活血榮絡顆粒聯(lián)合針刺八脈交會穴治療腦梗死痙攣性癱瘓臨床研究

李中 周德生 江元璋 陳瑤 劉利娟 胡華 李鑫

摘要：目的 觀察活血榮絡顆粒聯(lián)合針刺八脈交會穴對腦梗死痙攣性癱瘓的臨床療效及對血清谷氨酸（Glu）、天門冬氨酸（Asp）的影響。方法 將60例腦梗死痙攣性癱瘓患者隨機分為試驗組和對照組各30例。2組均予西醫(yī)基礎治療，試驗組加活血榮絡顆粒，每日1劑，分2次口服；針刺八脈交會穴，2日1次。15 d為1個療程，共6個療程。觀察治療前及治療半個月、1個月、3個月臨床痙攣指數(shù)（CSI）評分、中醫(yī)癥狀評分，測定血清Glu、Asp水平，觀察中醫(yī)臨床療效。結(jié)果 治療半個月、1個月、3個月2組CSI評分、血清Glu、Asp水平、中醫(yī)癥狀評分均較治療前降低（P<0.05，P<0.01）。治療半個月2組CSI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.329，P=0.743）。治療1個月、3個月，試驗組CSI評分低于對照組（t=-2.636，P=0.024；t=-4.213，P=0.021）。治療半個月、1個月，血清Glu、Asp水平2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01）。治療3個月，Glu、Asp水平2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療半個月、1個月、3個月，中醫(yī)癥狀評分試驗組低于對照組（P<0.05）。試驗組中醫(yī)療效總有效率為86.67%（26/30），對照組為80.00%（24/30），試驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 活血榮絡顆粒聯(lián)合針刺八脈交會穴治療腦梗死痙攣性癱瘓能緩解痙攣程度、改善中醫(yī)臨床癥狀，其作用機制可能與降低血清興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。

關(guān)鍵詞：活血榮絡顆粒；針刺；八脈交會穴；痙攣性癱瘓；谷氨酸；天門冬氨酸

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.006

中圖分類號：R277.733.3 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）05-0022-05

Clinical Study on Huoxue Rongluo Particles Combined with Acupuncture at Eight Confluent Acupoints in Treatment of Spastic Cerebral Infarction Paralysis LI Zhong1， ZHOU De-sheng2， JIANG Yuan-zhang3， CHEN Yao2， LIU Li-juan1， HU Hua2， LI Xin1 （1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China； 2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China； 3. Taibei Institute of Acupuncture and Moxibustion， Taibei 10044， China）

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Huoxue Rongluo Particles combined with acupuncture in the eight confluent points of spastic cerebral infarction paralysis and its effects on Glu and Asp levels of serum. Methods Totally 60 patients were divided into two groups： the experimental group and the control group. Both groups received basic Western medicine treatment， and the experimental group received Huoxue Rongluo Particles additionally， one dose a day for two times orally taken； Acupuncture was on eight confluent acupoint， every two days. 15 d is a treatment course， with 6 courses in total. Clinical spasticity index （CSI） and TCM symptom scores before treatment and the treatment of half month， 1 month， 3 months were observed. The levels of Glu and ASP in serum were detected， and TCM clinical efficacy was observed. Results The CSI score， levels of Glu and Asp in serum and TCM symptom scores of the patients after half-month， one-month， and three-month treatment were lower than those before treatment （P<0.05， P<0.01）. There was no statistical significance in CSI score after half month treatment between the two groups （t=0.329， P=0.743）. The CSI score in the experimental group after one-month and three-month treatment was lower than the control group （t=-2.636， P=0.024； t=-4.213， P=0.021）. There was statistical significance in the levels of Glu and Asp between the two groups after half-month and one-month treatment （P<0.05， P<0.01）. There was no statistical significance in the levels of Glu and Asp in the two groups after three-month treatment （P>0.05）. The TCM symptom scores in experimental group was lower than the control group after half-month， one-month and three-month treatment （P<0.05）. The total TCM effective rate was 86.67% （26/30） in experimental group， and 80.00% （24/30） in the control group， with the experimental group better than the control group （P<0.05）. Conclusion Huoxue Rongluo Particles combined with acupuncture eight confluence acupoints in the treatment of spastic cerebral infarction paralyzed patients can relieve spasm degree， improve TCM clinical symptoms， which mechanism may be related to reducing serum excitatory neurotransmitters.

Key words： Huoxue Rongluo Particles； acupuncture； eight confluence acupoints； spastic paralysis； Glu； Asp

腦梗死是由各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損的疾病[1]。本病致殘率較高，與痙攣有密不可分的關(guān)系[2]。中藥治療腦梗死效果顯著，針藥聯(lián)用更可發(fā)揮治療優(yōu)勢。本研究觀察活血榮絡顆粒聯(lián)合針刺八脈交會穴對腦梗死痙攣性癱瘓患者的臨床療效及對血清谷氨酸（Glu）、天門冬氨酸（Asp）的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年3月在湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死痙攣性癱瘓患者60例，采用完全隨機原則分為試驗組和對照組各30例。試驗組年齡41～75歲，病程14～58 d；對照組年齡40～73歲，病程17～53 d。2組患者性別、年齡、病程、肌力、基礎疾病比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照《中國腦血管病防治指南》[3]和改良的Ashworth痙攣評定量表（MAS）[4]制定腦梗死痙攣性癱瘓診斷標準。①多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分患者發(fā)病前可有短暫性腦缺血發(fā)作；②病情多在幾小時或幾日內(nèi)達到高峰，部分患者可進行性加重或波動；③臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀；④影像學檢查CT或MRI提示相應病變；⑤癱瘓出現(xiàn)肌力增加、腱反射亢進、肢體痙攣狀態(tài)，肌力0級以上。

1.3 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]中陰虛血瘀證辨證標準。①主癥：言語蹇澀或不語，半身不遂，口舌歪斜；②次癥：頭痛、痛有定處，肢體麻木，肌膚甲錯，口唇紫黯，午后顴紅或五心煩熱，口唇干、便干、尿少，盜汗；③舌脈：舌體瘦紅，舌黯或有瘀斑，舌瘦而紅干多裂，苔薄或少苔、苔少或見剝脫，脈澀、細澀、細數(shù)。具備1項主癥和2項或以上次癥，結(jié)合舌脈即可辨為陰虛血瘀證。

1.4 納入標準

①年齡40～75歲，性別不限；②符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準者；③發(fā)病時間>2周且<3個月者；④凝血功能及血小板正常，無出血風險者；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.5 排除標準

①腦出血、腦外傷、顱內(nèi)感染等其他疾病引起的痙攣性癱瘓；②合并未控制的高血壓或其他嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及精神病者；③過敏體質(zhì)及對本藥成分過敏或針灸過程中出現(xiàn)暈針等不能耐受情況者；④妊娠期及哺乳期婦女。

2 方法

2.1 治療方法

參照《中國腦血管病防治指南》[3]對2組進行常規(guī)治療：阿托伐他汀鈣片20 mg，每日1次，睡前口服；拜阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次，口服。合并高血壓、2型糖尿病、心血管疾病等，予以降壓[控制血壓低于135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]、穩(wěn)定血糖、擴張冠狀動脈、改善心肌供血、減輕心臟負荷等對癥治療。15 d為1個療程，共6個療程。

試驗組同時予活血榮絡顆粒（廣東一方制藥有限公司）：雞血藤0.6 g（批號6032581，效同飲片15 g），石楠藤0.5 g（批號5064631，效同飲片10 g），生地黃2 g（批號6034302，效同飲片10 g），玄參2.3 g（批號6033781，效同飲片10 g），黃精2.5 g（批號5094761，效同飲片15 g），乳香0.7 g（批號5093611，效同飲片6 g），沒藥0.7 g（批號5112051，效同飲片6 g），川芎1.3 g（批號6042271，效同飲片6 g）。每日1劑，分2次沖服。同時取雙側(cè)八脈交會穴（公孫、內(nèi)關(guān)、后溪、申脈、外關(guān)、足臨泣、列缺、照海），患者仰臥位，75%酒精棉球常規(guī)消毒，用華佗牌不銹鋼毫針（0.35 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），公孫、內(nèi)關(guān)、后溪、外關(guān)直刺25 mm，申脈、足臨泣、照海直刺13 mm，列缺向上斜刺13 mm，施捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，得氣后留針30 min。2日1次，15 d為1個療程，共6個療程。

2.2 觀察指標

2.2.1 血清谷氨酸、天門冬氨酸水平 于治療前及治療半個月、1個月、3個月空腹抽取靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，高效液相色譜法檢測血清Glu、Asp水平。

2.2.2 臨床痙攣指數(shù)量表評分 采用臨床痙攣指數(shù)（CSI）量表[6]進行評分。0～6分：無痙攣；7～9分：輕度痙攣；10～12分：中度痙攣；13～16分：重度痙攣。

2.2.3 中醫(yī)癥狀評分 治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]計分。主癥、次癥按輕重程度分為4級，分別計0、2、4、6分，舌脈不計分。各單項癥狀評分之和為中醫(yī)癥狀積分。

2.3 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]制定。臨床病愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征治愈或基本治愈，療效指數(shù)降低≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯減輕，70%≤療效指數(shù)降低<95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀較前緩解，30%≤療效指數(shù)降低<70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀較前無明顯好轉(zhuǎn)，甚至加劇，療效指數(shù)降低<30%。療效指數(shù)（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以 —x±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2組治療前后臨床痙攣指數(shù)量表評分比較

治療前2組CSI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.426，P=0.672）。治療半個月、1個月、3個月，2組CSI評分均較治療前降低（P<0.05）。治療半個月2組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.329，P=0.743）。治療1個月、3個月，試驗組均低于對照組（t=-2.636，P=0.024；t=-4.213，P=0.021）。結(jié)果見表2。

3.2 2組治療前后血清谷氨酸、天門冬氨酸水平比較

治療前2組血清Glu、Asp比較差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.042，P=0.302；t=-1.946，P=0.057）。治療半個月、1個月、3個月與本組治療前比較，2組血清Glu、Asp水平均明顯降低（P<0.01）。治療半個月、1個月，2組血清Glu、Asp水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01）。治療3個月，2組血清Glu、Asp水平比較差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.341，P=0.185；t=-1.037，P=0.304）。結(jié)果見表3。

3.3 2組中醫(yī)癥狀評分比較

治療前2組中醫(yī)癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療半個月、1個月、3個月與治療前比較，2組中醫(yī)癥狀評分明顯降低（P<0.05，P<0.01）；治療半個月、1個月、3個月，試驗組中醫(yī)癥狀評分低于對照組（P<0.05），見表4。

3.4 2組中醫(yī)療效比較

試驗組中醫(yī)癥狀療效總有效率為86.67%（26/30），對照組為80.00%（24/30），試驗組優(yōu)于對照組（P<0.05），見表5。

4 討論

腦梗死痙攣性癱瘓屬中醫(yī)學“中風”范疇，以猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或偏身麻木為主癥?；钛獦s絡顆粒中雞血藤、石楠藤為君，兩者相須為用，加強活血補血、舒筋活絡之功；生地黃、玄參、黃精為臣，養(yǎng)陰補血滋脾胃、益精補髓，可除寒熱、調(diào)氣機，助君藥活血補血，又可補腎益脾養(yǎng)真陰，標本兼治；乳香、沒藥最善活絡通經(jīng)、化瘀止痛，可加強君藥活血之力，并使氣機暢達，為佐；川芎氣頗芳烈，而味不甚厚，以氣用事，升發(fā)之力殊猛，能上達頭目，直透巔頂；又質(zhì)不堅，多空竅，故可旁行肢節(jié)、貫通脈絡、透達腠理，開泄肌膚，為血中之氣藥，上下內(nèi)外無所不達，可引諸藥直達病所，為使藥。諸藥合用，可養(yǎng)陰活血、化瘀通絡，標本兼治，氣血兼調(diào)。前期實驗表明，活血榮絡片可上調(diào)大腦中動脈梗死腦缺血模型大鼠微囊蛋白[7]，同時降低基質(zhì)金屬蛋白在缺血性腦梗死組織中的表達[8]，促進腦缺血梗死區(qū)微血管密度的增加[9]，明顯改善腦缺血后神經(jīng)功能缺損?；钛獦s絡片治療腦梗死陰虛血瘀證療效顯著，能有效降低血漿線粒體偶聯(lián)因子6水平，抑制Ca2+內(nèi)流，從而有效抗血小板聚集、降低血栓形成風險，并能較好地清除氧自由基，減輕腦缺血損傷[10]。

八脈交會穴又稱“竇氏八穴”，是指與奇經(jīng)八脈相通的十二經(jīng)脈在四肢部的8個腧穴。選用八脈交會穴治療腦梗死痙攣性癱瘓能夠充分發(fā)揮其近治作用。同時，八脈交會穴配穴中存在著兩兩相合的關(guān)系，可以改變單穴使用之偏，發(fā)揮綜合之功，利于調(diào)理臟腑陰陽[11]。本研究表明，試驗組CSI評分降低，中醫(yī)臨床療效優(yōu)于對照組，表明針藥聯(lián)合有更好的臨床療效。

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，引起腦卒中痙攣的神經(jīng)遞質(zhì)包括興奮性遞質(zhì)（Glu、Asp）、抑制性遞質(zhì)（γ-氨基丁酸、甘氨酸）、調(diào)節(jié)性遞質(zhì)（去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺）。抑制性遞質(zhì)相對/絕對缺乏或興奮性遞質(zhì)相對/絕對增加，可引起和加重痙攣狀態(tài)[12]。Glu是最早釋放的氨基酸遞質(zhì)之一[13]。腦缺血發(fā)生時，此機制的高效能攝取出現(xiàn)障礙，細胞間隙堆砌的Glu使谷氨酸受體過度激活，引起鈣超載、一氧化氮生成增多等一系列毒性反應，即興奮性毒性。Asp也是一種重要的興奮性氨基酸，在中樞神經(jīng)組織中廣泛存在[14]。Glu和Asp經(jīng)突觸前膜釋放后通過突觸間隙到達突觸后膜，與特異性受體結(jié)合，產(chǎn)生興奮性突觸后電位，使運動α神經(jīng)元興奮，肌肉收縮，肌力增高，從而引起肢體痙攣狀態(tài)[12]。研究表明，針灸具有調(diào)節(jié)興奮性氨基酸下降、減輕腦梗死血流中斷時對神經(jīng)細胞的興奮毒性作用[15-16]。本研究表明，活血榮絡顆粒聯(lián)合針刺八脈交會穴能降低患者神經(jīng)興奮性遞質(zhì)Glu和Asp表達，這與岳增輝等[17]研究結(jié)果一致。說明痙攣程度與Glu、Asp含量有關(guān)，提示活血榮絡顆粒聯(lián)合針刺八脈交會穴緩解痙攣狀態(tài)可能是通過降低Glu、Asp而起作用。

總之，腦梗死痙攣性癱瘓的發(fā)病機制復雜，致殘率高，臨床實踐中還需要多種方法聯(lián)合應用，通過不同作用機制調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)水平，緩解患者肢體痙攣狀態(tài)。

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