腹腔鏡與輸尿管鏡治療婦科手術(shù)致輸尿管損傷的臨床對(duì)比研究

宋慶雷　紀(jì)江?！堁√稞埥￠Z芳　任娜　孫金豹

[摘要]目的：探究與分析腹腔鏡與輸尿管鏡治療婦科手術(shù)致輸尿管損傷的臨床效果。方法：選取我院自2012年9月至2015年9月收治的100例婦科手術(shù)致輸尿管損傷患者，按照不同處理方式分為腹腔鏡組與輸尿管鏡組，每組各50例，腹腔鏡組給予腹腔鏡下輸尿管修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合內(nèi)支架引流術(shù)，輸尿管鏡組給予輸尿管鏡下輸尿管支架引流術(shù)，對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、尿瘺平均消失時(shí)間、雙J管留置時(shí)、治療前后腎功能及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：腹腔鏡組與輸尿管鏡組相比尿瘺平均消失時(shí)間、雙J管留置時(shí)間均無(wú)明顯差異（P>0.05）。相比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量有顯著差異（P<0.05），兩組患者的隨訪(fǎng)時(shí)間無(wú)明顯差異（P>0.05），且均未出現(xiàn)感染、腎功能異常、腎積水、輸尿管狹窄、輸尿管梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，在隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)1例復(fù)發(fā)。腹腔鏡與輸尿管鏡組治療后較治療前相比Scr降低、BUN降低、腎小球?yàn)V過(guò)率升高（均P<0.05）。兩組治療后相比SCr、BUN及腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：采用腹腔鏡下輸尿管修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合內(nèi)支架引流術(shù)與輸尿管鏡下輸尿管支架引流術(shù)治療婦科手術(shù)致輸尿管損傷均具有顯著療效，易于被患者認(rèn)可接受，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；輸尿管修補(bǔ)術(shù)；內(nèi)支架引流術(shù)；輸尿管鏡；雙J管

輸尿管損傷在臨床工作中并不多見(jiàn)，絕大多數(shù)損傷均由醫(yī)源性所致，其中以婦科手術(shù)作為常見(jiàn)。原因是女性生殖器官與泌尿系統(tǒng)的連接較為緊密，在婦科手術(shù)操作期間常因局部病變不具有清晰的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致輸尿管損傷而誘發(fā)輸尿管陰道瘺，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成諸多影響。因此，采取積極有效的治療方法至關(guān)重要?，F(xiàn)我院針對(duì)收治的108例婦科手術(shù)致輸尿管損傷患者，分別給予腹腔鏡及輸尿管鏡兩種不同途徑治療，結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

采取隨機(jī)數(shù)字表選取我院自2012年9月至2015年9月收治的100例婦科手術(shù)致輸尿管損傷患者，按照不同處理方式分為腹腔鏡組與輸尿管鏡組，每組各50例，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：全部患者術(shù)后1～3d出現(xiàn)了不同程度的發(fā)熱、腰酸腰痛、尿量減少、尿潴留、直腸指檢有明顯觸痛等癥狀，在入院前已無(wú)法自行排尿，行超聲檢查可見(jiàn)腎積水，行靜脈腎盂造影檢查可見(jiàn)輸尿管瘺。排除了合并嚴(yán)重心肺肝腎疾病、傳染性疾病、血液性疾病的患者。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署了知情權(quán)同意書(shū)，兩組患者一般資料無(wú)明顯差異具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2治療方法

腹腔鏡組給予腹腔鏡下輸尿管修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合內(nèi)支架引流術(shù)，方法：于術(shù)前對(duì)患者行常規(guī)超聲檢查及靜脈腎盂造影檢查，以明確輸尿管損傷部位。建立腔鏡通道后，對(duì)輸尿管損傷部位給予詳細(xì)探查后修補(bǔ)，于損傷部位上方將輸尿管切開(kāi)，并在直視條件下留置雙J管。輸尿管鏡組給予輸尿管鏡下輸尿管支架引流術(shù)，方法：術(shù)前檢查同腹腔鏡組。為患者行全麻處理后，于患者陰部鋪上消毒巾。于患者尿道口部插入硬性輸尿管鏡直達(dá)膀胱，對(duì)膀胱內(nèi)是否存在結(jié)石、腫瘤、憩室及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口等情況給予觀(guān)察。于低壓灌注狀態(tài)下，將輸尿管鏡進(jìn)入到輸尿管內(nèi)，對(duì)損傷部位給予仔細(xì)觀(guān)察并明確部位，拔除引導(dǎo)管后換成“斑馬導(dǎo)絲”，跨越過(guò)損傷部位直至腎盂，將輸尿管鏡退出膀胱外，于直視條件下借助“斑馬導(dǎo)絲”根據(jù)患者具體情況留置6F或7F雙J管，并留置導(dǎo)尿管。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、尿瘺平均消失時(shí)間、雙J管留置時(shí)間、治療前后腎功能及并發(fā)癥發(fā)生率。常見(jiàn)并發(fā)癥包括感染、腎功能異常、腎積水、輸尿管狹窄、輸尿管梗阻等。腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、腎小球?yàn)V過(guò)率，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽血靜脈血3mL后分離血清，采用Hi-tachi 7600-020型全自動(dòng)生化分析儀對(duì)SCr及BUN測(cè)量，采用注射放射性物質(zhì)Tc-DTPA進(jìn)行腎核素掃描的方法測(cè)算腎小球?yàn)V過(guò)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行表示，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

腹腔鏡組與輸尿管鏡組相比尿瘺平均消失時(shí)間、雙J管留置時(shí)間均無(wú)明顯差異（P>0.05），相比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量有顯著差異（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

腹腔鏡組隨訪(fǎng)時(shí)間在10～800d之間，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（543.2±23.5）d，輸尿管鏡隨訪(fǎng)時(shí)間在14～783d之間，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（539.3±27.9）d，兩組患者的隨訪(fǎng)時(shí)間無(wú)明顯差異（t=1.23，P>0.05），且均未出現(xiàn)感染、腎功能異常、腎積水、輸尿管狹窄、輸尿管梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，在隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)1例復(fù)發(fā)。

2.3兩組患者治療前后腎功能對(duì)比

兩組治療前相比SCr、BUN及腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)明顯差異（P>0.05）。腹腔鏡組與輸尿管鏡組治療后較治療前相比Scr降低、BUN降低、腎小球?yàn)V過(guò)率升高（均P<0.05）。兩組治療后相比SCr、BUN及腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3.討論

據(jù)調(diào)查研究資料顯示，包括子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥及宮頸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)女性患者的日常生活及性生活均造成了不同程度的影響。而針對(duì)此類(lèi)疾病的治療多以藥物、射頻消融、放化療及手術(shù)為主，其中以微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用最為廣泛。但在行手術(shù)操作期間隨之發(fā)生的術(shù)中副損傷也逐年增多，其中以術(shù)中輸尿管損傷最為常見(jiàn)，原因包括術(shù)者不熟悉輸尿管解剖結(jié)構(gòu)、操作盲目或行卵巢腫瘤手術(shù)時(shí)在給予高危結(jié)扎卵巢動(dòng)脈時(shí)對(duì)輸卵管造成傷害，且影響較大。因此，采用積極有效的治療方法至關(guān)重要，目的是通過(guò)對(duì)損傷的輸尿管給予及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與修復(fù)，保證其連續(xù)性與完整性，同時(shí)將保護(hù)患者腎臟功能，提高其生存質(zhì)量作為重點(diǎn)。但若操作不當(dāng)，則易引起尿外滲、盆腔感染、腎功能喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的生命健康造成威脅。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)通過(guò)以下幾點(diǎn)則可考慮患者是否出現(xiàn)了輸尿管損傷：（1）在術(shù)后雖未出現(xiàn)輸尿管損傷，但在術(shù)后發(fā)現(xiàn)了尿液減少、無(wú)尿等現(xiàn)象；（2）行靜脈注入靛胭脂后，可見(jiàn)陰道漏液藍(lán)染；（3）行超聲檢查可見(jiàn)不同程度的腎積水及輸尿管擴(kuò)張；（4）行靜脈腎盂造影檢查可見(jiàn)輸卵管周?chē)蜿幍纼?nèi)出現(xiàn)造影劑外滲的現(xiàn)象等。

在本次研究中，我們針對(duì)收治的100例婦科手術(shù)致輸尿管損傷患者展開(kāi)研究，分別給予腹腔鏡下輸尿管修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合內(nèi)支架引流術(shù)及輸尿管鏡下輸尿管支架引流術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)二者尿瘺平均消失時(shí)間、雙J管留置時(shí)間均無(wú)明顯差異（P>0.05），相比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量有顯著（P<0.05），且治療后較治療前相比scr降低、BUN降低、腎小球?yàn)V過(guò)率升高（均P<0.05）。兩組治療后相比SCr、BuN及腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)明顯差異（P>0.05）。且均未出現(xiàn)感染、腎功能異常、腎積水、輸尿管狹窄、輸尿管梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，在隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)1例復(fù)發(fā)。結(jié)果說(shuō)明此兩類(lèi)微創(chuàng)手術(shù)在治療婦科手術(shù)致輸尿管損傷方面均具有顯著優(yōu)勢(shì)，總結(jié)幾點(diǎn)如下：（1）由于操作視野較為清晰，能夠明確輸尿管損傷的部位，使得手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量較少，其中輸尿管鏡相比于腹腔鏡更為細(xì)小，極大程度的減少了醫(yī)源性損傷；（2）手術(shù)后的處理過(guò)程中較為簡(jiǎn)單，原因是尿道管腔之間的距離并不會(huì)受到腹腔鏡及輸尿管鏡操作的影響，有利于將血塊及沖洗液排除體外，患者術(shù)后恢復(fù)速度快；（3）由于二者的手術(shù)操作較為精確，不會(huì)對(duì)患者的會(huì)陰部黏膜神經(jīng)叢造成影響，使得患者的性功能得到了良好的保障，不會(huì)對(duì)日后的性生活頻率、性生活滿(mǎn)足感等造成較大的影響；（4）即使此二者微創(chuàng)手術(shù)操作失敗，仍可給予開(kāi)放性尿道吻合術(shù)，不會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生較大的影響。

綜上所述，采用腹腔鏡下輸尿管修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合內(nèi)支架引流術(shù)與輸尿管鏡下輸尿管支架引流術(shù)治療婦科手術(shù)致輸尿管損傷均具有顯著療效，易于被患者認(rèn)可接受，可促進(jìn)改善患者的日常生活及性生活質(zhì)量，值得推廣。