藥品零加成對醫(yī)院財務平衡的影響與分析

鄧秀華　史紹文

[摘要] 國家近幾年的醫(yī)改政策頻頻出臺，對公立醫(yī)院影響較為顯著的是藥品零加成政策，醫(yī)院作為獨立法人機構，維持其財務收入和財務支出的平衡是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的基礎。藥品零加成政策的最直接影響是導致藥品收入的降低，為維持財務平衡就需要增加其他方面的收入，在公共財政收入沒有明顯增加的前提下就需要適當提升醫(yī)療服務的收費標準，文章簡單介紹某綜合醫(yī)院的運行狀況，同時對系統(tǒng)性推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出建議。

[關鍵詞] 藥品零加成；財務平衡；衛(wèi)生體制改革；醫(yī)改政策

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（b）-0126-02

[Abstract] The country in recent years has introduced health care reform policy， the impact on the public hospitals more significantly is the price addition policy of drugs. For hospitals， as an independent legal entity， maintaining its financial income and financial expenditure balance are the basis for the sustainable development of the hospital. The most direct effect of the price addition policy is the reduction of the income of the drugs. To maintain the financial balance， it is necessary to increase the income of other aspects. If the public income is not increased obviously， it is necessary to raise the standards of the medical service. The paper briefly introduces the operation status of some hospital， and makes suggestions on the systematic reform of medical and health system.

[Key words] Drug price addition policy； Financial balance； Health system reform； Health care policy

為了滿足人民群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生服務的需求，國家持續(xù)推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在諸多相關的法規(guī)政策中，藥品“零加成”政策對醫(yī)院經(jīng)營有非常明顯的實質(zhì)性影響。按照山東省衛(wèi)生計生委的工作安排部署，省域內(nèi)三級公立醫(yī)院在2016年實施藥品零加成政策。

1 概念解析

1.1 藥品加成政策

公立醫(yī)院自建國以來至今實行醫(yī)藥主營業(yè)務為基本形式的醫(yī)療服務體系，在國家財政投入不足等背景下，藥品順加作價政策在上世紀50年代應運產(chǎn)生并沿用至今。黨的十七大之后更強調(diào)醫(yī)療領域的政府責任，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的工作隨之展開，新一輪國家醫(yī)改方案明確提出要實行醫(yī)藥分開管理，逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，藥品加價政策也將逐步取消，試點城市已啟動醫(yī)藥分開改革探索工作，為便于取消藥品加價率政策的順利推進，開展藥品零差率對公立醫(yī)院財務平衡和經(jīng)濟運行影響的分析顯得十分重要。

1.2 醫(yī)院財務平衡

我國公立醫(yī)院屬于獨立的法人組織，按照現(xiàn)代管理制度理論，組織的財務平衡是維持組織正常運轉的必備條件，我國公立醫(yī)院對機構運營進行自主決策，有利于體現(xiàn)獨立法人的主體地位，調(diào)動對經(jīng)營者、參與者以及職工的積極性、創(chuàng)造性與責任感，以保證醫(yī)院長遠發(fā)展需要。依據(jù)楊練等對于公立醫(yī)院的研究[1]，醫(yī)院總支出包括醫(yī)療支出、藥品支出、財政專項支出、其他支出；醫(yī)院總收入包括醫(yī)療收入、藥品收入、財政補助收入、其他收入等。為了維持醫(yī)院的持續(xù)運營，在一定的時間段內(nèi)醫(yī)院總收入與醫(yī)院總支出應維持大體平衡，即醫(yī)院財務平衡。

2 藥品零加成政策的現(xiàn)狀與分析

2.1 醫(yī)院藥品收入的降低

藥品收入是醫(yī)院總收入的重要組成部分，按照國家衛(wèi)生計生委等測算和規(guī)定，不同級別的公立醫(yī)院其藥品收入占總收入的比例要符合限定范圍。根據(jù)媒體報道，諸如湘雅醫(yī)院等為代表的三甲級別醫(yī)院藥品收入在實施零加成后銳減，為滿足醫(yī)院患者的購藥需求，保證醫(yī)院的藥品資源供應，醫(yī)院需要在沒有利潤的情況下購進藥品。

實際按照試點區(qū)域的運行測試，金春林等上海市的公立醫(yī)院經(jīng)濟運行進行測算[2]，由于控制藥品加價政策的出臺，從2007年開始上海市藥品加價率從近30%降低到19%，此后逐年降低到2011年為16%，與此同時各級公立醫(yī)院藥品加成收入在2007年大幅度降低，若以2011年數(shù)據(jù)為基礎，實行藥品零差率銷售，完全取消醫(yī)院藥品加成收入，上海市公立醫(yī)院將損失34.50億元的業(yè)務收入。有數(shù)據(jù)顯示，2013年山東省章丘市5家試點醫(yī)院的預計虧損額為7 600萬，2015年海南省瓊海市人民醫(yī)院通過調(diào)整醫(yī)療服務價格增加的收入僅占取消藥品加成的39.5%，僅兩個月就虧損175.7萬元，北京市曾對8家公立醫(yī)院的醫(yī)療項目進行成本核算，均呈現(xiàn)較嚴重的虧損狀態(tài)，且近半數(shù)屬于政策性虧損。面對突如其來的零加成導致的收入銳減，很多醫(yī)院顯得有些措手不及。

某綜合醫(yī)院自2016年7月開始實施藥品零加成政策，根據(jù)目前的測算，該政策實施在2016年度測算藥品收入少收入8 600萬元。

2.2 高科技含量醫(yī)療技術服務收費提升

由于醫(yī)院自身建設規(guī)模的因素，藥品零加成的實施導致醫(yī)院掙來的錢遠遠不夠醫(yī)院的開支，導致財務收支明顯不平衡。在財政補助沒有明顯變化的情況下，若要彌補藥品價格下降醫(yī)院需要上調(diào)其它醫(yī)療費用[3]，國家衛(wèi)生計生委在此方面也有明確的指導性意見，建議各地根據(jù)實際情況開展。

該綜合醫(yī)院自本世紀初以來，大力提倡高科技含量臨床醫(yī)療服務，如腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡等，隨著醫(yī)生服務水平的逐漸提升，該類技術可以促使患者在更短的時間內(nèi)出院，不僅僅是減少患者痛苦，也節(jié)省時間和護理費用等。按照規(guī)范物價備案流程在提升部分高附加值醫(yī)療服務收費標準以后，綜合醫(yī)院的診療收入有所提升，以2016年下半年為例，下半年診療收入增加5 200萬元，僅能彌補藥品降價損失的60%左右。

3 分析與建議

多年以來我國公共財政對醫(yī)院的投入占醫(yī)院收入相當小的部分，對絕大多數(shù)公立醫(yī)院來說，財政投入僅夠滿足離退休人員的工資開銷，加之高新技術的儀器設備價格已完全市場化，公立醫(yī)院通常是利用多賣藥、多做檢查、多用耗材等辦法獲得收入，形成了具有中國特色的公立醫(yī)院補償渠道—即“以藥補醫(yī)”機制。取消藥品加成對公立醫(yī)院的經(jīng)濟收入必定造成沖擊，這其中既需要醫(yī)院自我經(jīng)營水平的提升，還需更完善的系列配套政策。

公立醫(yī)院是一個獨立的經(jīng)濟實體，其按照規(guī)章制度肩負著公益的職責，但是如果看病真的不貴了，意味著醫(yī)院的收入要降低，這是任何一個醫(yī)院院長、醫(yī)生、護士們都不希望看到的結果。作為一項關系民生的重大政策，藥品零加成的配套政策尚不完善，現(xiàn)在不少醫(yī)院將藥房外包出去，由原來醫(yī)院自己管理運營到托管給藥品供應商管理的方式，進而實行“零庫存管理”?；谶@種模式再結合政府進行服務價格的調(diào)整，醫(yī)院根據(jù)自身的改革以及與藥商合作的收入，才能在這樣的大環(huán)境中彌補一部分差額。三明市醫(yī)改的管理模式則是通過市級平臺進行藥品溢價，然后把藥品的部分收入直接補給醫(yī)院，讓醫(yī)務人員感覺收入沒有下降太多，醫(yī)院通過溢價所取得的利益直接貼補到員工的績效獎金，為醫(yī)務工作者帶來實實在在的利益，同時利用這種方式為醫(yī)院管理也提供了很大的支持作用。

就目前情況來看，對于藥品零加成的政策全國各級公立醫(yī)院在2017年要全面推進。各省、各直轄市推進的著重點雖有差異，但公立醫(yī)院推進零加成的制度不會有折扣，在上海不管是藥品還是耗材方面，則是分為幾大步驟實施，藥品加成方面首先從15%降到10%，再從10%降到5%，之后再降為零，給予醫(yī)院充分的適應和調(diào)整的時間，讓醫(yī)院能做好充分的準備以適應政策。

從2016年某綜合醫(yī)院推行的零加成政策分析，僅靠推進醫(yī)藥價格改革的單一措施難以從根本上解決當前醫(yī)改存在的問題，雖然可以通過提升部分醫(yī)療服務價格來彌補部分藥品降價損失，勉強維持財務平衡，但對于絕對減低患者負擔的可能性極低。在推進公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的同時，應不斷完善補償機制加快政策配套，確保改革的整體性、聯(lián)動性，才能更好地推進醫(yī)療市場健康發(fā)展。

[參考文獻]

[1] 楊練，趙薇，譚玲，等.縣級公立醫(yī)院藥品零加成后補償機制研究[J].中國醫(yī)院管理，2015，1（35）：10-12.

[2] 金春林，陳卓蕾.藥品零差率對上海市公立醫(yī)院經(jīng)濟運行有何影響[J].中國衛(wèi)生資源，2012，11（6）：431-433.

[3] 李潔珍.探討公立醫(yī)院改革取消藥品加成與調(diào)整醫(yī)療收費的分析[J].財會學習，2016，1（12）：197-199.

（收稿日期：2018-03-15）