肺栓塞危險(xiǎn)因素和聯(lián)合檢測(cè)cTnT、BNP、CRP、D-二聚體的臨床分析

房延鳳 李王平 張紅軍 孫瑞琳 傅恩清 金發(fā)光

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·論著·

肺栓塞危險(xiǎn)因素和聯(lián)合檢測(cè)cTnT、BNP、CRP、D-二聚體的臨床分析

房延鳳 李王平 張紅軍 孫瑞琳 傅恩清 金發(fā)光

目的探討肺栓塞危險(xiǎn)因素及檢測(cè)心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、腦鈉肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體對(duì)其診斷及危險(xiǎn)分層的意義。方法收集2014年8月至2016年7月第四年醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸科住院的通過臨床表現(xiàn)、輔助檢查等確診為急性肺栓塞患者103例，分為高危組、中危組、低危組，并對(duì)危險(xiǎn)因素及異常指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果深靜脈血栓形成是最重要的危險(xiǎn)因素(46.6%)，其次年齡>65歲(39.8%)、心血管疾病(26.2%)、腫瘤(22.3%)、外科手術(shù)(18.4%)、慢性肺部疾病(17.5%)、創(chuàng)傷與骨折(13.6%)，再次是下肢靜脈曲張或靜脈炎(9.7%)；檢查異常指標(biāo)中，三組D-二聚體升高的患者占96.117%，三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.217)，高危組、中危組中cTnT、BNP、CRP升高的例數(shù)均較低危組多，高危組也多于中危組，各組間相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論深靜脈血栓是肺栓塞最重要的危險(xiǎn)因素，D-二聚體在肺栓塞中升高的敏感性最高，但也存在D-二聚體陰性的肺栓塞，D-二聚體、cTnT、BNP、CRP與其危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)。

肺栓塞； 危險(xiǎn)因素； 危險(xiǎn)分層； 心肌肌鈣蛋白T； 腦鈉肽； C反應(yīng)蛋白； D-二聚體

肺栓塞是呼吸內(nèi)科的急危重癥，雖然隨著臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)水平及診療技術(shù)的不斷發(fā)展，肺栓塞的診斷率有了很大的提高，但部分發(fā)病無特異性，確診仍需特殊檢查技術(shù)[1]。因此，掌握肺栓塞危險(xiǎn)因素及分層特點(diǎn)對(duì)診治非常關(guān)鍵。本研究對(duì)近2年間入住我科的急性肺栓塞患者的危險(xiǎn)因素及D-二聚體、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T, cTnT)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)等檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析，旨在探討肺栓塞危險(xiǎn)因素的臨床分布特征和異常指標(biāo)對(duì)肺栓塞的診斷、病情判斷的指導(dǎo)意義。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年8月至2016年7月第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科首次主要診斷或次要診斷為肺栓塞的患者103例，男70例，女33例，平均年齡66.32歲，病程1 h～3個(gè)月，剔除重復(fù)病例。

二、研究方法

整個(gè)研究分成二個(gè)階段：第一階段(2014.8～2015.7)、第二階段(2015.8～2016.7)。依據(jù)2014版歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺栓塞診治指南將患者分為3組：高危組15例：有持續(xù)低血壓或心源性休克；中危組52例：不伴有全身性低血壓，但合并右心功能不全或心肌損傷；低危組36例：血壓、右心功能均正常者。

三、觀察指標(biāo)

回顧性分析103例肺栓塞患者的危險(xiǎn)因素和剛?cè)朐簳r(shí)靜脈血檢測(cè)D-二聚體、cTnT、BNP及CRP的結(jié)果，對(duì)其升高例數(shù)及升高敏感性進(jìn)行比較，正常參考值：D-二聚體0～1 μg/ml，BNP<125 pg/ml，cTnT<0.1 ng/ml，CRP 0～10 mg/L。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

臨床資料計(jì)數(shù)的描述應(yīng)用例數(shù)及百分比的方法，數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件包處理，計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、危險(xiǎn)因素構(gòu)成比

2年間9項(xiàng)危險(xiǎn)因素構(gòu)成比無明顯變化，總體上深靜脈血栓形成、年齡構(gòu)成比最高，分別為46.6%、39.8%，其次心血管疾病為26.2%、腫瘤為22.3%、外科手術(shù)為18.4%、慢性肺部疾病為17.5%、創(chuàng)傷與骨折為13.6%，再次是下肢靜脈曲張或靜脈炎為9.7%，不明原因占3.9%。其中27例有2個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素，見表1。

表1 危險(xiǎn)因素構(gòu)成比的分布[n(%)]

二、不同組間D-二聚體、BNP、cTnT及CRP升高比例比較

肺栓塞時(shí)D-二聚體、BNP、cTnT及CRP升高的比例分別為96.2%、53.4%、45.6%、52.4%。低危組、中危組、高危組中BNP、cTnT及CRP升高比例逐漸增加，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，3組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高危組顯著高于中危組和低危組(P<0.05，P<0.001)，中危組顯著高于低危組(P<0.001)，隨著危險(xiǎn)分層的升級(jí)，D-二聚體、BNP、cTnT及CRP升高的敏感性逐步上升，但3組間D-二聚體升高比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.217)，見表2。

表2 各組中D-二聚體、BNP、cTnT及CRP升高比例比較[n(%)]

注：進(jìn)一步做兩兩比較，高危組與中危組比較，BNP、cTnT及CRP(χ2=4.217，8.224，4.013，P=0.040，0.004，0.045)；中危組與低危組比較，BNP、cTnT及CRP(χ2=50.769，34.813，24.484，P=0.000，0.000，0.000)

討 論

肺栓塞是一種發(fā)病率及病死率均高的疾病，嚴(yán)重威脅人民的健康，但若能及時(shí)診斷并依據(jù)危險(xiǎn)分層準(zhǔn)確治療，病死率可顯著降低。因此，及時(shí)診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓形成仍是肺栓塞最主要的高危因素，同時(shí)隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程，老年人增多，年齡[2]是肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已被廣泛認(rèn)識(shí)。再次，心腦血管病、腫瘤的患者越來越多，心腦血管病、腫瘤已成為僅次于深靜脈血栓形成的肺栓塞的危險(xiǎn)因素。有報(bào)道，化療患者靜脈血栓栓塞(VTE)的發(fā)生率可增至非化療者的6倍[3]，Zangari等[4]發(fā)現(xiàn)部分抗血管生成藥亦可增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。另有文獻(xiàn)提出巨細(xì)胞病毒感染、流感、接受雌激素治療的絕經(jīng)后婦女、精神病藥奧氮平等易引起VTE的發(fā)生[5-7]。伴隨臨床醫(yī)師對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)的提高，外科手術(shù)、創(chuàng)傷與骨折等危險(xiǎn)因素所占比例在下降，本研究中外科手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折在第2階段危險(xiǎn)因素所占百分比低于第一階段，和以上理論相一致。

BNP是心衰和心室功能障礙的標(biāo)志物，心室壁張力增加時(shí)其合成、分泌增加，肺栓塞引起肺循環(huán)阻力升高或肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可致心室壁張力增加，BNP合成、分泌增多[8]。本研究高危組、中危組中BNP升高的人數(shù)百分比較低危組明顯增加，同時(shí)高危組也高于中危組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示BNP可反映病情的嚴(yán)重程度，進(jìn)行危險(xiǎn)分層。cTnT是心肌損傷標(biāo)志物，其升高提示心肌微觀水平的壞死[9]。肺栓塞引起右室心肌缺血、梗死或心源性休克時(shí)，可致cTnT水平升高。本研究高危組、中危組中cTnT升高的人數(shù)百分比較低危組明顯增加，同時(shí)高危組也高于中危組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此肺栓塞患者若cTnT升高，預(yù)示右室心肌損傷，病情重。另外，本研究發(fā)現(xiàn)CRP在高危組、中危組中的升高的人數(shù)百分比均高于低危組，同時(shí)高危組也高于中危組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)內(nèi)有研究指出肺栓塞在急性期合并心肌損傷時(shí)血液CRP顯著升高[10]，病理檢查可見栓塞后肺動(dòng)脈內(nèi)炎性反應(yīng)顯著[11]。可見，CRP升高對(duì)肺栓塞的診斷及病情判斷有重要參考價(jià)值[12]，因此，有文獻(xiàn)提出臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視CRP升高的患者[13]。本研究中存在D-二聚體陰性的肺栓塞，提示臨床醫(yī)師應(yīng)全面系統(tǒng)掌握肺栓塞的診斷，減少漏診，使醫(yī)療隱患及糾紛降低。三組病例D-二聚體均明顯升高，但三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與國(guó)外相關(guān)報(bào)道結(jié)果不一致，有待后續(xù)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，與BNP、cTnT及CRP相比，D-二聚體在肺栓塞中升高的敏感性最高(96.117%)，且D-二聚體、BNP、cTnT及CRP在肺栓塞中升高的敏感性與危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)。

肺栓塞是涉及多個(gè)學(xué)科的疾病，本研究?jī)H觀察了呼吸科2年間住院肺栓塞患者，樣本量較小并有局限性，如腦卒中、介入治療、妊娠、圍產(chǎn)等肺栓塞常見危險(xiǎn)因素并未涉及。上述因素只是一小部分，國(guó)外Cay等[14]與Cil等[15]的研究發(fā)現(xiàn)MPV可作為肺栓塞患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且各危險(xiǎn)因素之間相互作用，但尚需進(jìn)一步研究。D-二聚體、BNP、cTnT、CRP檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，對(duì)肺栓塞的篩查、危險(xiǎn)分層有重要臨床意義。

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(本文編輯：張大春)

房延鳳，李王平，張紅軍，等. 肺栓塞危險(xiǎn)因素和聯(lián)合檢測(cè)cTnT、BNP、CRP、D-二聚體的臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 131-133.

Clinical analysis of risk factors for pulmonary embolism and joint detection of cTnT, BNP, CRP, D-dimer

FangYanfeng,LiWangping,ZhangHongjun,SunRuilin,FuEnqing,JinFaguang.

DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangduHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an, 710038,China

LiWangping,Email：qxd25@163.com

Objective To review the risk factors of pulmonary embolism and explore the combined detection of cardiac troponin T( cTnT), brain natriuretic peptide (BNP), C-reactive protein (CRP), D-dimer for diagnosis and risk stratification of the guiding significance. Methods All 103 patients with acute pulmonary embolism were collected by clinical manifestation and auxiliary examination confirmed from August 2014 to July 2016 in department of respiratory of Tangdu Hospital of Fourth Military Medical Unirersity and divided into high-risk group, the moderate-risk group, the low risk group, retrospectively analyzed the risk factors and abnormal index. Results The incidence of deep venous thrombosis was the most important risk factor in 46.6%, followed by age>65 years old 39.8%, cardiovascular disease 26.2%, tumor 22.3%, surgery 18.4%, chronic lung disease 17.5%, trauma and fracture 13.6%. Again, lower limb varicose veins or phlebitis 9.7%. The abnormal checking indicators: The patients of D-dimer increased accounted for 96.117% in three groups. There were no statistical difference between them(P=0.217). The number of elevated cTnT, BNP and CRP in high-risk group and moderate-risk group were higher than that in low-risk group, the high-risk group was also higher than moderate group, each group compared to statistically significant(P<0.05). Conclusions Deep vein thrombosis was the most important risk factors of pulmonary embolism. The sensitive of elevated D-dimer was the most in pulmonary embolism. There was D-dimer-negative pulmonary embolism and cTnT, BNP and CRP were positively correlated with risk stratification.

Pulmonary embolism; Risk factors; Risk stratification; Cardiac troponin T, Brain natriuretic peptide, C-reactive protein; D-dimer

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.003

軍委高干保健科研基金項(xiàng)目(14BJ255)

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

李王平， Email：qxd25@163.com

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2017-02-12)