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    睪丸扭轉臨床診治體會

    2017-05-12 19:28:00袁巍董德河曹繼剛江克華陳蘇陳洪
    中國性科學 2016年10期
    關鍵詞:治療診斷

    袁巍 董德河 曹繼剛 江克華 陳蘇 陳洪波 胡曉暉

    [摘要]目的:提高睪丸扭轉的早期診斷和治療水平,降低急性睪丸扭轉的誤診。方法:回顧性分析36例睪丸扭轉患者的臨床資料,結合文獻進行總結。36例患者年齡3-32歲,平均11.6歲,左側29例,右側7例,無雙側同時發(fā)病者;發(fā)病至確診時間6h~7d。結果:36例行手術探查,22例術中證實睪丸扭轉壞死而行睪丸切除術,14例行睪丸復位術,除其中1例術后出現(xiàn)睪丸萎縮,其他均已治愈。結論:對于睪丸扭轉,早期診斷及早期手術探查是提高睪丸存活率的重要手段。

    [關鍵詞]睪丸扭轉;診斷;治療

    睪丸扭轉是泌尿外科常見的主要急診之一,年齡低于18歲的男性中年均發(fā)病率為3.8/100000,約占陰囊急性疾病的10%-15%,睪丸扭轉接受手術治療者,約42%行睪丸切除術。睪丸扭轉的典型表現(xiàn)是突發(fā)單側睪丸劇烈疼痛,部分患者伴惡心嘔吐。由于基層醫(yī)生對睪丸扭轉認識不足,難以及時的識別,及時治療,導致睪丸缺血性壞死或睪丸萎縮,最終需要睪丸切除。因此,當患者出現(xiàn)陰囊急診時必須排除睪丸扭轉。扭轉4~8h后出現(xiàn)永久性缺血損傷。延遲治療可能降低生育能力,或可能導致睪丸切除。盡早發(fā)現(xiàn)和及時手術探查是提高睪丸存活率的關鍵。我院于1998年1月至2013年9月共診治睪丸扭轉39例,現(xiàn)報告如下。

    1.臨床資料

    本組研究中共36例患者診斷為睪丸扭轉,平均年齡(12.8±10.5)歲,左側29例,右側7例,均系單側發(fā)病,無雙側同時扭轉病例,發(fā)病至確診時間6h~7d。<6h 1例,<12h 1例,<24h4例,24h~3d 19例,3d~7d 11例。36例均以突發(fā)單側陰囊內睪丸疼痛就診,疼痛逐漸加劇為持續(xù)性劇烈疼痛,后疼痛可減輕。其中25例有明確誘因(近期的創(chuàng)傷史或劇烈體力活動史,如打球、跑步等),余11例為夜間睡眠時發(fā)病。27例患者發(fā)病早期在外院誤診為急性睪丸、附睪炎,給以抗感染治療,疼痛仍然存在,為求進一步診治,轉入我院。36例患者均行彩色多普勒超聲以及血流成像(CDFI)檢查,其結果均提示患側睪丸、附睪體積增大,其中9例顯示睪丸內血流信號明顯減少,27例顯示睪丸血流信號完全消失。本組36例患者均有不同程度的睪丸疼痛、陰囊紅腫,取直立時疼痛癥狀加重,6例向同側腰腹部及大腿內側放射痛;7例有同側下腹部、腹股溝放射性疼痛。2例伴有發(fā)熱、嘔吐等癥狀。查體:患側陰囊腫脹,陰囊皮膚可有硬結、紅斑和發(fā)熱,睪丸附睪體積增大并界限不清,有明顯觸痛,拒絕按壓,質地稍硬,精索增粗,提睪反射消失。睪丸上移呈橫位(2例為隱睪),Prehn征(睪丸抬舉試驗)陽性。

    2.手術方法

    麻醉成功后,患者平臥位,術區(qū)碘伏消毒、鋪巾,取患側腹股溝疝切口,分層切開皮膚,皮下,將睪丸自陰囊逆行從切口推出,切開睪丸鞘膜,明確扭轉發(fā)生部位及程度。復位睪丸精索,予以生理鹽水熱敷10~15min后,觀察睪丸顏色有無改變,或同時將睪丸白膜切一小口觀察有無鮮血滲出。若無改善遂切除患側睪丸,用絲線將健側睪丸與肉膜固定;若有效則用絲線將雙側睪丸與肉膜固定;若為隱睪則同時行睪丸下降內固定術。徹底止血后,分層縫合陰囊皮膚切口,切除標本送病檢。

    3.結果

    36例均行手術探查,均證實睪丸精索有不同程度的扭轉,180°~720°不等。睪丸鞘膜內扭轉32例,鞘膜外扭轉4例。扭轉180°1例,360°9例,540°21例,720°5例。左側逆時針扭轉26例,右側順時針扭轉10例。其中27例睪丸呈黑色改變。22例證實睪丸扭轉而行睪丸切除術,除1例術后出現(xiàn)睪丸萎縮,其他均已治愈。

    4.討論

    睪丸扭轉的發(fā)病年齡有兩個高峰,一個高峰在新生兒期,另一個高峰在青春期。在新生兒期,以鞘外扭轉為主,包括整個精索,甚至鞘狀突的扭轉。鞘外扭轉可能出現(xiàn)在產(chǎn)前或產(chǎn)褥期,典型表現(xiàn)為無痛性陰囊腫脹,伴有或不伴有急性炎癥。新生兒期睪丸扭轉后睪丸活力普遍較差;文獻研究報道新生兒鞘外扭轉睪丸保留率僅9%。由于鞘外扭轉的病因仍不清楚,但新生兒組織固定性較差與其密切相關,分娩困難或產(chǎn)程延長或是高危因素,因此,建議在手術探查時行對側睪丸固定術。

    在年長的兒童和成年人,睪丸扭轉通常是鞘內扭轉(扭曲的精索在鞘膜內)。睪丸鞘膜異常的固定,鞘膜內睪丸活動性增加。不管是鞘膜內扭轉還是鞘膜外扭轉,扭轉早期使靜脈壓力增加,血管充血,之后動脈血流減少,睪丸缺血。雖然癥狀通常是單側,但是需排除雙側睪丸扭轉。

    臨床上鞘膜內型睪丸扭轉較鞘膜外型發(fā)病率高,左側多見,常發(fā)生于先天性睪丸系膜過長、隱睪、睪丸下降不全、睪丸韌帶發(fā)育不良。另外,劇烈運動、提睪肌痙攣、陰囊與精索外傷也是發(fā)病重要誘因。

    由于急性睪丸、附睪炎發(fā)病初始癥狀、體征與睪丸扭轉極為相似,易被誤診。而合并隱睪、睪丸下降不全患者,可因陰囊空虛未見內容物而極易漏診。我們認為,對所有急性訴睪丸疼痛的患者,為盡早明確診斷,應該及時行彩超檢查,以免延誤病情。多普勒超聲檢查是最常用的影像學檢查方法,敏感性(88.9%)和特異性(98.8%)高,假陰性率(1%)低。多普勒超聲檢查可評估睪丸的大小、形狀、回聲和雙側血流灌注。睪丸扭轉時彩色多普勒顯示血流相對減少或睪丸內無血流信號,需立即手術探查。

    彩色多普勒超聲檢查(CDFI)現(xiàn)被公認為首選的檢查方法,可靈敏顯示患側睪丸血流減少或血流消失,可有效鑒別。且具有方便、無創(chuàng)傷、特異性高和可重復檢查等特點。而同位素锝睪丸掃描過程需時較長,且基層醫(yī)院缺乏,此方法不適于推廣。

    睪丸扭轉后是否發(fā)生缺血性壞死,與扭轉的持續(xù)時間和程度密切相關。治療睪丸扭轉的關鍵是盡早恢復缺血睪丸血供。扭轉4~8h后即可出現(xiàn)典型的缺血性改變,表現(xiàn)為睪丸組織形態(tài)學改變,同時對精子質量產(chǎn)生有害影響。即使睪丸血流完全恢復,由于睪丸血流屏障通透性異常改變,精液質量下降,生育能力降低。睪丸扭轉后難以預測睪丸存活率;因此,雖然很多患者病程超過4~8h,仍需急診手術治療。研究報道稱,如果手術探查是癥狀發(fā)作6h內進行,睪丸存活率是90%~100%;如果癥狀超過12h則降低到50%;如果癥狀持續(xù)24h以上睪丸存活率通常小于10%。Anderson等發(fā)現(xiàn)扭轉持續(xù)時間在12h內,4%患者可出現(xiàn)睪丸壞死;超過12h,則可達到有75%。近來國內也有相關報道。還有學者認為持續(xù)扭轉6h,可出現(xiàn)生殖上皮損害,引起睪丸萎縮;超過10h可永久性損害睪丸間質細胞功能。睪丸扭轉是導致男性不育的主要原因之一。

    一旦彩超發(fā)現(xiàn)睪丸內血流信號明顯減少或是無信號,復位越早越好,但是手法復位過程較盲目,如果不能立即實施手術,或在準備手術探查的時候,可嘗試手法復位,但不能延遲手術治療。睪丸扭曲一般超過360°,所以手法復位時一個以上的旋轉才能使睪丸完全復位。手法復位不應取代手術探查。如果睪丸出現(xiàn)嚴重壞死或失活則行睪丸切除術。睪丸切除率在文獻報道中差異較大,通常為39%~71%。年齡和延誤治療已被確定為睪丸切除術的危險因素。一旦誤診,睪丸切除率接近100%。鐘擺畸形增加了睪丸的活動性,因此,雙側睪丸扭轉的的風險高達80%,不管患側睪丸的活力如何,需行對側睪丸固定術。

    在實際臨床操作中,我們還需注意:(1)術前需明確有無同時合并隱睪、睪丸下降不全,若有則需同時一并手術治療。(2)因考慮到鞘膜外精索扭轉的可能,手術切口宜選擇腹股溝部。(3)術中將扭轉復位后,若睪丸呈紫黑色,可用鹽水熱敷睪丸10~15min,若逐漸變紅,行睪丸固定術;若睪丸外觀仍無改變,可切開睪丸白膜,觀察切口出血情況,在確認已經(jīng)壞死后應行睪丸切除。(4)由予引起睪丸扭轉的先天性解剖異常因索及誘發(fā)因素多為雙側,在單側睪丸發(fā)生扭轉時,對側睪丸也有發(fā)生扭轉的可能,術中應同時對對側睪丸行預防性固定。

    關于睪丸扭轉后對健側睪丸的影響,大多學者認為單側睪丸扭轉可導致對側睪丸生精細胞廣泛凋亡,可誘導抗精子抗體形成而影響對側睪丸生育能力,故應及早治療。

    因此,一旦出現(xiàn)睪丸扭轉后,我們應通過彩超做出早期的正確診斷,并采取積極的手術探查、復位、固定治療,才能提高患側睪丸保留的概率。

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