成人顱內(nèi)感染患者的臨床資料分析

田 盼，歐陽敏，范學文，史麗娜

·臨床研究·

成人顱內(nèi)感染患者的臨床資料分析

田 盼1，歐陽敏2，范學文2，史麗娜2

目的 尋找不同病原菌所致顱內(nèi)感染患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學表現(xiàn)特點。方法 回顧性分析88例臨床診斷的成人顱內(nèi)感染患者一般情況、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、腦脊液(CSF)及影像學資料，總結成人不同病原菌感染所致顱內(nèi)感染的臨床特點。結果 病毒性腦炎、腦膜炎(病腦)44例，化膿性腦炎、腦膜炎(化腦)30例，結核性腦炎、腦膜炎(結腦)12例，隱球菌性腦膜炎(CM)1例，神經(jīng)型布氏桿菌病1例。結腦臨床表現(xiàn)有低熱、盜汗癥狀，CSF氯化物明顯降低，經(jīng)正規(guī)抗結核治療1個月后病情好轉(zhuǎn)；CM患者有全身慢性疾病或免疫抑制病史，阿利新藍染色陽性，CSF涂片墨汁染色可找到隱球菌。神經(jīng)型布氏桿菌病患者多有接觸史，臨床發(fā)熱呈波狀熱，血清布氏桿菌凝集試驗陽性。結論 根據(jù)既往病史、臨床表現(xiàn)及CSF檢查可基本鑒別5種類型的顱內(nèi)感染性疾病，顱腦影像學檢查可為診斷提供依據(jù)。

顱內(nèi)感染；腦脊液；病毒性腦炎腦膜炎；化膿性腦炎腦膜炎；結核性腦炎腦膜炎；隱球菌性腦炎腦膜炎；神經(jīng)型布氏桿菌病

顱內(nèi)感染主要包括病毒性腦炎腦膜炎、化膿性腦炎腦膜炎、結核性腦炎腦膜炎，近年來新型隱球菌及神經(jīng)型布氏桿菌病也有相當多的報道。不同病原體導致的顱內(nèi)感染其臨床表現(xiàn)卻往往類似，但其治療方法卻完全不同，預后也有較大差異。因此，對顱內(nèi)感染的早期診斷顯得十分重要。本文通過對88例成人顱內(nèi)感染患者臨床資料分析，試圖尋找它們的鑒別要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料：通過電子病歷系統(tǒng)收集我院2010年1月1日-2014年12月31日住院臨床診斷的88例成人顱內(nèi)感染患者，其中病毒性腦炎腦膜炎(病腦)44例，化膿性腦炎腦膜炎(化腦)30例，結核性腦炎腦膜炎(結腦)12例，隱球菌性腦膜炎(CM )1例，神經(jīng)型布氏本干菌病人(NB)1例。

1.2 診斷標準：滿足顱內(nèi)感染的病因診斷至少有以下其中一項:①有陽性CSF病原學檢測結果；②有明確的流行病學史；③有確診意義的特異性血清免疫學陽性檢測結果；④并發(fā)于病原學明確的感染性疾??；⑤無陽性病原學結果，但疾病過程及治療反應符合顱內(nèi)感染發(fā)病特征[1]。

1.3 排除標準：年齡<14歲者；因外傷或外科手術所致顱內(nèi)感染；非感染因素導致的腦炎或腦膜炎。

1.4 預后判斷標準：①治愈，癥狀、體征、實驗室檢查(腦脊液、血常規(guī))及病原學或血清免疫學檢驗結果4項均恢復正常。②好轉(zhuǎn)，病情好轉(zhuǎn)，但上述 4項中有一項或一項以上未完全恢復正常。③未愈，病情無明顯好轉(zhuǎn)或反而加重。④死亡，患者死亡。⑤其他，因患者自身原因治療中斷，或放棄治療等。

1.5 方法：通過電子病歷系統(tǒng)收集所有患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、CSF及影像學資料。血常規(guī)主要包括白細胞計數(shù)，腦脊液包括常規(guī)、生化、細胞學，影像學資料包括顱腦電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)。所有患者檢查均為入院首次檢查所得。

2 結果

2.1 一般資料：病腦44例(50%)，平均年齡(37.00±2.56)歲，平均住院(22.43±2.45)d；化腦30例(34.1%)，平均年齡(43.43±3.56)歲，平均住院(22.57±3.18)d；結腦12例(13.6%)，平均年齡(37.75±4.78)歲，平均住院(25.5±6.17)d，3組患者在性別、民族、來源、年齡及住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。CM 1例(1.1%)，NB 1例(1.1%)。

表1 88例成人顱內(nèi)感染患者一般資料比較

2.2 主要臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)感染患者大多數(shù)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、精神意識改變、癲癇發(fā)作，查體可有腦膜刺激征陽性表現(xiàn)。因此，主要收集了病腦、化腦、結腦3組患者的發(fā)熱、頭痛、精神意識癥狀、癲癇發(fā)作及腦膜刺激征情況進行統(tǒng)計。發(fā)熱71例(80.7%)，頭痛80例(90.7%)，精神及意識改變69例(78.4%)，癲癇發(fā)作16例(18.2%)，腦膜刺激征陽性50例(56.8%)。

2.3 血常規(guī)：86例患者血常規(guī)中白細胞計數(shù)平均值為(9.16±0.45)×109/L，其中病腦組白細胞計數(shù)平均值為(8.42±0.49)×109/L，化腦組白細胞計數(shù)平均值為(10.13±0.92)×109/L，結腦組白細胞計數(shù)平均值為(9.65±1.54)×109/L，3組患者血常規(guī)白細胞計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(F=6.860，P<0.05)，化腦及結腦患者血常規(guī)白細胞計數(shù)平均值高于正常。

2.4 腦脊液：86例患者平均進行了2.86次腰椎穿刺術，收集每例患者的腦脊液(CSF)常規(guī)、生化、細胞學資料進行分析。

2.4.1 3組患者CSF常規(guī)比較:3組患者CSF壓力，病腦為(179.79±10.731)mmH2O，化腦為(232.07±12.54)mmH2O，結腦為(266.09±20.43)mmH2O，3組比較差異有統(tǒng)計學意義(F=10.501，P<0.05)；腦脊液外觀主要分為無色透明和黃色渾濁，3種顱內(nèi)感染患者腦脊液外觀比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.03，P<0.05)，化腦組及結腦組腦脊液外觀渾濁的相對較多，見表2。

2.4.2 3組患者CSF生化比較：3組患者CSF葡萄糖、蛋白、氯化物含量均不同，CSF葡萄糖含量最接近于正常的是病腦組，化腦組和結腦組CSF蛋白含量明顯升高，結腦組的氯化物降低最明顯，見表3。

表2 86例成人顱內(nèi)感染患者腦脊液常規(guī)

表3 86例成人顱內(nèi)感染患者腦脊液生化比較±s)

2.4.3 3組患者CSF細胞學比較：3組細胞總數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，3組患者白細胞數(shù)、淋巴細胞百分比、中性粒細胞百分比差異有統(tǒng)計學意義，其中白細胞增高明顯的是結腦組，相比之下病腦組以淋巴細胞升高為主，化腦組以中性粒細胞升高為主，結腦組呈混合細胞反應，見表4。

表4 86例成人顱內(nèi)感染患者腦脊液細胞學比較±s)

2.5 影像學資料：86例患者顱內(nèi)感染有9例(10.5%)在住院期間未行顱腦影像學檢查，顱腦CT/MRI檢查中病腦組的異常率最低，占50%；化腦組和結腦組CT/MRI檢查異常率>70%，但差異無統(tǒng)計學意義。顱內(nèi)感染可累及腦實質(zhì)、腦膜及腦室，主要表現(xiàn)為CT低密度，MRI高密度，可有局灶性或彌漫性腦水腫、鼻竇炎等，病程較長者可表現(xiàn)為腦室擴張，其影像學表現(xiàn)形式多種多樣，故不同病原體感染無明顯特異性，見表5。

表5 86例成人顱內(nèi)感染患者影像學比較[n(%)]

2.6 預后情況：86例患者住院期間均無死亡病例，預后情況中大多數(shù)是因為病情較重或經(jīng)濟條件差無法完成下一步治療。3組患者預后情況比較差異無統(tǒng)計學意義，治愈或好轉(zhuǎn)的患者比例較高的是病腦組，見表6。

表6 86例成人顱內(nèi)感染患者預后情況[n(%)]

3 討論

通過回顧性研究近5年我院收住的88例臨床診斷的成人顱內(nèi)感染患者，其中以病腦最多，占總病例數(shù)的50%；其次為化腦，占34.1%，結核桿菌、隱球菌及布氏桿菌感染相對較少。本研究中結腦病例相對較少，考慮與本地區(qū)大多數(shù)結核桿菌感染患者就診于寧夏第四人民醫(yī)院(結核病醫(yī)院)有關。

3.1 病毒性腦炎腦膜炎：本研究中所占例數(shù)最多，在一般資料如性別、民族、來源及年齡上差異無統(tǒng)計學意義，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、精神意識改變，部分患者(10例，22.7%)有癲癇發(fā)作，查體腦膜刺激征陽性(23例，52.3%)與其他顱內(nèi)感染病例無顯著差異。血常規(guī)白細胞計數(shù)平均值較化腦組和結腦組稍低，但差異無統(tǒng)計學意義。CSF常規(guī)比較顯示，CSF呈無色透明為主(98%)，壓力最接近于正常，可成為病腦與其他顱內(nèi)感染的鑒別點。CSF生化比較顯示，葡萄糖、蛋白、氯化物含量最接近于正常，可據(jù)此區(qū)別病腦和其他顱內(nèi)感染。CSF細胞學比較，病腦組淋巴細胞百分比較高，此特點成為病腦和其他顱內(nèi)感染的主要鑒別點。病腦患者除上述特點外，相關研究顯示腦電圖可用于病毒性腦炎的早期輔助診斷，其中視頻腦電圖檢測時間長且能捕捉到陣發(fā)性的異常放電[2]。因此，血常規(guī)白細胞正常，CSF呈無色透明，壓力接近于正常，CSF葡萄糖、蛋白、氯化物化驗結果接近于正常，CSF細胞學以淋巴細胞為主的患者應高度懷疑病毒所致顱內(nèi)感染。

3.2 化膿性腦炎腦膜炎：本研究中化腦組病例所占比例僅次于病腦組，其臨床表現(xiàn)無顯著性差異，可能與病例數(shù)較少有關。3組中僅有化腦組患者的血常規(guī)白細胞計數(shù)均值高于正常。CSF常規(guī)顯示，化腦組的CSF外觀異常率為30%，壓力介于病腦組和結腦組之間。CSF生化結果顯示，葡萄糖降低不明顯，考慮與化腦組病例中有部分患者合并糖尿病有關。研究顯示，糖尿病患者CSF中葡萄糖含量會升高[3]，蛋白高于正常，氯化物低于正常。CSF細胞學結果顯示，化腦組細胞數(shù)升高以中性粒細胞為主。顱腦影像學檢查結果顯示化腦組病例的異常率最高，多以腦組織腫脹及局部軟化灶形成為主，部分患者可合并有鼻竇炎。故臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，血常規(guī)白細胞計數(shù)升高，CSF外觀呈黃色渾濁，蛋白升高，氯化物降低，細胞學計數(shù)以中性粒細胞升高為主，影像學有異常表現(xiàn)或合并鼻竇炎的患者應考慮化腦的可能。

3.3 結核性腦炎腦膜炎：本研究中結核性腦炎患者相對較少，臨床表現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)明顯特異性。大多數(shù)文獻報道[4]結核性腦膜炎患者有低熱盜汗、消瘦等結核病特有的臨床癥狀。腦脊液抗酸染色中找到結核桿菌為確診的金標準[5]，但腦脊液中抗酸桿菌檢測陽性率較低[6]，故給臨床治療工作造成極大困難。本研究中結腦組明顯區(qū)別于其他顱內(nèi)感染的是CSF生化提示氯化物明顯降低，細胞學呈混合性細胞反應，經(jīng)正規(guī)抗結核治療病情好轉(zhuǎn)。

3.4 隱球菌性腦炎腦膜炎：本研究中僅有1例患者診斷為隱球菌感染，回顧該患者的病例資料發(fā)現(xiàn)既往有狼瘡性腎炎，腦脊液壓力>330 mmH2O，阿利新藍染色陽性，CSF糖含量為1.4 mmol/L，CSF蛋白含量為0.56 g/L，CSF細胞學白細胞計數(shù)為60×106/L，淋巴細胞百分比為83%。與叢樹艷等2012年關于新型隱球菌性腦膜炎的研究[7]及王馮濱等2010年關于新型隱球菌的臨床分析[8]相符。因此CM的特點可總結為既往有慢性消耗性疾病或全身免疫系統(tǒng)缺陷性疾病或既往長期使用免疫抑制藥物[9]，CSF壓力明顯增高，淋巴細胞輕中度增高，蛋白含量增高，葡糖糖含量降低，CSF阿利新藍染色陽性，涂片墨汁染色找到隱球菌可作為診斷依據(jù)。

3.5 神經(jīng)型布氏桿菌?。罕狙芯恐杏?例患者腦脊液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)羊種布魯氏桿菌?；仡櫾摶颊叩呐R床資料既往有長期牛羊接觸史，臨床表現(xiàn)雙側椎體束損害，血清布氏桿菌凝集試驗陽性，CSF壓力255 mmH2O，葡萄糖含量為1.6mmol/L，蛋白含量為3.87 g/L，氯化物含量為107.9 mmol/L，CSF白細胞計數(shù)為150×106/L，淋巴細胞占31%，中性粒細胞占63%。與叢林等2012年的研究[10]及矯黎東等2015年的6例臨床分析[11]特點相符。因此既往有接觸史或曾在流行病區(qū)居住史[12]，臨床表現(xiàn)中發(fā)熱呈波狀熱，可伴有全身多器官受累如骨關節(jié)疼痛、頭痛、雙側椎體束損害等表現(xiàn)[13]，血清布氏桿菌凝集試驗陽性，CSF蛋白明顯升高，葡萄糖及氯化物降低[13]，CSF白細胞計數(shù)升高應高度懷疑神經(jīng)型布氏桿菌病，如CSF培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)布魯氏桿菌即可確診[14]。

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Doi：10.13621/j.1001-5949.2017.04.0324

Analysis of clinical data of 88 cases of adult patients with intracranial infection

TIANPan1,OUYANGMin2,FANXuewen2,SHILina2.

1.TheCardiovascularandCerebrovascularDiseaseHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China；2.DepartmentofNeurology,HospitalofCardiovascularandCerebrovascularDiseases,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750002,China

FANXuewen,Email:nxfxw@163.com

Objective To investigate the clinical manifestations，laboratory tests and imaging features of intracranial infection caused by different types of pathogens.Methods Through a retrospective study in recent 5 years in our hospital,88 cases of clinical diagnosis of adult intracranial infection in patients were analysised on general conditions，clinical manifestations，blood，cerebrospinal fluid and imaging data with related literature,meanwhile,the clinical characteristics of adult intracranial infection caused by different pathogens were summarize.Results There have 44 cases of Viral encephalitis / meningitis (VM)， 30 cases of purulent cerebral/meningitis (PM)，12 cases of tuberculosis of brain/meningitis (TBM) , cryptococcosis meningitis (CM) in 1 cases, and neurobrucellosis (NB) in 1 cases. The clinical manifestations of tuberculosis of brain/meningitis had low fever,night sweats,CSF chloride decreased significantly,and after regular anti TB treatment 1 months the condition improved;Cryptococcal meningitis patients have systemic chronic disease or immunosuppression history,Alcian blue staining was positive,and CSF staining smear ink can be found cryptococcus.There was a history of contact with the patients with brucellosis. The clinical fever was wavy and the agglutination test was positive. Conclusions A ccording to the past history,clinical manifestations and cerebrospinal fluid examination,five types of intracranial infectious diseases can be identified.

Intracranialinfection；Virusbrain/meningitis；Purulentcerebral/meningitis；Tuberculosisofbrain/meningitis；Cryptococcosismeningitis；Neurobrucellosis

10.13621/j.1001-5949.2017.02.0320

1.寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，寧夏 銀川 750004 2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，寧夏 銀川 750002

范學文，Email:nxfxw@163.com

R742.1

A

2016-09-10 [責任編輯]李 潔