腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的原因分析及對策

賀丹丹 徐芳

·論著·

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的原因分析及對策

賀丹丹 徐芳

目的 探討腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的相關(guān)因素，分析原因并尋找對策，為腹膜炎的防治提供依據(jù)。方法 調(diào)查分析2015年5月至2016年5月期間，在武漢市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕科進(jìn)行持續(xù)性非臥床腹膜透析治療的患者72例，其中19例患者發(fā)生腹膜炎癥狀。將72例患者分別按年齡、發(fā)病季節(jié)、文化程度、基礎(chǔ)疾病等類別進(jìn)行分組，通過收集各組別之間發(fā)生腹膜炎及再次復(fù)發(fā)等數(shù)據(jù)，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行比對分析，比較各組別之間的統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果 持續(xù)性非臥床腹膜透析患者隨著年齡的增長，發(fā)生腹膜炎的概率呈上升趨勢(30歲以下為11.1%，60歲以上為40.0%)。每年5～10月份患者發(fā)生腹膜炎的概率(37.1%)明顯高于其他月份發(fā)病者(16.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。文化程度在初中以下者發(fā)生腹膜炎的概率(45.8%)明顯高于初中及以上文化者(16.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；A(chǔ)疾病為糖尿病的患者在腹膜透析過程中發(fā)生腹膜炎的概率(52.4%)明顯高于其他非糖尿病患者(高血壓16.7%、腎小球腎炎15.6%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)過統(tǒng)計分析，獲得腹膜透析并發(fā)腹膜炎的相關(guān)因素有年齡、發(fā)病季節(jié)、患者的文化程度以及是否伴有糖尿病等。針對上述相關(guān)因素，在臨床工作中，對于慢性腎衰竭患者在進(jìn)行腹膜透析治療之前，應(yīng)做好預(yù)防發(fā)生腹膜炎的工作，在術(shù)后應(yīng)強(qiáng)化患者的規(guī)范化操作培訓(xùn)，重點(diǎn)講解操作過程中的注意事項(xiàng)，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并囑患者定期參加本院的健康教育講堂，積極配合醫(yī)院方面的信息回訪，盡可能地降低發(fā)生腹膜炎的概率，提高患者生活質(zhì)量。若腹膜炎已經(jīng)發(fā)生，則應(yīng)盡早對癥處理，以免影響患者的預(yù)后。

持續(xù)性非臥床腹膜透析；腹膜炎；相關(guān)因素；分析

持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)療法是終末期腎臟疾病(end-stage renal disease，ESRD)重要的替代療法之一，而腹膜炎為CAPD患者最常見的并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度會直接影響患者腹膜透析的療效，導(dǎo)致慢性腎衰竭患者病死率升高[1]。研究分析腹透過程中發(fā)生腹膜炎的原因，探討腹膜炎發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素，在行腹膜透析療法之前，制定出相應(yīng)的防護(hù)措施，以避免或降低腹膜炎的發(fā)生概率。本研究中，在2015年5月至2016年5月期間，武漢市中心醫(yī)院腎內(nèi)科采用CAPD治療的72例患者中，發(fā)生腹膜炎的患者19例，對入選患者的臨床資料進(jìn)行調(diào)查分析，探討發(fā)生腹膜炎的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年5月至2016年5月期間，因慢性腎衰竭在本院接受CAPD治療的72例患者的臨床資料,其中男40例,女32例,平均年齡(51.4±12.5)歲。基礎(chǔ)疾病:慢性腎小球腎炎45例,糖尿病腎臟疾病21例,高血壓腎病6例。

二、透析方法

所有患者均滿足下列條件:①使用美國Baxter公司的Y型雙聯(lián)腹膜透析管路及透析液進(jìn)行透析；②透析劑量6～8 L/d；③透析方式均為CAPD；④在家自行CAPD的患者,進(jìn)行定期隨訪。

三、研究方法

對72例CAPD患者進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷的主要內(nèi)容包括患者的年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)性疾病、文化程度等，并查詢患者病歷資料，統(tǒng)計其發(fā)生腹膜炎的次數(shù)。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

CAPD患者發(fā)生腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)CAPD患者具備如下3條中2條或2條以上者，即可診斷為腹膜炎：①腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②腹膜透析流出液白細(xì)胞計數(shù)大于100/ml，中性粒細(xì)胞大于50%；③腹膜透析流出液培養(yǎng)有病原微生物的生長[2]。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS(V17.0)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，計數(shù)資料的率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、數(shù)據(jù)統(tǒng)計

本研究資料中，72例CAPD患者發(fā)生腹膜炎19例(26.4%)，其中操作不規(guī)范的患者9例(47.4%)，透析導(dǎo)管皮膚出口處感染6例(31.6%)，因急性腸道感染誘發(fā)腹膜炎的患者3例(15.8%)，中途因透析管脫落而致腹膜炎者1例(5.2%)。

二、CAPD患者發(fā)生腹膜炎的相關(guān)因素分析

1.腹膜炎的發(fā)生與年齡的關(guān)系 表1中數(shù)據(jù)顯示，隨著患者年齡的不斷增長，腹膜炎的發(fā)生概率亦逐步升高。

表1 腹膜炎的發(fā)生與年齡的關(guān)系

2.不同季節(jié)患者發(fā)生腹膜炎的情況比較 表2結(jié)果顯示，5～10月份此期間，腹透患者發(fā)生腹膜炎的比例(37.1%)高于其他月份(16.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且發(fā)生2次及以上感染的患者比例(11.4%)亦明顯高于其他月份(2.7%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.不同文化程度患者發(fā)生腹膜炎的情況比較 從表2資料中可以看出，兩組之間進(jìn)行比較，初中及以上文化程度組的腹膜炎的發(fā)生比例(16.7%)明顯低于初中以下組(45.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且發(fā)生2次及以上感染的概率(6.3%)亦明顯低于初中以下組(20.8%)，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4.基礎(chǔ)疾病與發(fā)生腹膜炎的關(guān)系 通過對基礎(chǔ)疾病相關(guān)資料進(jìn)行分析(表2)，我們可以看出，由糖尿病腎臟疾病引發(fā)的慢性腎衰竭患者發(fā)生腹膜炎的概率(52.4%)明顯高于另外兩組患者(16.7%、15.6%)，且更容易發(fā)生再次感染，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 腹透患者發(fā)生腹膜炎相關(guān)因素分析情況

討 論

在我國，CAPD廣泛地應(yīng)用于治療慢性腎衰竭患者，該療法對于治療慢性腎衰竭具有明顯優(yōu)越性，可最大程度地保護(hù)腎衰竭患者的殘余尿量及殘余腎功能。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹膜透析技術(shù)也在逐步改進(jìn)，但仍有一些因素制約著腹透技術(shù)的發(fā)展，其中最常見的為感染性腹膜炎，若處理不及時往往導(dǎo)致腹膜透析療法的失敗[3]，增加其治療費(fèi)用，使患者的生活質(zhì)量受到影響，也是致使慢性腎衰竭患者死亡的危險因素[4]。因此，針對上述情況，我們應(yīng)加大對腹膜透析發(fā)生腹膜炎的相關(guān)因素進(jìn)行研究分析，并制定出相應(yīng)的措施進(jìn)行積極預(yù)防，若腹膜炎已經(jīng)發(fā)生，則應(yīng)盡早對癥處理，以免影響患者的預(yù)后。

在本研究資料中，我們發(fā)現(xiàn)腹膜炎的發(fā)生與患者的年齡有一定的相關(guān)性，隨著患者年齡的增大，腹膜炎的發(fā)生率有增高趨勢。通過研究分析，我們認(rèn)為，此種現(xiàn)象的發(fā)生可能因?yàn)橹欣夏昊颊咻^年輕人依從性稍差，進(jìn)行CAPD操作過程中，無菌觀念較差，在出現(xiàn)局部感染時，因機(jī)體抵抗力差，易使局部炎癥發(fā)生擴(kuò)散，最終導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。針對這一現(xiàn)象，我們建議，老年患者在行腹膜透析治療時，應(yīng)有家屬陪同，并在家屬的協(xié)助下共同完成腹膜透析的操作。

對收集到的資料進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的情況與季節(jié)亦存在一定的關(guān)聯(lián)，研究資料顯示，患者在氣候較為炎熱時發(fā)生腹膜炎的概率顯著高于涼爽季節(jié)。我們分析認(rèn)為，在天氣炎熱的季節(jié)，患者局部皮膚容易出汗，導(dǎo)致細(xì)菌滋生出現(xiàn)感染。因此，在炎熱季節(jié)，應(yīng)注意保持腹膜透析管隧道口的清潔，保持干爽。當(dāng)出現(xiàn)汗液分泌較多時，應(yīng)加強(qiáng)局部的消毒處理。而且炎熱季節(jié)發(fā)生急性腸道感染的概率明顯增加，因治療不及時而容易誘發(fā)腹膜炎，所以，在炎熱季節(jié)，應(yīng)注意飲食，勿食寒涼或辛辣刺激食物，一旦出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，應(yīng)緊急就醫(yī)治療。

在資料分析時，我們還發(fā)現(xiàn)，文化水平低的患者發(fā)生腹膜炎的概率顯著高于文化水平高的患者，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)報道相似[5]。由此可以看出，患者接受教育的程度高低，對于慢性腎衰竭的認(rèn)識存在差異，在進(jìn)行腹膜透析操作時，對于腹膜透析醫(yī)囑的執(zhí)行情況也不同，這些都是文化程度較低的患者容易發(fā)生腹膜炎的原因[6]。因此，我們對于腹膜透析患者，特別是那些文化程度較低的患者，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)隨訪和管理，定時向患者講解腹膜透析正規(guī)的操作流程，以及操作過程中發(fā)生異常情況時的處理對策，以期大大降低腹膜炎的發(fā)生。

在基礎(chǔ)疾病與腹膜炎關(guān)系分析中，我們從表2資料中可以看出，基礎(chǔ)疾病為糖尿病的慢性腎衰竭患者，進(jìn)行腹膜透析時發(fā)生腹膜炎的概率明顯高于其他患者，這與國外同類報道結(jié)果一致[7-14]。這種現(xiàn)象的發(fā)生，我們分析認(rèn)為，糖尿病腎臟疾病患者當(dāng)出現(xiàn)腎衰竭時，機(jī)體的代謝功能亦隨之發(fā)生紊亂，此時患者的血糖水平控制不理想，其腹膜透析導(dǎo)管隧道口處易滋生細(xì)菌而發(fā)生感染。因此針對基礎(chǔ)病為糖尿病的患者，應(yīng)在進(jìn)行腹膜透析治療的同時，重點(diǎn)關(guān)注患者的血糖控制情況，并加強(qiáng)對此類患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，使患者重視導(dǎo)管隧道口處的消毒處理，盡可能地降低此處感染的概率。

針對上述發(fā)生腹膜炎的相關(guān)因素分析，從以下幾個方面，制定出相對應(yīng)的措施，降低發(fā)生腹膜炎的概率，提高患者的生活質(zhì)量：①重視腹膜透析的實(shí)時評估與再培訓(xùn)：在慢性腎衰竭患者行腹膜透析療法前，腹膜透析護(hù)士會對其病情做綜合評估，然后對患者本人或陪同家屬進(jìn)行腹膜透析相關(guān)操作的規(guī)范化培訓(xùn)，其中包括腹膜透析所需物品以及操作環(huán)境的準(zhǔn)備，操作流程的示范講解，如操作前應(yīng)先洗手再戴口罩，然后才能進(jìn)行腹膜透析管銜接、封管等相關(guān)步驟的操作。在?？漆t(yī)生做完腹膜透析手術(shù)之后，對患者及其家屬進(jìn)行再培訓(xùn)，經(jīng)過考核合格才能出院進(jìn)行居家操作。孟金玉[15]研究指出，對患者進(jìn)行培訓(xùn)再教育，可大大降低腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的概率。因此，對腹膜透析患者進(jìn)行管理時，醫(yī)院方面應(yīng)建立起完善的腹膜透析檔案，并做好隨訪追蹤記錄。針對文化程度較低、依從性較差的患者，應(yīng)定期開展一些健康教育講堂，講授腹膜透析過程中發(fā)生腹膜炎的原因，其感染的途徑，如何進(jìn)行檢測以及發(fā)生腹膜炎后的危害有哪些等等，以便在出現(xiàn)腹膜炎時能及時有效的進(jìn)行處理，阻止炎癥的擴(kuò)散，避免出現(xiàn)更加嚴(yán)重的病情狀況。②加強(qiáng)患者的飲食營養(yǎng)：慢性腎衰竭患者在進(jìn)行腹膜透析時，其身體狀況已較差，而在透析的過程中又會丟失大約10 g的蛋白成分，使患者的機(jī)體抵抗力降低，增加發(fā)生腹膜炎的可能，腹膜炎癥狀加重繼而影響腸道功能，使蛋白質(zhì)的丟失增多[16]。慢性腎衰竭患者大多為中老年患者，其本身營養(yǎng)狀況較差[17-18]，因此，對于腹膜透析患者要加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，尤其應(yīng)增加每日優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量，以供應(yīng)機(jī)體的正常需求。對于已經(jīng)出現(xiàn)腹膜炎的患者，更應(yīng)該重視每日均衡的飲食營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，使機(jī)體早日恢復(fù)正常功能。③重視基礎(chǔ)疾病的治療：當(dāng)慢性腎衰竭患者的基礎(chǔ)疾病為糖尿病時，應(yīng)重視糖尿病的治療，使患者的血糖水平嚴(yán)格控制在正常范圍之內(nèi)，若口服降糖藥控制效果不佳時，可考慮胰島素的使用，并囑患者在行腹膜透析治療過程中，應(yīng)保持腹膜透析管隧道口清潔，當(dāng)出現(xiàn)局部發(fā)紅、發(fā)癢時，應(yīng)盡早進(jìn)行消毒處理，若癥狀改善不明顯時，盡早到醫(yī)院就診處理。

總而言之，對于慢性腎衰竭患者在進(jìn)行腹膜透析治療之前，應(yīng)做好預(yù)防發(fā)生腹膜炎的工作，在術(shù)后應(yīng)強(qiáng)化患者的規(guī)范化操作培訓(xùn)，重點(diǎn)講解操作過程中的注意事項(xiàng)，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并囑患者定期參加醫(yī)院的健康教育講堂，積極配合醫(yī)院方面的信息回訪，盡可能地降低發(fā)生腹膜炎的概率，提高患者生活質(zhì)量。

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Causes and countermeasures of peritoneal dialysis-related peritonitis

HEDan-dan,XUFang.

DepartmentofNephropathyandRheumatism,WuhanCentralHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430014,China

XUFang,E-mail:453328433@qq.com

Objective To study the related factors of peritonitis in patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), and analyze reasons and seek countermeasures, in order to provide evidence for the prevention of peritonitis.Methods During the period of May 2015 to May 2016 in Wuhan Central Hospital, 72 cases of CAPD due to chronic renal failure were studied, including 19 patients with symptoms of peritonitis. Seventy-two patients were grouped according to the age, onset season, education level, and basic diseases. The data about peritonitis and recurrence were analyzed comparatively and statistically.Results The incidence of peritonitis in CAPD patients was increased with age (<30 years old: 11.1%; >60 years old: 40.0%); The incidence of peritonitis from May to October each year was significantly higher (37.1%) than that in other seasons (16.2%) (P<0.05). The incidence of peritonitis in those with the junior high school below was significantly higher (45.8%) than that in those with the junior high school and above (16.7%) (P<0.05). The incidence of peritonitis in diabetes patients receiving CAPD was significantly higher (52.4%) than in those without diabetes (16.7% or 15.6%) (P<0.05).Conclusions Statistically, the related factors of peritonitis following CAPD include age, seasons, the education level and diabetes. According to the correlative factors in clinical work, before the peritoneal dialysis treatment for chronic renal failure patients, we should do a good job in prevention of peritonitis in patients with postoperative which should strengthen the standardization of the operation training, we must focus on the matters needing attention in the process of operation, the patients will develop good habits and customs, and instruct patients on a regular basis to participate in our health education lecture hall, actively cooperate with the hospital information back, as far as possible to reduce the probability of peritonitis, improve patient quality of life. If peritonitis has already occurred, we should suit the processing as soon as possible, in order not to affect the prognosis of patients.

Continuous ambulatory peritoneal dialysis; Peritonitis; Related factor; Analyze

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.03.007

430014 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕科

徐芳，E-mail:453328433@qq.com

2016-07-28

2017-03-06)