關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)雙入路關(guān)節(jié)囊單向活瓣切除術(shù)治療兒童腘窩囊腫

韋積華+羅群強(qiáng)+陳戟霞+班華登??

【摘要】目的探討關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)后內(nèi)側(cè)雙入路治療兒童腘窩囊腫的方法及臨床療效。

方法2014年6月至2016年2月，采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)后內(nèi)側(cè)雙入路治療兒童腘窩囊腫18例。男15例，女3例；年齡6～11歲，平均8.5歲。腘窩囊腫均為單側(cè)且均不伴關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的單純性腘窩囊腫，其中左膝14例，右膝4例，術(shù)前均行MRI檢查，了解有無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷及腘窩囊腫是否與膝關(guān)節(jié)腔相通。術(shù)中多數(shù)患者僅行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)雙入路，單純切除關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)通向腘窩囊腫的單向活瓣結(jié)構(gòu)，并根據(jù)Rauschning和Lindgren評(píng)價(jià)方法評(píng)定手術(shù)效果。

結(jié)果術(shù)中未出現(xiàn)重要血管和神經(jīng)損傷，術(shù)后無(wú)傷口感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)、大隱靜脈或假性囊腫形成等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月， Rauschning和Lindgren評(píng)分明顯低于術(shù)前水平（P=0.015<0.05）。術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

結(jié)論單純關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)后內(nèi)側(cè)雙入路關(guān)節(jié)囊活瓣切除術(shù)治療兒童腘窩囊腫，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡檢查；膝關(guān)節(jié)；腘窩囊腫

中圖分類號(hào)：R684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.015

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the methods and effects of arthroscopic posteromedial approach of double joint capsule oneway flap resection in the treatment of popliteal cyst in children.

Methods18 patients diagnosed with popliteal cyst were treated with arthroscopic posteromedial approach of double joint capsule oneway flap resection from June，2014 to February，2016.There were 15 males and 3 females，aged from 6 to 11 years，with an average age of 8.5 years.All popliteal cysts were unilateral and simple popliteal cysts without intraarticular injury，with 14 cases in left knees and 4 cases in right knees.MR examination was performed before surgery to understand whether there was intraarticular injury and whether popliteal cyst in the joint was connected with the knee joint cavity.Most of the patients only underwent intraoperative double knee posteromedial approach，and simple resection oneway valve structure to the joint posterior articular popliteal cyst was applied.In addition，the effects of operation were evaluated according to Rauschning and Lindgren evaluation methods.

ResultsThere were no significant vascular and nerve injury during operation，no complications such as wound infection and deep venous thrombosis.No complications such as saphenous nerve，saphenous vein or pseudocyst were found during postoperative followup.The followup time ranged from 8 to 24 months（mean，12.5 months），Rauschning and Lindgren scores were significantly lower than those before operation（P=0.015<0.05）.No recurrence occurred after operation.

ConclusionSimple arthroscopic posteromedial approach of double joint capsule oneway flap resection in the treatment of popliteal cyst in children has the advantages of minimal invasion，quick recovery，low recurrence rate and low complication rate.

【Key words】arthroscopy；knee joint；popliteal cyst

腘窩囊腫又叫Baker囊腫，是骨科常見(jiàn)疾病，分為原發(fā)性與繼發(fā)性，成人腘窩囊腫多為繼發(fā)性，往往伴有半月板損傷、關(guān)節(jié)退變、骨關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)內(nèi)病變。由于成人腘窩囊腫往往需要對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行探查并處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，所以往往采取前后入路進(jìn)行腘窩囊腫的治療。兒童腘窩囊腫的發(fā)病原因和成人有所不同，大多數(shù)是一種原發(fā)性疾病，較少合并有關(guān)節(jié)內(nèi)損傷[1]，所以在采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療兒童腘窩囊腫時(shí)，其手術(shù)方式也有所區(qū)別。2014年6月至2016年2月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)后內(nèi)側(cè)雙入路治療兒童腘窩囊腫18例，獲得良好的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例18例，男15例，女3例；年齡6～11歲，平均8.5歲。其中左膝14例，右膝4例，病程3～25個(gè)月。術(shù)前均行MRI檢查，了解有無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷及腘窩囊腫是否與膝關(guān)節(jié)腔相通。納入標(biāo)準(zhǔn)：不伴關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的單純性兒童腘窩囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腘窩囊腫開(kāi)放性手術(shù)病史的患者；（2）關(guān)節(jié)內(nèi)有可疑滑膜病變的患者。按 Rauschning和Lindgren腘窩囊腫評(píng)價(jià)方法，0級(jí)：無(wú)腫脹和疼痛，無(wú)活動(dòng)受限；Ⅰ級(jí)：輕度腫脹和（或）在劇烈活動(dòng)后在腘窩處有緊張感，輕度活動(dòng)受限；Ⅱ 級(jí)：正?；顒?dòng)后腫脹和疼痛，活動(dòng)受限 <20°；Ⅲ 級(jí)：休息時(shí)也可出現(xiàn)腫脹和疼痛，活動(dòng)受限>20°。術(shù)前Ⅲ 級(jí)為 0 例，Ⅱ級(jí) 4 例，Ⅰ級(jí) 6 例，0級(jí)8例。

1.2手術(shù)方法

患者取平臥位，采用全身或硬膜外麻醉。手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。向關(guān)節(jié)腔注入生理鹽水50 ml，建立后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡通道，觀察囊腫活瓣開(kāi)口。在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后內(nèi)側(cè)方向與半膜肌之間通?？梢杂^察到后關(guān)節(jié)囊反折并下移，大部分的囊腫開(kāi)口都位于此處（圖1A）。在觀察入路略后方約1 cm處，用腰穿針穿刺定位刨刀的位置，然后建立切除入路通道。先用探針探查囊腫活瓣的開(kāi)口，助手通過(guò)壓迫腘窩囊腫處可見(jiàn)油滴狀囊液自活瓣處漂出，確定活瓣的開(kāi)口后用低速刨刀徹底切除活瓣結(jié)構(gòu)。切除活瓣結(jié)構(gòu)擴(kuò)大開(kāi)口后即可見(jiàn)到囊內(nèi)壁有脂肪顆粒組織黏附在囊壁上（圖1B）。進(jìn)一步探查囊腫內(nèi)壁，如發(fā)現(xiàn)在囊腫內(nèi)存在纖維分隔形成多房性囊腫，需對(duì)囊腫內(nèi)壁纖維分隔進(jìn)行切除。記錄患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪的Rauschning和Lindgren評(píng)分。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后腘窩彈力繃帶加壓包扎，患側(cè)肢體棉花腿加壓包扎24小時(shí)，術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級(jí)分組資料比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法），檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果

術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI與術(shù)前對(duì)比見(jiàn)活瓣結(jié)構(gòu)已被切除，囊腫消失（見(jiàn)圖1C、圖1D）。所有患者術(shù)后6周、6個(gè)月、12個(gè)月及此后每年門診隨訪1次。隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月。隨訪時(shí)采用Rauschning和Lindgren評(píng)分對(duì)患者腘窩囊腫治療效果進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中未出現(xiàn)重要血管和神經(jīng)損傷，術(shù)后無(wú)傷口感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)、大隱靜脈或假性囊腫形成等并發(fā)癥。按Rauschning和Lindgren評(píng)分，術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后評(píng)分等級(jí)明顯優(yōu)于術(shù)前。見(jiàn)表1。

3討論

3.1單向瓣膜機(jī)制

兒童腘窩囊腫的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍然不清楚，筆者在行成人腘窩囊腫關(guān)節(jié)鏡下切除時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者并未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)明顯病變及關(guān)節(jié)積液，推測(cè)二者之間的發(fā)病機(jī)制有相似之處。行膝關(guān)節(jié)MRI檢查也顯示，關(guān)節(jié)液在腓腸肌半膜肌滑囊與膝關(guān)節(jié)囊互通的兩個(gè)腔隙之間運(yùn)動(dòng)，并且只允許關(guān)節(jié)液?jiǎn)畏较蛄飨蚧遥茰y(cè)在有些互通缺口存在著類瓣膜機(jī)制。測(cè)量腘窩囊腫內(nèi)壓和關(guān)節(jié)內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)，所有患者囊腫內(nèi)壓高于關(guān)節(jié)內(nèi)壓，液體積聚在囊腫內(nèi)，盡管內(nèi)壓高，但并不流走，表明存在單向瓣膜機(jī)制[2]。發(fā)病原因：（1）位于后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的關(guān)節(jié)腔和滑囊之間的單向液體流動(dòng)活瓣結(jié)構(gòu)開(kāi)放。（2）各種原因?qū)е玛P(guān)節(jié)液持續(xù)過(guò)量生成。在屈膝的過(guò)程中，后方關(guān)節(jié)囊是一個(gè)逐漸松弛的過(guò)程，膝關(guān)節(jié)腔容積逐漸減小，壓力增大，關(guān)節(jié)液通過(guò)后方關(guān)節(jié)囊的活瓣結(jié)構(gòu)單向流動(dòng)進(jìn)入滑囊中而無(wú)法流出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)液蓄積于腘窩后方的疏松組織內(nèi)形成囊腫[3]。

3.2關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術(shù)

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)已逐漸被摒棄。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的術(shù)式有多種，主要有：（1）關(guān)節(jié)腔外關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除術(shù)：俯臥位在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用鈍性剝離器將囊腫壁從周圍軟組織剝離后切除。這種完全關(guān)節(jié)外操作的手術(shù)方法，并不處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，且不切除關(guān)節(jié)囊內(nèi)的單向流通結(jié)構(gòu)， 將導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。（2）關(guān)節(jié)鏡下縫合關(guān)節(jié)囊與 GSB（GSB：gastrocnemiussemimembranosus bursa，半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊）連接口術(shù)：Vittorio C等[4]介紹了一種全關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)縫合治療有癥狀的貝克囊腫方法：首先在關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，然后進(jìn)入關(guān)節(jié)后側(cè)室縫合關(guān)節(jié)囊與GSB連接口。采用這種術(shù)式的患者術(shù)后2年，有9%患者囊腫持續(xù)存在[5]，并且這種術(shù)式操作較復(fù)雜，技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。（3）關(guān)節(jié)鏡下切除囊腫的活瓣結(jié)構(gòu)：Sansone和De Ponti在1999年首先報(bào)道了采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變的同時(shí)切除囊腫活瓣結(jié)構(gòu)。其手術(shù)依據(jù)是切除腘窩囊腫在后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊上開(kāi)口的活瓣結(jié)構(gòu)，使單向通道（由關(guān)節(jié)腔流向囊腫）變?yōu)槟軌蛟谀夷[與關(guān)節(jié)腔之間自由流動(dòng)的雙向通道，并且消除了腘窩囊腫產(chǎn)生和持續(xù)增大的病理基礎(chǔ)。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，并且安全有效，治愈率83.3%，復(fù)發(fā)率僅為2.2%[6]。

3.3對(duì)兒童腘窩囊腫采用單純的后內(nèi)側(cè)雙入路的依據(jù)

目前對(duì)于兒童腘窩囊腫是否需要治療仍存在爭(zhēng)議。VanRhijn[7]對(duì)無(wú)癥狀行保守治療的兒童腘窩囊腫患者進(jìn)行平均7年（5～10年）的隨訪，發(fā)現(xiàn)大部分可自行消失或萎縮。但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者主張對(duì)于有癥狀的兒童腘窩囊腫患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療[8]。我們這一組患者，均有癥狀，因保持治療時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)及患兒家長(zhǎng)心理均可能產(chǎn)生影響，故對(duì)于有強(qiáng)烈手術(shù)愿望的患兒，我們?nèi)灾鲝埵中g(shù)治療。由于兒童腘窩囊腫大多數(shù)是一種原發(fā)性疾病，其病因仍然不清楚，與成人繼發(fā)性腘窩囊腫的不同之處是受累膝關(guān)節(jié)內(nèi)并無(wú)病變，Rupp等[9]認(rèn)為后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊發(fā)育的薄弱可能是致病主要原因。De Maeseneer等[1]對(duì)393例兒童進(jìn)行腘窩囊腫MRI流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為6.3%，所有患者均未發(fā)現(xiàn)有包括交叉韌帶、半月板或軟骨損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的情況，16%的檢查者顯示有關(guān)節(jié)積液，但與腘窩囊腫的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性。這表明對(duì)兒童腘窩囊腫的處理和成人的不同，一般不必常規(guī)探查及處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，所以僅行后內(nèi)側(cè)雙入路切口即可完成操作，從而減少對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的騷擾和損傷，利于術(shù)后的康復(fù)。

3.4采用后內(nèi)側(cè)雙入路的優(yōu)點(diǎn)

對(duì)于成人腘窩囊腫不少學(xué)者采用的是前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)入路作為觀察入路需要經(jīng)過(guò)狹窄的髁間窩，髁間窩有前后交叉韌帶、脂肪及滑膜組織的阻擋，特別是有髁間窩狹窄的患者采用此入路較為困難，并且入口距離目標(biāo)位置較遠(yuǎn)，無(wú)法觀察到囊腫的底部，特別是巨大的囊腫。本組病例系兒童患者，髁間窩較小，故采用該入路作為觀察入路，不可避免對(duì)髁間窩結(jié)構(gòu)的損傷及騷擾。腘窩囊腫主要位于后內(nèi)側(cè)，距離操作入口較近，操作簡(jiǎn)便。胡通洲等[10]也認(rèn)為采用后內(nèi)側(cè)入路同時(shí)作為觀察入路和操作入路可以任意調(diào)整鏡頭方向，視野更為開(kāi)闊，能夠處理到囊腫底部，減少?gòu)?fù)發(fā)概率。后內(nèi)側(cè)入路遠(yuǎn)離腘窩后神經(jīng)血管，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)體位要求低，常規(guī)平臥位即可完成操作，操作簡(jiǎn)便易行；無(wú)須從囊腫后方建立關(guān)節(jié)鏡入路，降低神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，且從內(nèi)側(cè)更容易辨認(rèn)囊腫瓣膜開(kāi)口。

3.5采用后內(nèi)側(cè)雙入路的缺點(diǎn)及操作要點(diǎn)

由于觀察入路與操作入路均在內(nèi)側(cè)，二者相距較近，器械相互影響是其最大缺點(diǎn)，但通過(guò)準(zhǔn)確的定位即可避免。首先，以50 ml生理鹽水充盈關(guān)節(jié)囊，用腰穿針穿刺在關(guān)節(jié)線平面從股內(nèi)后髁“滑入”后關(guān)節(jié)囊，針頭的方向朝前，拔除針芯見(jiàn)有液體流出表示確認(rèn)進(jìn)入后關(guān)節(jié)囊后擴(kuò)大切口建立觀察入路；接著尋找到單向活瓣的開(kāi)口位置后，在監(jiān)視下以腰穿針定位，再觀察入路偏后方，建立刨刀的工作通道，并且確保二者之間有1.0 cm的距離，防止其“打架”。使用低速（2000 r/min）雙向刨削器，避免吸入過(guò)多軟組織，降低損傷腘后血管的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前發(fā)現(xiàn)囊腫已形成纖維分隔者，在切除纖維分隔后可在鏡下看到脂肪顆粒組織漂浮于囊壁周圍，此時(shí)可小心地刨除這些漂浮的脂肪顆粒，遇到結(jié)構(gòu)緊密的組織即停止刨削，因?yàn)槟夷[后方的脂肪組織內(nèi)包裹了神經(jīng)管鞘，避免神經(jīng)血管損傷。

3.6采用后內(nèi)側(cè)雙入路的主要并發(fā)癥

后內(nèi)側(cè)入路的主要并發(fā)癥是隱神經(jīng)、大隱靜脈或腘血管損傷，股骨內(nèi)髁軟骨損傷等。此外手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者可能出現(xiàn)小腿后方軟組織水腫、下肢深靜脈血栓形成。

綜上所述，單純關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)后內(nèi)側(cè)雙入路關(guān)節(jié)囊活瓣切除術(shù)治療兒童腘窩囊腫，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

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（收稿日期：2016-10-04修回日期：2016-03-26）

（編輯：梁明佩）

作者簡(jiǎn)介：韋積華，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：骨關(guān)節(jié)損傷。Email： 1261290953@qq.com