微波消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)對甲狀腺自身抗體及甲狀腺功能的影響

劉裕+黃漢偉+熊曉慧+蔡雪+林旋霞+張文娟

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下微波消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的效果，以及該技術(shù)對甲狀腺自身抗體和甲狀腺功能的影響。方法：回顧性分析本院在超聲引導(dǎo)下微波消融治療的50例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，觀察消融術(shù)后的活檢病理報告和術(shù)前、術(shù)后的超聲特征（邊界、結(jié)節(jié)組成、血管、鈣化、縱橫比），以及微波消融治療后患者的甲狀腺自身抗體如甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）的變化，將術(shù)后的甲狀腺激素如促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）與術(shù)前的水平進行比較，評估微波消融治療對甲狀腺自身抗體及功能的影響。結(jié)果：50例患者手術(shù)均成功。術(shù)后1、3、6、12、18個月的甲狀腺結(jié)節(jié)體積均小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周、3個月、6個月的TGAb、TPOAb與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12個月的TPOAb與術(shù)前比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。微波消融后即刻對甲狀腺結(jié)節(jié)進行病理活檢，100枚活檢標本肉眼觀可呈淡黑色或淺褐色，病理圖片提示活檢的結(jié)節(jié)細胞已變性、凝固、壞死、細胞核固縮。結(jié)論：采用超聲引導(dǎo)下微波消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，具有微創(chuàng)、安全、有效、美觀、并發(fā)癥少、可控性強、療效確切等優(yōu)勢，可能發(fā)生甲狀腺自身抗體一過性陽性，對正常甲狀腺功能區(qū)組織影響甚微。

【關(guān)鍵詞】 微波消融； 甲狀腺功能； 良性甲狀腺結(jié)節(jié)； 甲狀腺自身抗體

Microwave Ablation for the Treatment of Benign Thyroid Nodules Effects on Thyroid Function and Thyroid Autoantibodies/LIU Yu，HUANG Han-wei，XIONG Xiao-hui，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：043-047

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of ultrasound guide microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules，and the effects of this technique on thyroid autoantibodies and thyroid function.Method：Retrospective analysis of 50 cases of benign thyroid nodules treated by ultrasound-guided microwave ablation in our hospital，the pathological features of biopsy and the ultrasonic features （boundary，nodule composition，blood vessel，calcification，aspect ratio） before and after ablation were observed，changes of thyroid autoantibodies such as thyroid peroxidase antibody（TPOAb） and thyroglobulin antibody（TGAb） in patients after microwave ablation，the postoperative thyroid hormones such as thyroid stimulating hormone（TSH），thyroxine（T4），three triiodothyronine（T3），free thyroxine （FT4），free three triiodothyronine（FT3） compared with the preoperative level，the effects of microwave ablation on thyroid autoantibodies and function were evaluated.Result：50 cases were all successful.The volume of thyroid nodules in 1，3，6，12，18 months after operation were less than that before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation 1 week，3 months，6 months，the TGAb and TPOAb were compared before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）；the difference of TPOAb between 12 months after operation was statistically significant（P<0.05）.The pathological examination of thyroid nodules was performed immediately after microwave ablation，the 100 biopsy specimens showed pale or dark brown in the naked eye，and the pathological images showed that the nodules had been changed，coagulated，necrotic and pyknosis.Conclusion：Using ultrasound guide microwave ablation for the treatment of benign thyroid nodules，minimally invasive，safe and effective，less complications，beautiful appearance，strong controllability，curative effect and other advantages，may have a positive thyroid autoantibodies，had little effect on the normal thyroid function area.

【Key words】 Microwave ablation； Thyroid function； Benign thyroid nodules； Thyroid autoantibodies

First-authors address：Zhongshan Chen Xinghai Hospital，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.012

甲狀腺結(jié)節(jié)疾病在臨床上常見，借助高清晰超聲檢查技術(shù)后，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈上升趨勢。對于亞洲人種成人而言，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高達14.7%～34.7%，臨床觸診檢出率為4%～7%，而超聲檢出率高達67%，女性明顯高于男性，大多數(shù)為良性病變[1-3]，且隨年齡增加患病率逐漸增加，臨床中所發(fā)現(xiàn)的部分甲狀腺結(jié)節(jié)可引起氣管、食管壓迫癥狀、繼發(fā)或合并甲狀腺功能亢進、胸骨后甲狀腺腫影響美觀、存在惡變的風(fēng)險并造成心理負擔(dān)等后果。到目前為止，本病沒有一種特效的治療方法，惡性結(jié)節(jié)依然以傳統(tǒng)的手術(shù)為主，而良性結(jié)節(jié)保甲治療則成了國內(nèi)外專家、學(xué)者關(guān)注的熱點，隨著甲狀腺細針穿刺術(shù)、粗針活檢術(shù)及基因檢測的發(fā)展，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在術(shù)前已基本明曉。在超聲引導(dǎo)下對良性甲狀腺結(jié)節(jié)進行微波消融治療是近年來研究越來越多的消融技術(shù)，其以安全、有效、微創(chuàng)、美觀、并發(fā)癥少、可控性強、療效確切等優(yōu)勢，為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療開辟了新天地[4-6]。近年來甲狀腺自身抗體及甲狀腺功能在甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷價值越來越受到關(guān)注，本院通過開展微波消融治療符合納入標準的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，并隨訪記錄甲狀腺結(jié)節(jié)體積進行術(shù)前、術(shù)后的對比，評估該技術(shù)對甲狀腺自身抗體及甲狀腺功能是否產(chǎn)生影響，從而研究該消融技術(shù)在臨床上的應(yīng)用價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月-2016年6月在中山市陳星海醫(yī)院接受甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺術(shù)細胞學(xué)檢查初診為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的50例患者，隨后接受微波消融術(shù)。其中男18例，女32例，年齡22～65歲，所有患者均簽署知情書，凝血功能、甲狀腺功能等實驗室檢查均無消融禁忌證。納入標準：（1）結(jié)節(jié)最大直徑>20 mm。（2）FNAC初診定性為良性甲狀腺結(jié)節(jié)病變。（3）門診化驗為正常甲狀腺功能及其自身免疫相關(guān)抗體陰性。排除標準：（1）甲狀腺炎與甲狀腺惡性腫瘤排除在外。（2）有外科切除史的患者。

1.2 儀器設(shè)備 冷循環(huán)微波刀（南京維京九洲醫(yī)療器械公司），工作頻率為（2450±50）MHz；微波輸出功率：5～120 W逐步可調(diào)，步進5 W；電壓駐波比≤3；溫度范圍：40～112 ℃，誤差±3 ℃。探頭頻率為5～12 MHz的彩色多普勒超聲顯像儀，通過二維彩色多普勒超聲檢查消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個階段的甲狀腺結(jié)節(jié)。發(fā)射功率為35～40 W，每次治療時間為2～28 min。

1.3 手術(shù)操作 采用絡(luò)合碘及酒精對皮膚常規(guī)消毒，1%利多卡因溶液局部麻醉，超聲下顯像甲狀腺結(jié)節(jié)位置，用混合液（利多卡因+生理鹽水）注射至甲狀腺與頸動脈、氣管、食管、甲狀腺后（喉返神經(jīng)走行區(qū)）的間隙中，人為制成液體隔離帶，以免上述重要結(jié)構(gòu)受到熱損傷。將微波天線置入結(jié)節(jié)中進行多個點、多個層面消融破壞，對存在液化部分的囊性結(jié)節(jié)在置入微波天線后先用注射器將囊液抽出，然后再消融實性成分及囊壁，之后用活彈射式切割針穿刺結(jié)節(jié)以獲取消融后組織學(xué)診斷標本，最后消融完畢行超聲檢查結(jié)節(jié)消融的情況以及穿刺路徑有無活動性出血，傷口覆蓋止血貼，囑患者壓迫頸部穿刺部位60 min，以防發(fā)生出血并發(fā)癥。

1.4 療效判定與隨訪 通過消融后即刻穿刺活檢標本，顯微鏡下觀察組織細胞變性、凝固及壞死情況。記錄相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率、給予何種治療及恢復(fù)情況。在門診利用彩色多普勒超聲對患者進行術(shù)后1周（100個結(jié)節(jié)）、1個月（100個結(jié)節(jié)）、3個月（96個結(jié)節(jié)）、6個月（92個結(jié)節(jié)）、12個月（88個結(jié)節(jié)），部分至術(shù)后18個月的隨訪，通過超聲可以觀察消融區(qū)的充盈缺損是否完全被吸收，計算出消融后結(jié)節(jié)有無增強，V=πabc/6（其中V為體積，a為最長的直徑，b和c為另兩個直徑），結(jié)節(jié)縮小率=[（治療前體積-隨訪時體積）/治療前體積]×100%。檢測患者甲功包括TPOAb、TGAb、TSH、FT4、FT3、T3、T4的水平，若出現(xiàn)甲狀腺抗體異常囑定期復(fù)查，若甲狀腺功能異常，必要的予以服藥治療，并相應(yīng)延長隨訪時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者情況 50例患者手術(shù)均成功。術(shù)中短暫性疼痛13例（26%），腺體內(nèi)出血3例（6%），刺激性咳嗽3例（6%），低燒2例（4%），術(shù)后24 h內(nèi)頸部腫脹4例（8%），聲音嘶啞5例（10%），術(shù)后無一例出現(xiàn)頸部淤腫、皮膚灼傷、膿腫。

2.2 術(shù)前、術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)變化情況 術(shù)后1、3、6、12、18個月的甲狀腺結(jié)節(jié)體積均小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1，典型病例術(shù)前、術(shù)后見圖1、2。

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前、術(shù)后血清甲狀腺激素、抗體的變化情況 術(shù)后1周、3個月、6個月的TGAb、TPOAb與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12個月的TPOAb與術(shù)前比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其他指標與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 病理結(jié)果 微波消融后即刻對甲狀腺結(jié)節(jié)進行病理活檢，100枚活檢標本肉眼觀可呈淡黑色或淺褐色，病理圖片提示活檢的結(jié)節(jié)細胞已變性、凝固、壞死、細胞核固縮，見圖3。

3 討論

對于無功能或者不表現(xiàn)臨床癥狀的良性甲狀腺結(jié)節(jié)是否需要治療國內(nèi)外專家各持己見。目前臨床上真正實施的治療方法都存在不同程度的缺陷：外科手術(shù)雖然能完整的切除結(jié)節(jié)，但存在窒息、永久性的神經(jīng)受損和甲減、影響美觀等并發(fā)癥而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，一旦復(fù)發(fā)再次手術(shù)難度和風(fēng)險大大增加，也造成了相當(dāng)大的經(jīng)濟負擔(dān)，對患者身心都是一種巨大的打擊。有研究認為T4的抑制療法，常用藥左旋甲狀腺素并不能明顯抑制結(jié)節(jié)和某些腫瘤的生長[7-8]。腔鏡手術(shù)雖不會造成明顯的體表瘢痕，被認為是微創(chuàng)的手術(shù)方式，但由于皮下剝離范圍廣，實際損傷甚至更大，有待改進。無水乙醇和131I消融也有較多局限[4]。激光消融作為一種新技術(shù)也具有肯定的價值，但因消融灶壞死范圍較小而限制了其應(yīng)用于治療體積較大的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。射頻消融在臨床上應(yīng)用也比較廣泛，但易受電流傳導(dǎo)干擾、組織干燥或碳化、血流灌注的影響[9]。微波消融技術(shù)是近年來在國內(nèi)開展應(yīng)用于治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)手術(shù)，尤其適用于體積較大（20～40 mm）的結(jié)節(jié)病灶，相對于前兩種消融其突出優(yōu)勢為即刻消融溫度更高和治療范圍更廣泛從而達到更徹底的消融療效，所以微波消融作為一種微創(chuàng)、安全、有效、美觀、并發(fā)癥少、可控性強、療效確切的新技術(shù)，越來越受到重視，為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療帶來了新發(fā)展前景[4-6]。

微波消融治療的原理是消融電極在超聲引導(dǎo)下插入靶組織內(nèi)以發(fā)射電磁波的形式產(chǎn)生微波能量，靶組織內(nèi)的微波能量轉(zhuǎn)化成熱能使結(jié)節(jié)組織發(fā)生凝固性壞死，消融區(qū)的壞死組織隨著時間慢慢被機體吸收從而達到治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的目的[9-11]，本研究對50例患者的100枚甲狀腺良性結(jié)節(jié)實行超聲引導(dǎo)下微波消融治療，觀察消融后即刻穿刺病理標本，隨訪并發(fā)癥，比較術(shù)前、術(shù)后被消融的結(jié)節(jié)體積改變，測定甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）是否出現(xiàn)陽性，以及促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）術(shù)后隨時間的推移有無改變。就病理標本而言：活檢標本肉眼觀可呈淡黑色或淺褐色，病理圖片提示活檢的結(jié)節(jié)細胞已變性、凝固、壞死、細胞核固縮，進一步證明了微波消融對結(jié)節(jié)組織細胞達到致命性的破壞作用。關(guān)于并發(fā)癥：在本研究中接受微波消融治療的部分患者出現(xiàn)了術(shù)后短暫聲音嘶?。赡転槔嗫ㄒ蚨虝盒月楸院矸瞪窠?jīng)所致），出現(xiàn)低燒、刺激性咳嗽在術(shù)后3 d好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)術(shù)中短暫性疼痛及燒灼感，吞咽時加重，但均能忍受，有時會放射至頭面部、牙齒、耳部、肩膀及胸背部等均于1周后緩解[12]，出現(xiàn)術(shù)后頸部血腫1個月后均可消失，與Cakir等[13]的報道一致。同時對關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)體積變化：消融區(qū)失活、凝固、壞死的細胞被機體免疫吞噬逐漸萎縮至消失，本研究發(fā)現(xiàn)，實性結(jié)節(jié)的縮小效果稍遜于囊性結(jié)節(jié)[14]，不排除結(jié)節(jié)大小、微波作用時間、微波功率及組織碳化程度的影響?？偟膩碚f，門診隨訪術(shù)后1、3、6、12、18個月被消融的結(jié)節(jié)體積縮小率分別為22.4%、35.1%、50.5%、77.4%、95.5%，治療效果理想與相關(guān)報道的50.7%～84.8%相近[4，15，19]。由于微波消融導(dǎo)致甲狀腺的破壞有可能打破自身免疫耐受，導(dǎo)致有部分患者出現(xiàn)甲狀腺自身抗體升高，但隨訪6個月后均顯示無異常。當(dāng)微波消融的熱能在結(jié)節(jié)組織內(nèi)擴散起作用時，有可能導(dǎo)致結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺功能區(qū)受到不同程度的熱損傷，因此術(shù)后監(jiān)測的重點必然少不了甲狀腺激素水平以判斷消融治療是否過度，經(jīng)長期隨訪血清甲狀腺功能并與術(shù)前比較，雖在正常范圍有一定的波均動但無明顯改變，對于甲狀腺功能的影響及其創(chuàng)傷性甚至優(yōu)于無水酒精療法[16-21]。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下對良性甲狀腺結(jié)節(jié)進行微波消融治療不僅可以有效的避開血管、神經(jīng)、氣管使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，而且利用超聲提供安全、準確的位置對可疑病灶實施病理穿刺活檢以明確病理性質(zhì)，同時，術(shù)畢后可以通過超聲仔細檢查有無穿刺路徑出血，相對于傳統(tǒng)的外科手術(shù)放寬了對年齡、身體狀況的限制，大大改善了這部分人群的生活質(zhì)量，對于既要求治療效果又追求美觀的年輕女性避免了永久性的瘢痕，其臨床療效值得進一步研究觀察。但是超聲引導(dǎo)下微波消融應(yīng)用于治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)這種臨床技術(shù)在國內(nèi)剛剛開展，能夠真正觀察和隨訪的病例數(shù)據(jù)不足，需要繼續(xù)規(guī)范和完善微波消融的治療禁忌證和適應(yīng)證、術(shù)前相關(guān)準備、手術(shù)操作規(guī)范、評估治療效果、避免并發(fā)癥及處理并發(fā)癥的原則、定期隨訪時間。當(dāng)然，4 cm以上的甲狀腺結(jié)節(jié)由于消融時間長、術(shù)后病灶的吸收較緩慢會增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險和降低結(jié)節(jié)的治療效果，所以目前不贊成對4 cm以上的結(jié)節(jié)用微波消融治療。

參考文獻

[1] Chen Z，Xu W，Huang Y，et al.Associations of non-iodized salt and thyroid nodule among the Chinese popu-lation：a large cross-sectional study[J].Am J Clin Nu-tr，2013，98（3）：684-692.

[2] Kikuchi S，Takeshita T，Shibata H，et al.New evi-dence about thyroid cancer prevalence：prevalence ofthyroid cancer in younger and middle-aged Japanesepopulation[J].Endocr J，2013，60（4）：501-506.

[3] Imani E F，Aminorroaya A，Soheilipour F，et al.Sono-graphic and functional characteristics of thyroid nodulesin a population of adult people in Isfahan[J].Endokry-nol Pol，2010，61（2）：188-191.

[4]馮冰，梁萍.甲狀腺結(jié)節(jié)局部消融治療的現(xiàn)狀及進展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（8）：695-697.

[5]徐書杭，劉丹，劉超.甲狀腺結(jié)節(jié)的射頻消融治療[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2013，33（4）：243-246.

[6]錢林學(xué).超聲引導(dǎo)下射頻及微波消融在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2013，10（11）：870-873.

[7] Hegedüs L，Bonnema S J，Bennedb?k F N.Management of simple nodular goiter：current status and future perspectives[J].Endocrine Reviews，2003，24（1）：102-132.

[8] Tan C T，Cheah W K，Delbridge L.“Scarless” （in the neck） endoscopic thyroidectomy （SET）：an evidence-based review of published techniques[J].Word J Surg，2008，32（7）：1349-1357.

[9]馬樹花，周平.超聲引導(dǎo)下熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（13）：146-148.

[10] Guan Y S，Liu Y.Interventional treatments for hepatocellular carcinoma[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5（4）：495-500.

[11] Sala M，Llovet J M，Vilana R，et al.Initial response to percutaneous ablation predicts survival in patients with hepatocellular carcinoma[J].Hepatology，2004，40（6）：1352-1360.

[12] Pacella C M，Bizzarri G，Guglielmi R，et al.Thyroid Tissue： US-guided Percutaneous Interstitial Laser Ablation-A Feasibility Study[J].Radiology，2000，217（3）：673-677.

[13] Cakir B，Gul K，Ersoy R，et al.Subcapsular hematoma complication during percutaneous laser ablation to a hypoactive benign solitary thyroid nodule[J].Thyroid，2008，18（8）：917-918.

[14]王淑榮，章建全，徐慶玲，等.甲狀腺結(jié)節(jié)性病變經(jīng)皮熱消融治療的近期療效評價[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，32（12）：1316-1320.

[15] Baek J H，Lee J H，Valcavi R，et al.Thermal ablation for benign thyroid nodules： radio frequency and laser[J].Korean J Radiol，2011，12（5）：525-540.

[16] Schrut G C A，Miasaki F Y.Changes Associated with Percutaneous Ethanol Injection in the Treatment of Thyroid Nodules[J].Endocrine Pathology，2011，22（2）：79-85.

[17] Livraghi T，Paracchi A，F(xiàn)errari C，et al.Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection：preliminary results. Work in progress[J].Radiology，1990，175（3）：827-829.

[18] Livraghi T，Paracchi A，F(xiàn)errari C，et al.Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection：4-year experience[J].Radiology，1994，190（2）：529-533.

[19] Deandrea M，Limone P，Basso E，et al.US-guided percutaneous radiofrequency thermal ablation for the treatment of solid benign hyper functioning or compressive thyroid nodules[J].Ultrasound Med Biol，2008，34（5）：784-791.

[20]楊映弘，吳曉莉，顏璟，等.超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)37例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（4）：313-316.

[21]陳婷婷，帕提瑪，趙迎忠，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（8）：532-534.