超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)的價值

林婷婷，李迎春，賴錦彬，駱達(dá)林

(1.深圳市福永人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳518103；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳518101；3深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東深圳518101)

超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)的價值

林婷婷1，李迎春2，賴錦彬1，駱達(dá)林3

(1.深圳市福永人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳518103；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳518101；3深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東深圳518101)

目的探討超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)的臨床價值。方法選取2014年3月至2016年3月間深圳市福永人民醫(yī)院及深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院診治的乳腺癌女性患者30例，分別對患者行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，觀察常規(guī)超聲、超聲造影和超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲對診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)準(zhǔn)確性。結(jié)果①聯(lián)合檢測準(zhǔn)確性、敏感性和特異性明顯高于常規(guī)造影組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，常規(guī)超聲和超聲造影相比、超聲造影和聯(lián)合檢測相比，準(zhǔn)確性、敏感性和特異性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；②常規(guī)超聲、超聲造影以及兩者聯(lián)合檢測乳腺前哨淋巴結(jié)ROC曲線面積分別為0.68、0.76和0.90，常規(guī)超聲和超聲造影曲線下面積均明顯小于聯(lián)合檢測，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或＜0.05)，而常規(guī)超聲曲線下面積與超聲造影比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲對乳腺癌前哨淋巴結(jié)診斷價值較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

超聲造影；超聲；乳腺癌；前哨淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移

乳腺癌是女性較為常見的的腫瘤，治療方法主要以手術(shù)治療為主。由于其較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前臨床上對乳腺癌的常規(guī)治療為乳腺切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[1]。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，早期乳腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率很低，如果前哨淋巴結(jié)在乳腺癌進(jìn)行檢測時未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移，則其他淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可能性及其微小[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，前哨淋巴結(jié)若無癌轉(zhuǎn)移，而行腋窩淋巴結(jié)切除患者的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率與未切除患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。甚至當(dāng)檢測到前哨淋巴結(jié)腫瘤少量轉(zhuǎn)移而未進(jìn)行手術(shù)清掃后，患者局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期存活率并未出現(xiàn)明顯增加[3]。故對前哨淋巴結(jié)進(jìn)行檢測尤為重要，當(dāng)檢測到前哨淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移可避免行局部腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，以減少患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究通過應(yīng)用超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲對患者乳腺和淋巴結(jié)進(jìn)行檢查，評價聯(lián)合檢測對乳腺癌前哨淋巴結(jié)診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年3月至2016年3月在深圳市福永人民醫(yī)院及深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院接受檢查的30例女性乳腺癌患者，年齡33～68歲，平均(50.82±9.52)歲；腫塊直徑范圍10.00～67.00 mm，平均(30.12±12.20)mm；腫塊位于外上象限15例，內(nèi)上象限4例，外下象限2例，內(nèi)下象限2例，中央?yún)^(qū)2例，位于多個象限5例；乳腺腫塊橫徑最大徑線＞2 cm共17例，乳腺腫塊橫徑最大徑線＜2 cm共13例。均行經(jīng)皮內(nèi)注射超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往有化療或者放療史，或者患處腋窩淋巴結(jié)區(qū)受傷史；②多發(fā)性腫瘤；非原發(fā)乳腺癌；乳腺癌伴局部炎癥；③對造影劑過敏患者；④伴嚴(yán)重腎功能異常、肝功能異常，嚴(yán)重心臟病等。

1.2 方法①常規(guī)超聲檢查：患者體位選仰臥位，雙臂抱頭，肩關(guān)節(jié)角度盡量呈90°，將整個乳房和腋窩充分暴露。超聲檢查設(shè)備選用飛利浦IU22彩色超聲多普勒及EPIQ5型多普勒超聲診斷儀，將探頭頻率調(diào)整為6～15 MHz，觀察內(nèi)容包括淋巴結(jié)體積、淋巴結(jié)前后徑比值(L/T)以及淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)(淋巴結(jié)門、淋巴結(jié)皮質(zhì)及內(nèi)部回聲)，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測淋巴結(jié)信號。在縱切面上測量淋巴結(jié)的縱徑和橫徑,計算縱橫比。根據(jù)彩色多普勒上淋巴結(jié)的血流分布特點(diǎn)對淋巴結(jié)進(jìn)行分型，其中血流信號沿淋巴結(jié)門分布的為淋巴門型；血流信號非分布在淋巴結(jié)門，而是位于淋巴結(jié)中央為中心型；淋巴結(jié)周圍散落信號者為邊緣型以及無血流型。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)包括中心型和邊緣型，檢查可見淋巴結(jié)的淋巴門變薄或消失，內(nèi)部出現(xiàn)信號回聲不均，淋巴結(jié)橫徑和縱徑比值＞2，可見淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度均超過淋巴結(jié)門直徑的一半，或者一側(cè)厚度明顯增厚，而另一側(cè)厚度增厚不明顯，兩側(cè)厚度比值超過2；②超聲造影檢查：待進(jìn)行常規(guī)超聲檢查后，用諾維凍干粉劑25 mg溶于5 mL 0.8%的生理鹽水中，振蕩60 s配制成濃度為8 μL/mL六氟化硫微泡懸浮液后，在待測部位體表投影處，選一處較為淺薄的皮下將2.4 mL造影劑緩慢注入病變部位，注射完畢后輕柔注射部位以便使造影劑充分?jǐn)U散，然后應(yīng)用配有對比脈沖序列的探頭進(jìn)行掃查。從注射部位沿著增強(qiáng)的淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)的路線用甲紫進(jìn)行描繪，記錄第一個增強(qiáng)的淋巴結(jié)，此淋巴結(jié)便是前哨淋巴結(jié)。觀察淋巴結(jié)的造影特征，良性淋巴結(jié)在顯示的是均勻增強(qiáng)信號，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)顯示為低回聲增強(qiáng)或者灌注缺損。常規(guī)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為前后徑＞1 cm，而縱徑與橫徑比值＜2，可見皮質(zhì)不規(guī)則增厚或者皮質(zhì)與髓質(zhì)邊界不清晰，淋巴門顯示不清晰，可見沿淋巴分布散落血流信號。超聲造影下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)脈沖信號呈現(xiàn)部分增強(qiáng)或者無增強(qiáng)，無轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)數(shù)值采用百分比表示，率比較采用χ2檢驗(yàn)，診斷價值采用ROC曲線進(jìn)行分析，曲線下面積范圍在0.5～1.0，越接近1說明診斷價值越大，不同組間曲線下面積對比采用Hanleyand McNeil檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲、超聲造影及兩者聯(lián)合檢測診斷乳腺前哨淋巴結(jié)準(zhǔn)確性比較聯(lián)合檢測準(zhǔn)確性、敏感性和特異性明顯高于常規(guī)造影組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.97、4.14、4.37，P＜0.05)，常規(guī)超聲和超聲造影相比以及超聲造影和聯(lián)合檢測相比，準(zhǔn)確性、敏感性和特異性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1和表2、圖1和圖2。

表1 常規(guī)超聲、超聲造影及聯(lián)合檢測診斷乳腺前哨淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果比較（例）

表2 常規(guī)超聲、超聲造影及聯(lián)合檢測對乳腺前哨淋巴結(jié)診斷效力對比(%)

圖1 傳統(tǒng)超聲圖像

圖2 超聲造影圖像

2.2 常規(guī)超聲、超聲造影及兩者聯(lián)合檢測對乳腺前哨淋巴結(jié)診斷ROC曲線分析常規(guī)超聲、超聲造影以及兩者聯(lián)合檢測乳腺前哨淋巴結(jié)ROC曲線面積分別為0.68、0.76和0.90，常規(guī)超聲曲線下面積明顯小于聯(lián)合檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；超聲造影曲線下面積明顯小于聯(lián)合檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；常規(guī)超聲曲線下面積與超聲造影差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見圖3。

圖3 常規(guī)超聲、超聲造影及兩者聯(lián)合檢測對乳腺前哨淋巴結(jié)診斷ROC曲線

3 討論

通常來講，乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先轉(zhuǎn)移到前哨淋巴結(jié)，因此對前哨淋巴結(jié)進(jìn)行檢測能夠有效的判定乳腺癌是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而選擇最佳手術(shù)方式。超聲檢查由于方便、快捷，較常用于對乳腺癌以及轉(zhuǎn)移癌的檢測中。但是在常規(guī)超聲檢查下，前哨淋巴結(jié)聲像圖無特點(diǎn)，故將其與其他淋巴結(jié)進(jìn)行區(qū)別鑒定較為困難，只能根據(jù)腋窩淋巴結(jié)形態(tài)、邊界、體積、淋巴門以及彩色多普勒情況進(jìn)行綜合判定是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]，但往往會出現(xiàn)漏診情況。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用常規(guī)超聲檢查乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只具有中等的敏感性，通常發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)其橫徑/縱徑多＜2[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)皮髓質(zhì)邊界不清，皮質(zhì)增厚不均勻或者淋巴門顯示不清則有較大可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些指標(biāo)在診斷超聲鑒別淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移具有一定價值，但是無一項(xiàng)是特異性指標(biāo)，故需要將這些指標(biāo)進(jìn)行綜合判定[7]。

由于前哨淋巴結(jié)內(nèi)皮無平滑肌組成，導(dǎo)致其內(nèi)皮層細(xì)胞相對于其他淋巴結(jié)細(xì)胞較為疏松。當(dāng)造影劑經(jīng)過此淋巴結(jié)時，可以順暢的經(jīng)過這些細(xì)胞間隙而流入到淋巴管中，超聲可撲捉到這些畫面，從而將前哨淋巴結(jié)與其他淋巴結(jié)進(jìn)行區(qū)分。有動物研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠皮下或者皮內(nèi)注射Sonovue超聲造影劑后能夠清晰的顯示出引流的淋巴管和前哨淋巴結(jié)，并且當(dāng)出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移后，淋巴結(jié)表現(xiàn)為部分增強(qiáng)或者不增強(qiáng)，而正常的前哨淋巴結(jié)表現(xiàn)的是高增強(qiáng)，這樣可以有效的鑒別良惡性淋巴結(jié)[8]。臨床研究同樣發(fā)現(xiàn)，在對乳腺癌患者皮下注射造影劑后，對前哨淋巴結(jié)檢出率高達(dá)94.5%，而癌轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性高達(dá)88.5%，提示超聲造影的優(yōu)勢[9]。但是，超聲造影檢測前哨淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移同樣有不足之處，相關(guān)動物研究發(fā)現(xiàn)，有極少的惡性腫瘤樣本在注入造影劑后在超聲下并未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，認(rèn)為可能微泡被淋巴結(jié)細(xì)胞中的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬，導(dǎo)致其不能穿過前哨淋巴結(jié)[10]。

由于常規(guī)超聲能夠通過淋巴結(jié)灰階超聲以及彩色多普勒圖像對良惡性淋巴結(jié)進(jìn)行判定，故應(yīng)用常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影可以提高診斷準(zhǔn)確性[11]。本研究顯示，兩者聯(lián)合應(yīng)用后診斷的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性分別為63.1%、96.4%和83.0%，明顯高于常規(guī)超聲，說明兩者聯(lián)合應(yīng)用可以優(yōu)勢互補(bǔ)，顯著提高診斷的準(zhǔn)確性。另外聯(lián)合檢測的ROC曲線面積為0.9，明顯高于常規(guī)超聲和超聲造影，說明聯(lián)合檢測的診斷價值更高。

綜上所述，超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲對乳腺癌前哨淋巴結(jié)診斷價值較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Value of contrast-enhanced ultrasound combined with conventional ultrasound in the diagnosis of sentinel lymph node in breast cancer.

LIN Ting-ting1,LI Ying-chun2,LAI Jin-bin1,LUO Da-lin3.1.Department of Ultrasound,the People's Hospital of Fuyong,Shenzhen 518103,Guangdong,CHINA;2.Department of Ultrasound,the People's Hospital of Baoan District of Shenzhen,Shenzhen 518101,Guangdong,CHINA;3.Department of Radiology,the People's Hospital of Baoan District of Shenzhen,Shenzhen 518101,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the value of contrast-enhanced ultrasound combined with conventional ultrasound in the diagnosis of sentinel lymph node in breast cancer.MethodsThirty cases of female patients with breast cancer in People's Hospital of Fuyong and People's Hospital of Baoan District of Shenzhen from Mar 2014 to Mar 2016 were selected.The patients were examined by conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound respectively. The diagnostic accuracy of sentinel lymph nodes in breast cancer was observed by conventional ultrasound,contrast-enhanced ultrasound,and combination of the two.ResultsThe accuracy,sensitivity and specificity of combined detection were significantly higher than those of conventional ultrasound group,P＜0.05.There was no significant difference between the conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in accuracy,sensitivity and specificity,and neither between contrast-enhanced ultrasound and combined detection(P＞0.05).The area of ROC curve of the breast sentinel lymph nodes were 0.68,0.76,0.90 respectively,which were detected by conventional ultrasound,contrast-enhanced ultrasound and combined detection.The area under the conventional ultrasound curve was significantly smaller than the combined detection,P＜0.01.The area under conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound curve was significantly smaller than that of the combined detection(P＜0.01 or P＜0.05),but there was no significant difference between the area under conventional ultrasound curve and contrast-enhanced ultrasound(P＞0.05).ConclusionContrast-enhanced ultrasound combined with conventional ultrasound has a high value in the diagnosis of sentinel lymph node in breast cancer,which is worthy of clinical promotion.

Contrast-enhanced ultrasound;Ultrasound;Breast cancer;Sentinel lymph node;Metastasis

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.033

R737.9

A

1003—6350（2017）08—1299—03

2016-09-18)

林婷婷。E-mail：lttingn@163.com