經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的研究進(jìn)展

莫忠貴 綜述 莊小強(qiáng) 審校

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院骨科，南寧市 530001)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的研究進(jìn)展

莫忠貴 綜述 莊小強(qiáng) 審校

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院骨科，南寧市 530001)

闡述經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、椎弓根穿刺操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)、生物力學(xué)研究、隨訪結(jié)果等。經(jīng)單側(cè)椎弓根入路行PKP手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，減少了術(shù)者及患者的醫(yī)源性放射損傷，減少了骨水泥滲漏等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后疼痛改善明顯，可以很快下地活動(dòng)，目前已成為治療OVCF理想的治療方案。采用改良的椎弓根穿刺入路，能提高穿刺至椎體中部的成功率，從而使骨水泥能在椎體中部均勻分布，椎體受力均勻，取得更好的療效。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折；椎弓根穿刺入路；綜述

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是導(dǎo)致老年患者腰痛的重要原因，保守治療效果較差，大部分患者因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)肺部及泌尿系感染等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡，5年內(nèi)病死率高達(dá)23%～34%[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、療效顯著且并發(fā)癥發(fā)生率較低，能夠迅速改善OVCF患者疼痛、傷椎高度和損傷情況[2]，目前已成為治療OVCF的理想治療方案。

1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)

1987年法國(guó)醫(yī)生Galibert等[3]首先報(bào)道應(yīng)用 PVP 治療椎體侵襲性血管瘤。之后，該技術(shù)被應(yīng)用于治療椎體壓縮性骨折，由于其止痛效果迅速、明顯，并可以部分恢復(fù)椎體高度，而迅速得到推廣，成為治療不伴有神經(jīng)損傷的OVCF的常用手段。PVP是在影像設(shè)備引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺椎弓根至病變椎體并向患椎內(nèi)注射骨水泥，用以填充疏松的骨組織，增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，從而減輕椎體壓縮所導(dǎo)致的疼痛，并可防止椎體再塌陷[4]。PVP主要應(yīng)用于新鮮且無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀,椎骨后壁完整的Ⅰ～Ⅱ度椎體壓縮性骨折[5]。PVP的禁忌證主要有[6-7]：①合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的椎體爆裂性骨折；②椎體壓縮性骨折合并小關(guān)節(jié)脫位或椎間盤(pán)脫出者；③椎弓根骨折，不能采用經(jīng)椎弓根穿刺途徑；④高齡患者，心、肺、腎等功能?chē)?yán)重障礙而不能耐受手術(shù)者；⑤高脂血癥，伴有下肢或全身血管栓塞者；⑥穿刺通路感染、凝血功能異常、對(duì)造影劑和灌注劑過(guò)敏等。與傳統(tǒng)的保守治療方法相比，PVP能立即有效改善患者的疼痛，提高生活質(zhì)量，并減少止痛藥物的用量，療效基本可維持2年以上[8]。Klazen等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也肯定了PVP的有效性。

PVP的主要并發(fā)癥有：①骨水泥相關(guān)并發(fā)癥，主要包括骨水泥的毒性、熱損傷、骨水泥滲漏等。骨水泥滲漏可以引起神經(jīng)壓迫及血管栓塞，雖然PVP滲漏發(fā)生率較高，但研究表明其基本不引起明顯的臨床癥狀[10]，并且手術(shù)中準(zhǔn)確掌握骨水泥的注入時(shí)機(jī)以及控制骨水泥注入量可有效防止骨水泥滲漏[11]；②術(shù)后鄰近椎體骨折。一般認(rèn)為，鄰近椎體骨折發(fā)生的原因主要是PVP雖然恢復(fù)了病椎的強(qiáng)度和剛度，但改變了相鄰椎體的受力平衡，使鄰近椎體易發(fā)生繼發(fā)性骨折[12]。

2 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)

PKP是在PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，他是通過(guò)在椎體內(nèi)置入一個(gè)可膨脹的球囊，通過(guò)球囊的擴(kuò)張?jiān)谧刁w內(nèi)形成一個(gè)空腔，然后注入骨水泥填充[13]。PKP適應(yīng)證主要包括[14]：①無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的胸腰段脊椎單純新鮮壓縮骨折；②半年以上的陳舊脊柱壓縮骨折，嚴(yán)重后凸畸形伴骨折所致頑固性腰背痛；③繼發(fā)于骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的上下相鄰椎體的多節(jié)段壓縮骨折。PKP的主要禁忌證以及并發(fā)癥基本上與PVP相似。與PVP相比，PKP通過(guò)球囊擴(kuò)張將因骨質(zhì)疏松骨折而塌陷的松質(zhì)骨擠壓至椎體的上下終板及周?chē)墓瞧べ|(zhì)，既增加了椎體復(fù)位的有效性，又可矯正后凸畸形，由于在椎體內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)空腔，骨水泥以低壓力注入，故PKP顯著減少了骨水泥滲漏和肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。Eck等[15]報(bào)道 PVP組骨水泥滲漏率為19.7%，而PKP組的滲漏率為7.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在椎體復(fù)位方面，一般認(rèn)為，PVP 只能加固椎體，不能恢復(fù)椎體高度，而PKP可以明顯恢復(fù)椎體高度，從而矯正后凸畸形?？傊?，微創(chuàng)手術(shù)在近期疼痛緩解及矯形效果等方面均優(yōu)于保守治療，其中 PKP 的矯形優(yōu)勢(shì)更為明顯且骨水泥滲漏率更低，目前已成為治療OVCF的理想治療方案[16～19]。

3 手術(shù)入路問(wèn)題

在手術(shù)入路方面，有雙側(cè)椎弓根穿刺入路和單側(cè)椎弓根穿刺入路兩種方式。

早期的PKP通常采用經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路，優(yōu)點(diǎn)在于雙側(cè)穿刺能使骨水泥在椎體內(nèi)均勻分布，椎體強(qiáng)化、受力均勻。但是雙側(cè)穿刺的缺點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中反射投照次數(shù)多，且骨水泥滲漏概率增加。Amoretti等[20]對(duì)椎體成形術(shù)中術(shù)者吸收射線劑量進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)50%的放射線由術(shù)者所吸收，而且射線的吸收和射線投照時(shí)間、頻次顯著相關(guān)。因此縮短放射線投照時(shí)間及頻次可明顯降低醫(yī)源性放射線對(duì)術(shù)者及患者的損傷。另外，老年患者多伴有心肺等慢性疾病，往往難以忍受長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位，且雙側(cè)穿刺骨水泥滲漏概率也有所增加[21]。

有學(xué)者對(duì)骨水泥注入總量的研究表明，注入少量骨水泥即可使疼痛緩解，同時(shí)指出骨水泥注入多少與疼痛緩解程度關(guān)系甚微[22-23]。因此一些學(xué)者開(kāi)始采用單側(cè)椎弓根穿刺單側(cè)注射骨水泥行PKP手術(shù)[24-25]。結(jié)果表明單側(cè)椎弓根穿刺與雙側(cè)穿刺對(duì)疼痛的緩解情況、功能評(píng)分、傷椎高度、Cobb′s角的恢復(fù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明單側(cè)椎弓根穿刺與雙側(cè)穿刺的臨床療效并無(wú)明顯差異，但是卻大大縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了放射投照次數(shù)，從而減少了術(shù)者及患者醫(yī)源性射線損傷，也減少了骨水泥滲漏等并發(fā)癥的概率。因此目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，采用單側(cè)椎弓根穿刺單側(cè)注射骨水泥行PKP手術(shù)是治療OVCF理想的治療方案[24-25]。

4 單側(cè)椎弓根穿刺入路的穿刺點(diǎn)問(wèn)題

傳統(tǒng)的經(jīng)皮單側(cè)椎弓根穿刺入路是在C臂透視下，把椎弓根外上緣左側(cè)9～11點(diǎn)鐘位或者右側(cè)1～3點(diǎn)鐘位作為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，外展約15°～20°進(jìn)針，沿椎弓根進(jìn)針，導(dǎo)針深度以側(cè)位片上到達(dá)椎體前1/3、正位片幾達(dá)椎體中線為準(zhǔn)。但這種穿刺入路，由于穿刺角度的限制，往往不能穿刺到椎體的中部，從而注射的骨水泥不容易擴(kuò)散到對(duì)側(cè)，一般只是分布在穿刺側(cè)的多，骨水泥在椎體兩側(cè)分布不均勻。Liebschnerd等[26]通過(guò)三維有限元模型分析結(jié)果顯示，骨水泥在椎體內(nèi)不對(duì)稱分布可引起椎體單側(cè)承重而導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，在恒定的載荷下造成穿刺對(duì)側(cè)椎體壓縮變形，尤其是在患者側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，可使相鄰椎體骨折概率增加。

因此，如何做到單側(cè)穿刺達(dá)到椎體中部而使骨水泥能均勻分布在椎體中部是臨床中亟待解決的問(wèn)題。有學(xué)者嘗試經(jīng)椎弓根外側(cè)入路行PKP手術(shù)[27-29]，即在椎弓根外側(cè)幾乎靠近椎弓根與椎體連接處直接向椎體中部穿刺。但其存在進(jìn)針穿刺點(diǎn)選擇困難，在穿刺過(guò)程中有引起腰大肌血腫及損傷腹腔大動(dòng)脈的可能，所以并不是理想的穿刺入路。

我們自2011年起，隨機(jī)選擇一組病例，將傳統(tǒng)的經(jīng)單側(cè)椎弓根入路進(jìn)行改良，將穿刺點(diǎn)外移約1 mm左右，外展角度加大至20°～25°，緊貼椎弓根后緣下外側(cè)壁進(jìn)入椎弓根，沿椎弓根進(jìn)針，進(jìn)入椎體，這樣就可以保證做到穿刺到椎體中部的成功率，在椎體中部用球囊擴(kuò)張，球囊也可以擴(kuò)張到椎體對(duì)側(cè)，從而使注入的骨水泥基本上分布于椎體的中部，避免了骨水泥只分布于穿刺側(cè)椎體，有效避免了因骨水泥分布不均勻引起的脊柱不穩(wěn)定。我們隨訪的30例改良的經(jīng)單側(cè)椎弓根入路組患者中并未出現(xiàn)對(duì)側(cè)椎體變形或者鄰近椎體骨折，取得了滿意的臨床效果。

5 手術(shù)要點(diǎn)

手術(shù)成功的關(guān)鍵，我們的經(jīng)驗(yàn)是在穿刺過(guò)程中要保證準(zhǔn)確穿刺到椎體中央。要點(diǎn)是：在透視下要注意正位像與側(cè)位像相結(jié)合，使得穿刺椎弓根有立體觀念。正位像把椎弓根外上緣左側(cè)9～11點(diǎn)鐘位或者右側(cè)1～3點(diǎn)鐘位再外移約1 mm左右作為進(jìn)針點(diǎn)，腰椎外展角度加大至20°～25°，胸椎約外展15°，頭傾15°～20°緊貼椎弓根后緣下外側(cè)壁進(jìn)入椎弓根，再進(jìn)入椎體。進(jìn)入椎體后即將C臂擺成側(cè)位像，調(diào)整頭傾角度，與椎弓根成平行方向進(jìn)入椎體后1/3，置入導(dǎo)針，深度插至椎體前部 3/4。隨即擺成正位像，看導(dǎo)針正好指向椎體中線即為理想穿刺。然后在椎體中央進(jìn)行球囊擴(kuò)張及骨水泥灌注。這樣就能保證骨水泥分布在椎體中央，且可跨中線兩側(cè)對(duì)稱分布, 使椎體兩側(cè)受力均衡，避免了因骨水泥分布不均勻造成的脊柱不穩(wěn)定。

另外一個(gè)經(jīng)驗(yàn)是傷椎的定位問(wèn)題。有些骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者，正位透視下傷椎的定位很困難。而傷椎的準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的首要條件。我的經(jīng)驗(yàn)是可以先用一枚2.0克氏針輕輕擊入初步定位椎體的椎弓根，然后將C臂擺成側(cè)位像，即可判斷克氏針是否已對(duì)準(zhǔn)了壓縮骨折的傷椎(在側(cè)位像下觀察壓縮變扁的傷椎比較準(zhǔn)確)，確定傷椎后再按程序操作。

還有一個(gè)細(xì)節(jié)也要引起足夠的重視。因患者本身骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，插入導(dǎo)針時(shí)要注意力度，如果力度過(guò)大容易導(dǎo)致導(dǎo)針插入過(guò)深，超出椎體前緣，就容易傷到椎體前的大血管，從而引起大出血，造成嚴(yán)重后果。嚴(yán)重時(shí)要立即擺成仰臥位，全麻下馬上剖腹探查止血。這樣的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)已有不少的報(bào)道。我院也有過(guò)在腰椎開(kāi)放手術(shù)時(shí)因?yàn)閷?dǎo)針插入過(guò)深傷及椎體前大血管而造成嚴(yán)重后果的教訓(xùn)。

6 手術(shù)并發(fā)癥問(wèn)題

PKP最危險(xiǎn)的并發(fā)癥就是骨水泥滲漏到椎體外，特別是滲漏到椎管內(nèi)造成脊髓壓迫。

為了克服骨水泥滲漏，更好地恢復(fù)椎體高度，學(xué)者們不斷研究各種新型微創(chuàng)技術(shù)。Sky骨擴(kuò)張器是目前應(yīng)用較多的一種，其利用機(jī)械膨脹作用代替PKP的球囊擴(kuò)張，主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在Sky骨擴(kuò)張器膨脹形態(tài)不規(guī)則，且膨脹方向可控制，更加契合壓縮椎體內(nèi)部腔壁的不規(guī)則形態(tài)，可以獲得更好的矯形效果，且對(duì)椎體側(cè)壁壓力較PKP 小，骨水泥注入量較PKP少，降低了滲漏風(fēng)險(xiǎn)；另外機(jī)械膨脹還消除了膨脹球囊在椎體內(nèi)因受力不均而發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外臨床研究[30-32]也肯定了SKP的有效性和安全性。但其也存在一定的局限性，比如：①擴(kuò)張器擴(kuò)張后形狀固定，流動(dòng)性差，強(qiáng)行擴(kuò)張可能撐破椎體骨皮質(zhì)或終板，導(dǎo)致骨水泥滲漏；②擴(kuò)張器可能發(fā)生退出困難或斷裂[29]；③相比PKP，其骨水泥注入量較少，維持椎體高度的能力尚未確定。另外還有近幾年開(kāi)始應(yīng)用的OptiMesh椎體擴(kuò)張系統(tǒng)[33]、Vessel-X骨材料填充器[34]等，利用囊袋盛裝注入的骨水泥或者其他骨填充材料，進(jìn)一步減少了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，并利用微量滲漏的骨水泥在囊袋表面形成的指狀結(jié)構(gòu)，將整個(gè)支撐體錨定于椎體內(nèi)，獲得更好的穩(wěn)定性。

我們的經(jīng)驗(yàn)是：行PKP時(shí)，置入導(dǎo)針不小心刺出椎體外或者球囊擴(kuò)張撐起壓縮骨折處導(dǎo)致椎體壁有裂縫，此時(shí)如骨水泥如調(diào)制過(guò)稀即注入椎體內(nèi)都有可能造成骨水泥外溢出椎體外。我們有4例出現(xiàn)骨水泥椎體上緣或前緣骨水泥滲漏就是這種情況。我們改良的經(jīng)單側(cè)椎弓根入路，有意加大了穿刺的外展角度，達(dá)到穿刺到椎體中央的目的。但加大外展角度的同時(shí)也存在穿刺導(dǎo)針超過(guò)椎體中線，即刺破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，從而造成骨水泥滲漏到椎管內(nèi)造成脊髓神經(jīng)壓迫的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谛g(shù)中曾經(jīng)有過(guò)1例出現(xiàn)正位像上穿刺導(dǎo)針超過(guò)椎體中線這種情況，此時(shí)我們意識(shí)到有穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁的可能，所以在注入骨水泥時(shí)一是把骨水泥調(diào)得比牙膏狀更稠一些，二個(gè)是把骨水泥推注管放置在椎體的最前部緩慢填充球囊擴(kuò)張出來(lái)的空隙，緩慢推注，做到無(wú)張力填充，同時(shí)密切觀察骨水泥的填充情況，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥有靠近椎體后緣的趨勢(shì)即提前停止灌注。避免了骨水泥滲漏到椎管內(nèi)造成脊髓壓迫的發(fā)生。但我們是在椎弓根的極外側(cè)入路，只要穿刺外展角度掌握好，問(wèn)題不是太大，即使導(dǎo)針超過(guò)中線(正位像)，也并不意味著穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入椎管。

防止骨水泥滲漏并發(fā)癥的發(fā)生，我們的經(jīng)驗(yàn)是一次性準(zhǔn)確的穿刺到椎體中部；導(dǎo)針插入不能突破椎體；在椎體中部完成球囊擴(kuò)張，且擴(kuò)張要緩慢，密切關(guān)注球囊擴(kuò)張情況，不能擴(kuò)張過(guò)度；然后骨水泥要調(diào)制成牙膏狀，緩慢推注到球囊擴(kuò)張形成的囊腔中，做到無(wú)張力填充。

綜上所述，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路行PKP手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，減少了術(shù)者及患者的醫(yī)源性放射損傷，減少了骨水泥滲漏等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后患者疼痛改善明顯，可以很快下地活動(dòng)，目前已成為治療OVCF的理想治療方案。我院采用改良的椎弓根穿刺入路，能提高穿刺到椎體中部的成功率，從而使骨水泥能在椎體中部均勻分布，椎體受力均勻，取得更好的療效。

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