我院14 287例孕婦的不規(guī)則抗體結(jié)果分析和臨床意義

張京+盧新+劉曉紅+宜小如

[摘要] 目的 分析孕婦不規(guī)則抗體陽性結(jié)果，了解不規(guī)則抗體的臨床意義。 方法 采用戴安娜微柱凝膠抗人球蛋白檢測卡，對2015年10月～2016年9月于北京市海淀區(qū)婦幼保健院建卡就診的14 287例孕婦血清中不規(guī)則抗體進(jìn)行檢測，對陽性結(jié)果者進(jìn)一步鑒定其特性。 結(jié)果 14 287例孕婦中檢出不規(guī)則抗體陽性63例，21例為RH陰性孕婦，在產(chǎn)前注射過免疫球蛋白，實際不規(guī)則抗體陽性孕婦42例，陽性率為0.294%，14 287例孕婦中9246例為多次妊娠的孕婦。不規(guī)則抗體的類型有抗D 2例，抗E 8例，抗C 7例，抗CD 1例，抗Ce 6例，抗cE 6例，抗M 4例，抗S 1例，抗Fyb 4例；抗Lea 3例。 結(jié)論 圍生期孕婦產(chǎn)前不規(guī)則抗體篩檢具有臨床應(yīng)用價值，應(yīng)將其列入產(chǎn)前血清學(xué)檢查常規(guī)項目。

[關(guān)鍵詞] 不規(guī)則抗體；圍生期；免疫球蛋白；臨床意義

[中圖分類號] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（b）-0096-03

Result analysis and clinical significance of irregular antibody about 14 287 pregnancies

ZHANG Jing LU Xin LIU Xiaohong YI Xiaoru

Department of Clinical Laboratory， Maternal and Child Health Care Hospital of Haidian District， Beijing 100081， China

[Abstract] Objective To analyze positive results of irregular antibody about pregnancy， and to understand clinical significance of irregular antibody. Methods Diana micro column gel anti globulin test card was used in irregular antibody. Irregular antibodies of 14 287 pregnancies from October 2015 to September 2016 were detected in Maternal and Child Health Care Hospital of Haidian District， Beijing. Positive result characteristic was further identified. Results There were 63 positive irregular antibody cases in 14 287 pregnancies. 21 cases were RH negative pregnancies， who had injected immunoglobulin before delivery. Irregular antibody positive cases were 42 actually. Positive rate was 0.294%， there were 9246 cases of multiple pregnant women in 14 287 cases. The types of irregular antibody were anti D 2， anti E 8， anti C 7， anti CD 1， anti Ce 6， anti cE 6， anti M 4， anti S 1， anti Fyb 4， anti Lea 3. Conclusion Screening prenatal irrgular antibody has clinical application value， it should be included in the routine prenatal serological examination project.

[Key words] Irregular antibody； Perinatal period； Immunoglobulin； Clinical significance

人類血型不規(guī)則抗體是指除外ABO血型系統(tǒng)以外的所有抗體[1]，檢測不規(guī)則抗體有著非常重要的臨床意義。如果不做不規(guī)則抗體篩查，輸注含有某抗體相應(yīng)抗原的血液，會引起溶血性輸血反應(yīng)。孕婦進(jìn)行血型不規(guī)則抗體篩查，還可以盡早發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體，在孕期進(jìn)行新生兒溶血病的有效預(yù)防和治療，減少不規(guī)則抗體對胎兒或新生兒帶來的傷害，降低新生兒溶血病的發(fā)病率[2]。2016年國家的二孩政策全面放開，第二胎的高齡經(jīng)產(chǎn)婦明顯增加，產(chǎn)后出血率顯著高于初產(chǎn)婦。在北京市海淀區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院”）孕婦不規(guī)則抗體篩檢是產(chǎn)前必須檢查的項目，為臨床輸血工作提供了極大幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年10月～2016年9月于我院就診的孕婦14 287例，年齡18～45歲，9246例為多次妊娠的孕婦，平均孕齡38+2周。

1.2 方法

用真空采血EDTA抗凝管抽取孕婦血液2 mL，分離孕婦血漿。不規(guī)則抗體篩查應(yīng)用戴安娜微柱凝膠抗人球蛋白檢測卡，每個標(biāo)本對應(yīng)3個孔，做好標(biāo)記，分別加入50 μL戴安娜Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號抗篩細(xì)胞，每孔再分別加入患者的血漿25 μL。37℃孵育15 min，使用戴安娜專用離心機(jī)，轉(zhuǎn)速1500 r/min，離心9 min。若紅細(xì)胞均沉入管底則為陰性，若浮于管頂或分散在凝膠中則為陽性。初篩陽性結(jié)果全部送檢北京市紅十字血液中心。

2 結(jié)果

14 287例孕婦中，9246例為多次妊娠的孕婦，占64.7%。檢出不規(guī)則抗體陽性63例，21例為RH陰性孕婦經(jīng)產(chǎn)前注射免疫球蛋白后的檢測陽性，實際陽性人數(shù)42例，占0.294%，63例不規(guī)則抗體陽性孕婦中第一次妊娠的為26例，占41.2%。42例陽性的不規(guī)則抗體中Rh系統(tǒng)共30例：其中抗D 2例，抗E 8例，抗C 7例，抗CD 1例，抗Ce 6例，抗cE 6例；MNS系統(tǒng)共5例：抗M 4例，抗S 1例；Duffy系統(tǒng)4例：抗Fyb 4例；Lewis系統(tǒng)3例：抗Lea 3例。

3 討論

在產(chǎn)科搶救中，輸血治療是現(xiàn)今不可替代的重要治療手段，而血庫的首要任務(wù)就是保證輸血的安全，為臨床提供安全有效的血液制品[3]。

近年來，輸血技術(shù)飛速發(fā)展，由于輸注ABO同型的成分血是常規(guī)的輸血治療方法，所以由ABO血型不合引起的溶血反應(yīng)已比較少見。引起溶血性輸血反應(yīng)的主要原因是不規(guī)則抗體，在劉達(dá)莊等[4]臨床調(diào)查中，免疫性輸血反應(yīng)中檢測的抗體，紅細(xì)胞的不規(guī)則抗體占抗體種類約20%。對進(jìn)行血型不規(guī)則抗體篩查，可以利用充分的時間選擇合適的血液，選擇不含有針對某抗體的相應(yīng)抗原的血液，這樣可以防止因為輸注含有某抗體相應(yīng)抗原的血液后，引起的溶血性輸血反應(yīng)，從而保證輸血的安全。例如患者體內(nèi)檢出抗E，就應(yīng)該選擇RhE抗原陰性的血液進(jìn)行輸注。

不規(guī)則抗體產(chǎn)生的原因很多，絕大多數(shù)是通過輸血或妊娠免疫產(chǎn)生的[5]，這類抗體多為IgG類抗體，可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起胎兒或新生兒溶血病。我院在孕婦進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科檢查時就進(jìn)行血型不規(guī)則抗體篩查，可以盡早發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體，在孕期進(jìn)行新生兒溶血病的有效預(yù)防和治療，減少不規(guī)則抗體對胎兒或新生兒帶來的傷害，降低新生兒溶血病的發(fā)病率。

不規(guī)則抗體在一般人群中檢出率為0.3%～2.0%[6]。它的陽性率高低與多種因素有關(guān)，我院是?？漆t(yī)院，病種單一，基本只做孕婦的不規(guī)則抗體篩查，大多是健康人，也是導(dǎo)致不規(guī)則抗體陽性率低的原因。雖然不規(guī)則抗體檢出率低，但是陽性患者如果輸入具有相應(yīng)抗原的紅細(xì)胞，當(dāng)抗原抗體發(fā)生免疫結(jié)合，就可引起溶血性輸血反應(yīng)，反應(yīng)嚴(yán)重時能夠危及生命。所以，檢測有重要的臨床意義。

2016年1月1日正式實施了計劃生育二孩新政策，也就是，2016年元旦以后出生的二孩，都是合法的。在我院2015年10月～2016年9月中14 287例孕婦中就有9246例是多次妊娠的。多次妊娠同種免疫產(chǎn)生不規(guī)則抗體的頻率要明顯高于首次妊娠[7]，這也造成臨床不規(guī)則抗體的種類日趨復(fù)雜和多樣化，對實驗室的檢測技術(shù)要求更高。最早檢測不規(guī)則抗體篩查使用的手工抗人球的方法，操作復(fù)雜，檢出率低。前幾年改進(jìn)了試驗方法使用國產(chǎn)的抗篩細(xì)胞和凝膠卡，靈敏度大大提高，但陽性率偏低。2015年開始使用了Diana公司的抗篩細(xì)胞和抗篩卡，大大地提高了檢出率。目前，凝膠凝集卡的方法因為用量少，操作方便，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床不規(guī)則抗體篩查的檢驗中[8]。

在2015年10月～2016年9月檢測出的不規(guī)則抗體的結(jié)果，63例不規(guī)則抗體有30例為RH系統(tǒng)抗體，占71.4%。RH系統(tǒng)抗體是引起免疫性溶血性輸血反應(yīng)最常見的不規(guī)則抗體[9-10]。在我國人群中D抗原陰性占0.2%～0.5%，因為抗D抗體引起的溶血反應(yīng)在臨床上非常兇險而難以控制，所以現(xiàn)在已經(jīng)普遍推廣和熟練應(yīng)用RhD血型配合性輸血，也使抗D抗體產(chǎn)生明顯減少。孕婦的RhD同種免疫反應(yīng)往往發(fā)生于第二胎及以后。RhD抗原陰性和RhD抗原陽性的丈夫在生育第一胎時，RhD抗原陽性的胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤進(jìn)入RhD抗原陰性母親的血液，母體得到初次免疫刺激，當(dāng)她再次妊娠時，曾經(jīng)進(jìn)入母體的胎兒紅細(xì)胞上存在的RhD抗原會刺激母體免疫系統(tǒng)的回憶反應(yīng)，產(chǎn)生抗D抗體。這些抗體有可能會通過胎盤進(jìn)入到胎兒的血液循環(huán)，與胎兒紅細(xì)胞發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞凝集和受到破壞，發(fā)生胎兒或新生兒的免疫性溶血。RhD抗原陰性出現(xiàn)這類Rh同種免疫，在妊娠的早期可能會出現(xiàn)流產(chǎn)，妊娠中晚期可能出現(xiàn)早產(chǎn)，分娩時有可能因為胎盤過大而引起產(chǎn)后出血。少數(shù)病例新生兒出生后出現(xiàn)智力發(fā)育不全等后遺癥，甚至死亡[11]。由于Rh系統(tǒng)多種抗原中，D抗原的抗原性最強(qiáng)，并且常在孕22周后使胎兒的器官受累，所以引起死胎和新生兒溶血病也最多[12]。注射抗D免疫球蛋白是一種有效的方法，可以避免發(fā)生同種免疫，產(chǎn)生抗D抗體，使Rh同種免疫的發(fā)生率下降為0.1%。本文中一年有21例RH陰性經(jīng)過了抗免疫球蛋白的注射，說明RH陰性血型的群體，已經(jīng)有較強(qiáng)風(fēng)險意識，提前進(jìn)行免疫的注射，勢必會減少抗D抗體的產(chǎn)生，降低新生兒溶血的發(fā)生率?，F(xiàn)在國內(nèi)，仍然沒有在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展抗免疫球蛋白的注射[13]。RhE是RH系統(tǒng)中除RhD抗原外抗原性最強(qiáng)的抗原（D>E>c>C>e），RhE抗原陰性者約占50%，但RhE還不是醫(yī)院檢驗科常規(guī)檢測的項目，所以如果夫妻雙方E抗原不和，女方可能會產(chǎn)生抗E抗體，同時有些RhE陰性患者因為輸血，接受了RhE抗原陽性血液的刺激后產(chǎn)生抗E抗體病，以上的情況越來越多。據(jù)報道，我國漢族人Rh抗原中存在RhE抗原陽性（47.88%）比RhD抗原陽性（99.66%）低的分布特點。所以相對RhE抗原不合的免疫在臨床出現(xiàn)的概率比RhD抗原高，也就是產(chǎn)生抗E比抗D的概率大[14]，因此Rh血型中RhE抗原陽性的患者輸血應(yīng)引起重視[15]。另外，向東等[16]報道，抗D引起的新生兒溶血病平均發(fā)現(xiàn)時間是9.1 d，抗E引起的平均發(fā)現(xiàn)時間是16.6 d，由此可以反映出產(chǎn)前診斷存在的問題，如果能夠早期地從實驗數(shù)據(jù)中預(yù)測和早期治療，新生兒溶血的診斷和治療應(yīng)該有更好的效果。還有報道稱，現(xiàn)有的產(chǎn)前檢測，還沒有對Rh系統(tǒng)中除外RhD抗原的其他抗原進(jìn)行具體的檢測，這就很容易造成同種免疫，給臨床輸血的工作帶來一定的危險。因此，非常有必要進(jìn)行RH系統(tǒng)中常見抗原的檢測，這樣可以減少因反復(fù)輸血引起的同種免疫反應(yīng)[17]。本次檢測還發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)同時存在兩種不規(guī)則抗體，抗c在西方國家是臨床上僅次于抗D的Rh抗體[18]，而我國以抗Ec聯(lián)合抗體較為多見，這可能與亞洲人血型系統(tǒng)的抗原分布情況有關(guān)[19]，這種聯(lián)合不規(guī)則抗體的情況共13例，占30.95%，這類患者如果不進(jìn)行抗體鑒定而直接交叉配血，難度將會比較大，需要在獻(xiàn)血員標(biāo)本中盲篩，勢必耗費臨床寶貴的救治時間，例如對于抗Ce的患者遇到匹配的ccDEE表型紅細(xì)胞的概率為1.2%，如果用盲配的辦法進(jìn)行交叉配血，要耗費大量的患者血清和獻(xiàn)血員血液。

在全年的數(shù)據(jù)分析中，檢出抗M抗體共4例，占9.5%。MNSs系統(tǒng)的抗體是以抗M最為常見的，其次是抗N抗體，在目前的研究數(shù)據(jù)顯示，這兩類抗體大多為自然發(fā)生，一般在體內(nèi)不能引起溶血性反應(yīng)，只有在37℃或抗球蛋白試驗出現(xiàn)陽性時才具有臨床意義。如果患者在手術(shù)過程中，出現(xiàn)低溫麻醉狀態(tài)，這一類抗體可能激活補(bǔ)體，發(fā)生溶血反應(yīng)，應(yīng)該引起醫(yī)生和輸血人員的注意。在MNS系統(tǒng)中抗S抗體是同種免疫產(chǎn)生的抗體，能夠引起溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血等嚴(yán)重后果。以前沒有抗人球蛋白、微柱凝膠卡的應(yīng)用，檢出率低，現(xiàn)在抗人球蛋白、微柱凝膠卡的應(yīng)用廣泛，大大提高了MNSs系統(tǒng)抗體的檢出率，這些抗體的臨床意義也越來越受到重視。近期有一篇報道不規(guī)則抗體檢出率占據(jù)第一位的就是抗M抗體[20]。Duffy血型系統(tǒng)的抗Fyb抗體是少見抗體，大多因妊娠和輸血免疫而產(chǎn)生?？笷yb抗體通常是IgG抗體，在抗球蛋白試驗中反應(yīng)良好。一般蛋白酶均會破壞Fy抗原性，故用酶法檢測抗Fyb抗體無反應(yīng)。有報道稱，抗Fyb抗體可以造成致命性的溶血性輸血反應(yīng)和遲發(fā)性輸血反應(yīng)[21]。在檢驗報告里，抗Le抗體越來越多，以往都認(rèn)為抗Le抗體是自然發(fā)生的，以IgM抗體為主，多數(shù)在37℃沒有活性，很少能夠引起新生兒溶血病和溶血性輸血反應(yīng)?？筁ea和抗Leb抗體都非常少見，但近年國外和國內(nèi)都有抗Leb抗體引起溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病的報道[22]。

總之，由于血型抗原的多元化，不規(guī)則抗體產(chǎn)生的復(fù)雜性，以及同種免疫的溶血性輸血反應(yīng)嚴(yán)重危害性，我們對孕婦，特別是有多次妊娠史的孕婦，進(jìn)行不規(guī)則抗體檢測能夠有效預(yù)防輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，圍產(chǎn)期孕婦產(chǎn)前不規(guī)則抗體篩檢具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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