科得到了廣泛的應(yīng)用，其成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石重要手段，結(jié)合膽道探查可以對(duì)膽管結(jié)石所在部位和數(shù)量進(jìn)行準(zhǔn)確的判定，了解膽管狹窄程度和黏膜病變特點(diǎn)，充分的擴(kuò)張膜狀狹窄，從而為肝葉切除和膽道引流提供可靠的理論依據(jù)[3]。膽結(jié)石長(zhǎng)期阻塞膽管，可能造成急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴(yán)重者危及生命安全，這也是肝內(nèi)膽管結(jié)石主要的危害，另外結(jié)石阻塞膽管還可能造成膽管梗阻，從而誘發(fā)局部感染和繼發(fā)膽管狹窄，影響了結(jié)石的順利排出，影響病情的恢復(fù)。肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率較高，再次進(jìn)行手術(shù)概率也較高，殘石率較高，均會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)[4]。膽管結(jié)石形成的原因主要是細(xì)菌感染和膽汁淤積造成的，膽汁因膽管狹窄和畸形，造成膽汁滯留、沉淀，最終形成結(jié)石，結(jié)石又會(huì)刺激膽管造成局部炎癥和膽管狹窄的發(fā)生，甚至于進(jìn)一步造成梗阻，從而形成一種惡性循環(huán)。肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床治療的原則是解除狹窄、清除結(jié)石、切除病變肝葉、通暢引流。傳統(tǒng)的膽管劈開取石在臨床應(yīng)用較早，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石取得了較好的療效，但是其仍然有取石不徹底，殘石率、復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)。目前資料顯示[5]，肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)后殘石率達(dá)到40%～70%，再次進(jìn)行手術(shù)比例達(dá)到30%。

本研究通過分析我院外二科2011年1月至2016年1月收治的82例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床資料，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，對(duì)照組30例和觀察組52例。觀察兩組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果表明，觀察組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，提示肝葉切除術(shù)可以避免切開膽總管造成的損傷，進(jìn)而保證了膽汁可以正常流通，促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)。肝葉切除術(shù)不需要在膽管內(nèi)留置T管，降低了感染的發(fā)生率，提高了治療的效率。有研究表明[6]，肝葉切除術(shù)可以徹底的將結(jié)石清除，同時(shí)肝葉切除術(shù)可以對(duì)肝內(nèi)狹窄膽管病灶進(jìn)行一并切除，降低了復(fù)發(fā)率。

綜上所述，腹腔鏡肝葉切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果明顯，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 劉爽峰,余益民.規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效臨床觀察[J].肝膽外科雜志,2015,23(5):384-386.

[2] 汪功理,張曉剛.肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效[J].安徽醫(yī)學(xué),2015,36(10):1231-1233.

[3] 菅志遠(yuǎn),蘭明銀,周平,等.肝切除在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的價(jià)值[J].中國(guó)普通外科雜志,2013,22(2):145-149.

[4] 莫漢平,朱武,東丁敏.腹腔鏡肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2013,19(11):1637-1639.

[5] 李前,呂培標(biāo).腹腔鏡下肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效及對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21(9):1235-1237.

[6] 皮勇,謝飛,李小剛.多肝段切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(2):307-309.

The Clinical Research of Treatment Hepatolith by Laparoscope Hepatic Lobectomy Compared with Choledochoscope

ZHANG Zi-guang, TANG He-lin
(No.2 Department of Surgery, Zizhong People’s Hospital, Neijiang 641200, China)

Objective To approach clinical result of treatment hepatolith by laparoscope hepatic lobectomy compared with choledochoscope. Method The 82 cases clinical data of hepatolith by laparoscope hepatic lobectomy compared with choledochoscope in our hospital hepatic surgery from January 2011 to January 2016 were analyzed, which was to be divided into two groups by different treatment methods, control group 30 cases and detection group 52 cases. The operation time, amount of bleeding during operation, passage of gas by anus, HOD, postoperative residual stone rate, recurrence rate of two groups hepatolith patients were detected. Result The operation time, amount of bleeding during operation, passage of gas by anus, HOD, postoperative residual stone rate, recurrence rate of detection group were lower than control group, P＜0.05, the difference were statistical signif i cance. Conclusion The clinical result of treatment hepatolith by laparoscope hepatic lobectomy compared with choledochoscope is obviously, injury is little, recovery is quick, it is worth to be used.

Laparoscope; Hepatic lobectomy; Choledochoscope; Hepatolith

R575.6+2

B

1671-8194（2017）01-0002-02