特發(fā)性膜性腎病患者免疫抑制劑治療效果的影響因素

高世平，王莉，姚恬

(1.府谷縣人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，陜西榆林719400；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，陜西西安710004)

特發(fā)性膜性腎病患者免疫抑制劑治療效果的影響因素

高世平1，王莉2，姚恬2

(1.府谷縣人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，陜西榆林719400；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，陜西西安710004)

目的分析影響免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病(IMN)患者效果的相關(guān)因素，為臨床治療提供指導(dǎo)。方法回顧性分析府谷縣人民醫(yī)院及西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2010年1月至2011年9月確診的149例IMN患者的臨床資料，所有患者均接受免疫抑制劑治療，隨訪12～60個月，以末次隨訪療效分為兩組，完全或部分緩解的126例為有效組，未達緩解、腎功能惡化或進展至終末期腎衰(ESRF)、死亡的23例患者為無效組，采用多因素非條件Logistic回歸分析影響預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果無效組患者病理分期Ⅲ～Ⅳ期、高血壓、鏡下血尿構(gòu)成比例分別為39.13%、47.83%、56.52%，明顯高于有效組的16.67%、15.87%、20.63%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；無效組患者治療前、6個月、12個月、24個月尿蛋白水平和Scr水平均高于有效組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，鏡下血尿、持續(xù)高尿蛋白、高血壓、高Scr是影響IMN患者免疫抑制劑治療預(yù)后的主要因素(P＜0.05)。結(jié)論患者合并高血壓，鏡下血尿，持續(xù)高尿蛋白及高Scr是影響IMN患者免疫抑制劑治療預(yù)后的主要因素，治療期間應(yīng)給予合理的干預(yù)，提高療效和預(yù)后。

免疫抑制劑；特發(fā)性膜性腎??；預(yù)后；影響因素

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人腎病綜合征常見的病理類型之一，目前為止病因和發(fā)病機制尚未完全闡明[1]，總體上講，IMN患者的預(yù)后較好，部分患者(30%～50%)不經(jīng)治療病情可自發(fā)性緩解，但約有34%的患者在5～10年內(nèi)進展至終末期腎衰(ESRF)[2-3]，因此對癥治療十分必要。免疫抑制是常用的治療手段，但部分患者即使應(yīng)用免疫抑制治療仍不能阻止病情的進展[4]。為此，本研究對免疫抑制劑治療IMN的影響因素進行分析，找出影響治療的主要因素，為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析府谷縣人民醫(yī)院及西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2010年1月至2011年9月經(jīng)腎穿刺活檢確診的149例特發(fā)性膜性腎病患者的臨床資料，所有患者均接受免疫抑制劑治療，隨訪12～60個月，以末次隨訪療效分為兩組，其中有效組126例，無效組23例。排除自身免疫性疾病、感染、腫瘤、藥物等因素引起的繼發(fā)性膜性腎病患者。

1.2 研究方法收集患者的年齡、性別、免疫抑制劑治療情況、治療時間，病理分期、合并基礎(chǔ)疾病情況、實驗室相關(guān)檢查等資料，分別進行單因素和多因素分析。

1.3 相關(guān)指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)①有效為達到完全緩解(腎功能穩(wěn)定，24 h尿蛋白≤0.2 g/24 h)或部分緩解(腎功能穩(wěn)定，24 h尿蛋白較治療前下降＞50%，且24 h尿蛋白在0.2～3.5 g/24 h[5]；無效為未達緩解，或隨訪期間患者腎功能惡化(血肌酐水平升高1倍)、進展至終末期腎衰(ESRF)、死亡者；②病理分期標(biāo)準(zhǔn)：參照Ehrenreich標(biāo)準(zhǔn)，腎穿刺組織行免疫熒光、光鏡和透射電鏡檢查。Ⅰ期為基底膜基本正常,沿基底膜上皮側(cè)可見分散的較小電子致密物呈不規(guī)則分布；Ⅱ期為釘突形成，沉積物數(shù)目增加，廣泛的上皮細胞足突消失；Ⅲ期為沉積物由均勻分布變成不規(guī)則分布,呈蟲燭狀，釘突融合；Ⅳ期為沉積物的電子密度降低，基底膜不規(guī)則且明顯增厚。若結(jié)果出現(xiàn)兩個不同分期則以高分期為最終分期[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布者采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。再以是否有效為因變量，以BNP、蛋白尿、原發(fā)疾病、血壓等為自變量，采用多因素非條件Logistic回歸分析，當(dāng)95%CI不包括1時，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較無效組患者治療前、治療6個月時、12個月時、24個月時的尿蛋白水平高于有效組，平均年齡、治療前Scr水平高于有效組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 影響IMN患者免疫抑制劑治療效果的因素兩組患者的性別、免疫抑制劑治療種類和治療時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。無效組患者的病理分期Ⅲ、Ⅳ期構(gòu)成比例明顯高于有效組，治療前、6個月、12個月、高血壓、鏡下血尿構(gòu)成比例高于有效組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Logistic回歸分析顯示，鏡下血尿、持續(xù)高尿蛋白、高血壓、高Scr水平是影響IMN患者免疫抑制劑治療預(yù)后的主要影響因素，見表2和表3。

表1 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較()

組別例數(shù)尿蛋白(g/24 h)平均年齡(歲)治療前Scr(μmol/L)有效組無效組t值P值126 23治療前4.3±0.7 6.5±1.3 3.247 0.039治療前6個月1.4±0.2 4.0±1.1 8.257 0.010 12個月0.9±0.3 4.8±1.2 9.018 0.003 24個月0.8±0.2 4.6±1.5 8.726 0.008 51.7±10.5 52.8±10.7 0.615 0.417 75.0±11.8 96.8±16.4 7.267 0.019

表2 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較[例(%)，]

表2 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較[例(%)，]

因素有效組(n=126)無效組(n=23) χ2/t值P值性別0.6620.463男女69(54.76) 57(45.24) 13(56.52) 10(43.48)病理分期Ⅰ、Ⅱ期Ⅲ、Ⅳ期高血壓血尿免疫抑制劑治療情況鈣調(diào)磷酸酶抑制劑單用環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合激素平均治療時間(月) 6.2190.027 105(83.33) 21(16.67) 20(15.87) 26(20.63) 14(60.87) 9(39.13) 11(47.83) 13(56.52) 9.228 10.468 1.276 0.001 0.000 0.837 54(42.86) 28(22.22) 44(34.92) 5.3±0.8 8(34.78) 6(26.09) 9(39.13) 5.5±1.40.6280.417

表3 IMN患者免疫抑制劑治療預(yù)后影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前國內(nèi)對IMN患者預(yù)后的研究較少，而影響免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后的相關(guān)因素的研究更少。國外一項基于高加索人群的研究顯示，高齡、男性、超大量蛋白尿、合并高血壓是影響IMN患者預(yù)后的獨立危險因素[7-8]。本研究選擇了我院接受免疫抑制劑治療，隨訪12～60個月的IMN患者149例，其中完全緩解或部分緩解的患者126例，占84.56%，無效患者23例，占15.44%，說明免疫抑制劑治療可提高患者預(yù)后，但仍有部分患者預(yù)后不良。單因素和Logistic回歸分析結(jié)果均顯示，持續(xù)高尿蛋白、高血壓是影響IMN患者免疫抑制劑治療預(yù)后的主要因素，高血壓可引起腎小球硬化，導(dǎo)致腎臟高濾過，從而影響免疫抑制劑治療預(yù)后；續(xù)尿蛋白升高患者與預(yù)后不良存在密切的相關(guān)性，給予免疫抑制劑治療后預(yù)后也較差，提示對于高血壓、尿蛋白持續(xù)升高患者應(yīng)重視血壓和尿蛋白的控制。

本研究還發(fā)現(xiàn)，鏡下血尿是影響IMN患者預(yù)后的危險因素。原因可能是鏡下血尿患者可能存在腎靜脈血栓，影響腎臟的血液循環(huán)，給予免疫抑制劑治療時，到達病變腎臟組織局部的藥物濃度有限，而且還可能出現(xiàn)頑固性激素抵抗，因此對于療效不佳的鏡下血尿患者，應(yīng)考慮腎靜脈血栓的可能性，并采取措施排除，以提高療效。Scr是反映腎功能情況的重要指標(biāo)，Scr升高往往預(yù)示患者預(yù)后不良，但目前Scr與預(yù)后的相關(guān)性尚存在分歧。本研究單因素和多因素Logistic回歸分析均顯示治療前Scr升高與預(yù)后呈負性關(guān)系，IMN患者腎活檢時Scr升高患者免疫抑制劑治療預(yù)后較差，但原因尚不明確。

綜上所述，患者合并高血壓，鏡下血尿，持續(xù)高尿蛋白及高Scr是影響IMN患者免疫抑制劑治療預(yù)后的主要因素，治療期間應(yīng)給予合理的干預(yù)，以提高療效和預(yù)后。

[1]李敏俠,邱強,魏日胞,等.成人特發(fā)性膜性腎病的預(yù)后分析[J].軍事醫(yī)學(xué),2012,36(5):392-394.

[2]沙文剛,沈蕾,周玲,等.對特發(fā)性膜性腎病早期腎功能的影響因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(9):805-807.

[3]王纓,汪國平,曾艷,等.青年人特發(fā)性膜性腎病21例臨床病理分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(16):2478-2480.

[4]崔靜,婁景秋.特發(fā)性膜性腎病的治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20 (7):1215-1218.

[5]郭紅霞,史均寶,陸敏,等.環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以腎病綜合征為臨床表現(xiàn)的特發(fā)性膜性腎病療效[J].臨床薈萃,2015,30 (1):104-106.

[6]郭玉,徐丹,陸晨,等.特發(fā)性膜性腎病關(guān)聯(lián)基因多態(tài)性研究進展[J].臨床腎臟病雜志,2016,16(4):249-253.

[7]張玲,李益明,王志芳,等.青年特發(fā)性膜性腎病臨床病理及預(yù)后59例分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(19):3144-3147.

[8]張波,程明,楊明,等.成人特發(fā)性膜性腎病的預(yù)后危險因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(12):1088-1091.

Related factors of the immune inhibitor treatment outcomes in patients with idiopathic membranous nephropathy.

GAO Shi-ping1,WANG Li2,YAO Tian2.1.Department of Renal Medicine,the People's Hospital of Fugu County,Yulin 719400,Shaanxi,CHINA;2.Department of Renal Medicine,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo analyze the related factors of the immune inhibitor treatment outcomes in patients with idiopathic membranous nephropathy(IMN),and provide guidance for clinical intervention.MethodsThe clinical data of 149 patients with IMN who confirmed in the People's Hospital of Fugu County and the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from January 2010 to September 2011 were retrospectively analyzed.All patients were treated with immunosuppressive agents,which were followed up for 12 to 60 months.All patients were divided into two groups according to the last follow-up treatment efficacy:complete or partial response as effective group(n= 126),no reached remission,deterioration of renal function or progression to end-stage renal failure(ESRF),and death as invalid group(n=23).Multivariate non-conditional logistic regression was used to analyze the related factors affect-ing prognosis.ResultsThe composition proportion of pathological stageⅢ-Ⅳ,hypertension,microscopic haematuria in invalid group were respectively 39.13%,47.83%,56.52%,which were significantly higher than 16.67%,15.87%, 20.63%of the effective group,P＜0.05.The urinary protein levels and Scr levels of invalid groups before treatment,6 months,12 months and 24 months after treatment were significantly higher than those of effective group,P＜0.05.Logistic regression analysis showed that microscopic haematuria,persistent high proteinuria,hypertensio,and high Scr were the main factors affecting the immunosuppressant therapy on IMN patients’prognosis.ConclusionHypertension,microscopic haematuria,persistent high proteinuria protein and high Scr are the main factors affecting the immunosuppressant treatment outcomes for patients with IMN,and the treatment period should be given reasonable intervention to improve the efficacy and prognosis.

Immune inhibitor;Idiopathic membranous nephropathy;Prognosis;Influence factor

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.008

R692

A

1003—6350（2017）08—1230—03

2016-11-16)

陜西省自然科學(xué)基金(編號：2013JQ4024)

高世平。E-mail：Sx-gsp@163.com