顱內(nèi)壓監(jiān)測在幕上高血壓腦出血患者治療中的應(yīng)用

羅灼明，方志偉，朱灼坤，羅偉鵬，劉云，王振寧，陳桂增

(東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東東莞523059）

顱內(nèi)壓監(jiān)測在幕上高血壓腦出血患者治療中的應(yīng)用

羅灼明，方志偉，朱灼坤，羅偉鵬，劉云，王振寧，陳桂增

(東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東東莞523059）

目的探討顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測在幕上高血壓腦出血患者治療中的應(yīng)用價值。方法將2010年2月至2016年2月在我院神經(jīng)外科診治的98例幕上高血壓腦出血患者根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組49例，對照組患者給予常規(guī)神經(jīng)外科治療，觀察組患者依照ICP變化情況制定治療措施，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果觀察組患者的治療總有效率為75.5%，明顯高于對照組的46.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組和對照組患者的甘露醇使用量[(925.32±301.28)g vs(1 455.83±311.25)g]、使用時間[(7.64±4.58)d vs(14.35±4.59)d]、ICU監(jiān)護時間[(21.48±4.13)h vs(40.39±4.12)h]、急性腎功能不全及水電解質(zhì)紊亂(4.1%vs 26.5%)、顱內(nèi)感染發(fā)生率(2.0%vs 12.2%)比較，觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論持續(xù)ICP監(jiān)測能及時準(zhǔn)確判斷幕上腦出血患者病情變化，指導(dǎo)臨床診療，從而改善預(yù)后。

甘露醇；高血壓；腦出血；顱內(nèi)壓監(jiān)測

幕上腦出血最常見的原因為高血壓，最常見的出血部位為外囊，由于血腫體積增大常累及整個基底節(jié)及部分放射冠區(qū)，引起明顯的占位效應(yīng)[1]，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，嚴(yán)重危及患者生命及生活質(zhì)量。血腫本身及周圍組織水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高，引起一系列臨床癥狀，重者引起腦疝而導(dǎo)致患者死亡。對于顱內(nèi)壓(ICP)明顯升高的患者，臨床應(yīng)該首先采用脫水劑，對于嚴(yán)重、頑固的顱內(nèi)壓升高者，需采取手術(shù)治療。ICP監(jiān)測可以實時準(zhǔn)確的顯示顱內(nèi)壓力變化，從而為臨床醫(yī)師采取有針對性的治療措施提供指導(dǎo)[2]。本文旨在探討ICP監(jiān)測在幕上高血壓腦出血患者治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2010年2月至2016年2月收治且符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的98例幕上高血壓腦出血患者根據(jù)隨機數(shù)表法進行分組，每組49例。觀察組中男性25例，女性24例；年齡41～74歲，平均(51.7± 7.8)歲；其中外囊出血29例，丘腦及中腦出血20例。對照組中男性32例，女性17例；年齡42～75歲，平均(52.3±7.2)歲；其中外囊出血28例，丘腦及中腦出血21例。兩組患者的年齡、性別、出血部位間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有明確高血壓病史；發(fā)病時間＜24 h；均接受顱腦CT檢查；臨床資料完整；排除腦血管畸形、外傷以及腦動脈瘤等原因?qū)е碌哪X出血。

1.2 治療方法對照組予以常規(guī)治療,包括脫水、止血以及上消化系統(tǒng)出血防治，脫水劑的應(yīng)用根據(jù)臨床經(jīng)驗，術(shù)后靜脈輸入20%甘露醇，每6～12 h脫水1次，使用7～14 d。術(shù)后12 h、24 h、48 h、96 h及1周均進行顱腦CT平掃，并進行血常規(guī)、肝腎功能檢測，對血腫體積明顯增大、腦疝者行開顱手術(shù)治療。在對照組治療基礎(chǔ)上，觀察組入院后即在側(cè)腦室額角一側(cè)行錐顱穿刺，置入引流管，外接ICP監(jiān)護儀，對患者的ICP進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)護，觀察5～7 d，根據(jù)其變化調(diào)理治療方案。方法如下：當(dāng)ICP大于20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時間超過15 min，給予甘露醇治療(20%甘露醇，靜脈滴注)。當(dāng)ICP繼續(xù)升高大于30 mmHg，則立即復(fù)查頭顱CT，根據(jù)CT影像資料決定手術(shù)或者保守治療。當(dāng)ICP大于40 mmHg，給予甘露醇(20%甘露醇，靜脈滴注)后立即開顱手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①ICP監(jiān)測；②臨床療效；③甘露醇使用時間、劑量，術(shù)后在監(jiān)護室監(jiān)護時間比較；④并發(fā)癥。

1.4 ICP評判標(biāo)準(zhǔn)小于15 mmHg為正常；15～40 mmHg為輕或中度增高；大于40 mmHg為重度增高。

1.5 療效評價術(shù)后6個月應(yīng)用GOS評分進行評價，良好:患者經(jīng)治療后能恢復(fù)正常工作；輕殘：患者治療后生活可以達(dá)到自理，無需他人照顧；重殘：患者經(jīng)治療后，生活需他人照顧；植物狀態(tài)；死亡?？傆行?良好+輕殘。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組患者的治療總有效率為75.5%(37/49)，明顯高于對照組的46.9%(23/49)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.881，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者的甘露醇使用量、使用時間和ICU監(jiān)護時間比較與對照組比較，觀察組患者的甘露醇使用量更少，甘露醇使用時間及ICU監(jiān)護時間更短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的甘露醇使用量、使用時間和ICU監(jiān)護時間比較()

表2 兩組患者的甘露醇使用量、使用時間和ICU監(jiān)護時間比較()

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)49 49甘露醇使用量(g) 1 455.83±311.25 925.32±301.28 8.573 0.000甘露醇使用時間(d) 14.35±4.59 7.64±4.58 7.244 0.000 ICU監(jiān)護時間(h) 40.39±4.12 21.48±4.13 22.691 0.000

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較與對照組比較，觀察組患者急性腎功能不全及水電解質(zhì)紊亂率、顱內(nèi)感染發(fā)生率更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

幕上高血壓腦出血出血量大，常伴有周圍腦組織水腫，患者顱內(nèi)壓(ICP)會明顯增高，若ICP不能得到有效控制，可導(dǎo)致腦功能不可逆性損害，是臨床上一種復(fù)雜的病理過程[3]。引起ICP升高的原因主要是顱內(nèi)血腫、水腫、腦室血阻塞導(dǎo)致的腦積水以及及繼發(fā)性腦腫脹等。病變早期，腦組織可降低顱內(nèi)血液灌注以及腦脊液地分泌來代償，但當(dāng)容積—壓力曲線到臨界值后則喪失了代償機能，ICP迅速增高[4]。雖然ICP明顯升高會導(dǎo)致瞳孔、意識及神經(jīng)功能發(fā)生明顯的變化，出現(xiàn)明顯的神經(jīng)定位體征，但在ICP輕度及中度時，其臨床表現(xiàn)不明顯，不利于采取早期的干預(yù)措施。動態(tài)監(jiān)測ICP，可及早發(fā)現(xiàn)高顱壓所引發(fā)的繼發(fā)性顱腦損傷，并進行早期處理；包括全身性以及腦局部因素，前者有低血壓水平、低氧血癥、電解質(zhì)功能紊亂、高血糖水平以及高熱等，后者包括腦腫脹、腦水腫以及腦梗塞等[5]。ICP動態(tài)監(jiān)測具有實時、精確的優(yōu)勢，可以準(zhǔn)確、及時的了解患者顱內(nèi)壓力的變化，在ICP出現(xiàn)早期升高時及時提示臨床醫(yī)師，從而采取積極的干預(yù)措施，以避免嚴(yán)重的臨床后果[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組49例患者僅有3例在ICP升高時有顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀，亦充分論證了ICP監(jiān)測對于幕上高血壓腦出血患者而言，較生命體征、瞳孔等傳統(tǒng)監(jiān)測更客觀，更具預(yù)見價值。有研究提出，ICP在20～30 mmHg時應(yīng)予以積極地治療措施[7-8]。本研究觀察組患者在監(jiān)測到ICP在20 mmHg以下時僅予以抬高床頭的降壓方式，ICP在20～30 mmHg時，予以20%甘露醇或者速尿治療；當(dāng)ICP＞30 mmHg時，予以脫水治療無明顯療效，則采用頭顱CT檢查明確病情，根據(jù)CT影像資料決定手術(shù)或者保守治療。當(dāng)ICP大于40 mmHg，給予20%甘露醇靜脈滴注后立即開顱手術(shù)。從本研究結(jié)果看，觀察組甘露醇使用量、使用時間及ICU監(jiān)護時間低于對照組，且不良反應(yīng)及顱內(nèi)感染發(fā)生率低于對照組。因此，我們認(rèn)為，應(yīng)用ICP監(jiān)測于幕上高血壓腦出血患者的治療中，不但可以隨時觀察患者ICP變化，而且有助于判斷ICP升高的原因，判斷療效及指導(dǎo)臨床治療，降低盲目脫水，療效更為顯著。

甘露醇大量使用，會加重水電解質(zhì)紊亂以及腎功能損害。研究發(fā)現(xiàn)，甘露醇累計總使用劑量是腦外傷患者并發(fā)急性腎損傷的一個獨立危險因素[9-10]。臨床上應(yīng)根據(jù)ICP靈活使用不同脫水策略，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。甘露醇等脫水藥的應(yīng)用應(yīng)取決于ICP情況，避免治療盲目性。

綜上所述，持續(xù)ICP監(jiān)測能及時準(zhǔn)確判斷幕上腦出血患者病情變化，指導(dǎo)臨床診療，從而改善預(yù)后。

[1]曾上飛,吳惺,婁曉輝,等.腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測在急性重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(10):1844-1845.

[2]黎華清.持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用價值探討[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(6):45-46.

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[7]蘇寶艷,馬青.顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血鉆孔引流治療中的應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(22):120.

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[9]韋拳堂,鐘志偉,張子衡,等.顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血微創(chuàng)治療中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(7):1136-1139.

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Application value of intracranial pressure monitoring in the treatment of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.

LUO Zhuo-ming,FANG Zhi-wei,ZHU Zhuo-kun,LUO Wei-peng,LIU Yun,WANG Zhen-ning,CHENGui-zeng.Department of Neurosurgery,Dongguan People's Hospital,Dongguan 523059,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of intracranial pressure(ICP)monitoring in the treatment of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.MethodsAccording to random number table,98 patients with hypertensive cerebral hemorrhage from Feb.2010 to Feb.2016 were divided into control group(n=49 cases,routine treatment)and the observation group(n=49 cases,adjust the treatment plan according to the changes in ICP).The treatment results of two groups were compared.ResultsThe effective rate of the observation group(75.5%)was significantly higher than that in the control group(46.9%),P＜0.05.The mannitol use,the use of time,ICU monitoring time,incidence of acute renal dysfunction,incidence of electrolyte disturbance and intracranial infection were(925.32±301.28)g,(7.64± 4.58)d,(21.48±4.13)h,4.1%,2.0%in the observation group,as compared with(1 455.83±311.25)g,(14.35±4.59)d (40.39±4.12)h,26.5%,12.2%in the control group(all with P＜0.05).ConclusionContinuous ICP monitoring can timely and accurately judge the change of patients with hypertensive cerebral hemorrhage,provide a reliable reference for early treatment of disease,and thus improve the prognosis.

Mannitol;Hypertension;Cerebral hemorrhage;Intracranial pressure monitoring

R743.34

A

1003—6350（2017）07—1085—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.019

2016-09-19)

陳桂增。E-mail：24318339@qq.com