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    心肌應(yīng)變的磁共振成像測(cè)量與臨床應(yīng)用

    2017-05-11 06:48:49李俊超程流泉陳韻岱綜述審校
    關(guān)鍵詞:星狀徑向左心室

    李俊超 程流泉 陳韻岱(綜述) 董 蔚(審校)

    心肌應(yīng)變的磁共振成像測(cè)量與臨床應(yīng)用

    李俊超1程流泉2陳韻岱1(綜述) 董 蔚1(審校)

    磁共振成像;心室功能,左;心??;超聲心動(dòng)描記術(shù);綜述

    圖1 以乳頭肌層面(A)及四腔心(B)圖像為例,綠線描記心臟內(nèi)膜(室間隔側(cè))及外膜(游離壁側(cè))運(yùn)動(dòng)的3個(gè)空間方向:徑向、圓周及縱向,各方向相互垂直,其中短軸位的徑向和長(zhǎng)軸位的徑向相似

    心肌應(yīng)變是評(píng)價(jià)心肌功能的定量測(cè)量參數(shù),不同于室壁厚度、運(yùn)動(dòng)幅度、心肌收縮增厚率等視覺直視指標(biāo)。在心臟超聲領(lǐng)域,隨著斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的推廣而廣泛應(yīng)用于各種心臟疾病的心肌功能評(píng)價(jià);在心臟MRI領(lǐng)域,心肌標(biāo)記成像和相位偏移成像與超聲斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)類似,可以實(shí)現(xiàn)相同的心肌應(yīng)變測(cè)量。近年來(lái),基于圖像特征識(shí)別處理的后處理技術(shù)可以利用常規(guī)自由穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列(steady state free precession,SSFP)電影成像分析心肌應(yīng)變指標(biāo),使得心肌應(yīng)變分析具備更好的可推廣性。本文將系統(tǒng)介紹心肌應(yīng)變的MRI測(cè)量及其臨床價(jià)值。

    1 心肌應(yīng)變的定義

    1.1 應(yīng)變的定義[1-2]應(yīng)變定義為初始形狀的變形能力。相對(duì)初始形狀的擴(kuò)張及收縮分別為應(yīng)變的負(fù)值和正值,應(yīng)變的時(shí)間導(dǎo)數(shù)即為應(yīng)變率。

    1.2 心肌應(yīng)變的分析指標(biāo) 為了便于測(cè)量局部心功能分析指標(biāo)及描述三維心臟的變形能力,參考空間直角坐標(biāo)系引入了局部心臟坐標(biāo)系。心臟坐標(biāo)系包括心臟徑向、圓周和縱向3個(gè)相互垂直的軸線(圖1)。在心臟的周期性運(yùn)動(dòng)中,一般以舒張末期作為運(yùn)動(dòng)的起點(diǎn),各個(gè)坐標(biāo)軸應(yīng)變及應(yīng)變率的計(jì)算見公式(1)、(2)。同時(shí),可以計(jì)算每一個(gè)特征點(diǎn)的移動(dòng)位移和速度,位移的時(shí)間導(dǎo)數(shù)即速度,此位移的概念類似于傳統(tǒng)心功能測(cè)量的心肌運(yùn)動(dòng)幅度,差別在于前者是實(shí)際的位置變化,后者一般是輻輳方向的位置變化,并不完全一致。心肌應(yīng)變和位移在收縮末期達(dá)到峰值,但是不同心肌節(jié)段和不同疾病狀態(tài)下,心肌達(dá)到峰值的時(shí)間(time to peak,TTP)有所差別,峰值和TTP均是心肌應(yīng)變的直接測(cè)量參數(shù)(圖2)。作為應(yīng)變和位移的時(shí)間導(dǎo)數(shù),應(yīng)變率和速度一般在快速排空期和快速充盈期達(dá)到峰值。不同的心內(nèi)膜和心外膜解剖層次有各自的測(cè)量數(shù)據(jù)。

    其中,S是心肌應(yīng)變,L1為心肌變形后長(zhǎng)度,L0為舒張末期心肌長(zhǎng)度;SR為心肌應(yīng)變率,S1為心肌變形后應(yīng)變,S0為舒張末期心肌應(yīng)變,Δt為時(shí)間改變。

    1.3 心肌應(yīng)變與解剖基礎(chǔ) 心肌細(xì)胞為長(zhǎng)約50~150 μm、直徑約10~20 μm的細(xì)長(zhǎng)圓柱形細(xì)胞,包括構(gòu)成竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束、浦肯野纖維等具有自律性和傳導(dǎo)性的心肌細(xì)胞,以及一般的具有心房和心室收縮功能的心肌細(xì)胞。上述心肌細(xì)胞通過(guò)閏盤連接成肌纖維網(wǎng),進(jìn)一步構(gòu)成心肌組織[3]。心臟由心肌組織——“心肌帶”從肺動(dòng)脈根部至主動(dòng)脈根部形成的基底螺旋環(huán)和尖端螺旋環(huán)組成。2個(gè)螺旋環(huán)使左心室形成“擰毛巾”樣運(yùn)動(dòng),從而保證了心臟最有效的收縮射血功能[4-6]。心肌運(yùn)動(dòng)使心室腔變短、變窄或加長(zhǎng)、加寬,以及引起心室肌的扭轉(zhuǎn)[7-8]。心肌運(yùn)動(dòng)包括縱向縮短、徑向增厚及圓周旋轉(zhuǎn),分別可以通過(guò)心肌縱向、徑向和圓周3個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)速度、位移、應(yīng)變及應(yīng)變率來(lái)評(píng)價(jià)[9]。

    2 心肌應(yīng)變的MRI測(cè)量

    2.1 心肌應(yīng)變MRI測(cè)量分析方法 心肌應(yīng)變測(cè)量主要基于MRI電影成像。電影成像的方式有梯度回波序列(gradient echo,GRE)、梯度回波心肌標(biāo)記序列(Tagging)、諧波成像(harmonic phase,HARP)和SSFP[10-12]。Tagging序列應(yīng)用選擇性脈沖標(biāo)記心肌形成斑點(diǎn),分析方法類似于超聲的斑點(diǎn)追蹤技術(shù);Tagging序列分析方法通過(guò)不同研究中心及患者人群驗(yàn)證,作為測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13-15]。HARP設(shè)置適當(dāng)?shù)腒空間,在最佳心血池對(duì)比框內(nèi)描繪心內(nèi)膜及心外膜的輪廓,諧波相位軟件計(jì)算應(yīng)變值[14]。應(yīng)用1.5T CMR掃描,標(biāo)記諧波相位衰減超出收縮早期,因此影響整個(gè)心動(dòng)周期的評(píng)價(jià);應(yīng)用3.0T CMR掃描,其標(biāo)記的持久性更可靠[16-17]。GRE和SSFP序列均是在電影圖像上標(biāo)記追蹤心內(nèi)、外膜輪廓,得到各節(jié)段徑向應(yīng)變及圓周應(yīng)變[11]。GRE序列流動(dòng)質(zhì)子呈高信號(hào),靜止質(zhì)子呈低信號(hào),緩慢血流易受飽和效應(yīng)影響信號(hào)減弱,逐漸被SSFP序列替代[10]。SSFP序列具有良好的心血池對(duì)比和圖像信噪比,是心臟MRI檢查的必需序列,更有利于圖像后處理自動(dòng)識(shí)別。Hor等[12]應(yīng)用SSFP序列特征性追蹤分析方法類似于超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)追蹤,與Tagging序列分析方法這一“金標(biāo)準(zhǔn)”所測(cè)短軸數(shù)據(jù)相當(dāng)并高度相關(guān),且無(wú)需額外的成像,采集時(shí)間相對(duì)縮短,不需要標(biāo)記,分析也比較簡(jiǎn)單。

    2.2 MRI與心臟超聲測(cè)量的比較 超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于心肌應(yīng)變的研究,與MRI相比,超聲具有更高的時(shí)間分辨率和實(shí)時(shí)成像能力,在心律失常條件下比分段K空間采集的心臟電影成像更精確。MRI雖然具有更好的圖像對(duì)比度,但是時(shí)間分辨率低,每個(gè)竇性心動(dòng)周期周期24~30個(gè)心臟時(shí)相,且是多個(gè)心動(dòng)周期的平均,在心律失常時(shí)幾乎不適用。超聲以多普勒組織速度成像為基礎(chǔ),受聲窗、角度限制,難以保證聲束與心肌方向完全一致,從而降低了測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。三維超聲較二維超聲更能分析心肌面積應(yīng)變率,但其分辨率較二維超聲低?;赟SFP序列的特征追蹤技術(shù)評(píng)估常規(guī)心肌應(yīng)變和不同步性,不要求特定的標(biāo)記序列、掃描時(shí)間和復(fù)雜的后處理分析。驗(yàn)證了使用SSFP成像的新型半自動(dòng)化FTCMR軟件測(cè)量方法的可行性。在心肌明顯不同步的患者中,CMR-FT檢測(cè)到的徑向不同步與QRS寬度相一致,比斑點(diǎn)追蹤超聲檢測(cè)更精確。但該方法應(yīng)用于臨床預(yù)測(cè)CRT患者的預(yù)后,還有待進(jìn)一步研究[18]。MR具有較高的時(shí)間分辨率和空間分辨率,隨著屏氣心臟MR電影成像及相關(guān)測(cè)量分析軟件等新技術(shù)的應(yīng)用,MR監(jiān)測(cè)、定位和量化心肌運(yùn)動(dòng),逐漸成為評(píng)價(jià)心肌應(yīng)變及應(yīng)變率的“金標(biāo)準(zhǔn)”[19]。

    圖2 局部心功能常用分析指標(biāo)心動(dòng)周期內(nèi)的變化曲線。A為心動(dòng)周期內(nèi)速度與時(shí)間的關(guān)系曲線;B為心動(dòng)周期內(nèi)位移與時(shí)間的關(guān)系曲線;C為心動(dòng)周期內(nèi)應(yīng)變與時(shí)間的關(guān)系曲線;D為心動(dòng)周期內(nèi)應(yīng)變率與時(shí)間的關(guān)系曲線

    3 MRI心肌應(yīng)變的臨床應(yīng)用

    3.1 心肌缺血、心律失常 區(qū)域性相位(時(shí)間-峰值節(jié)段性收縮)是量化異步的方法之一,心尖橫向運(yùn)動(dòng)描述左心室局部功能時(shí)間上的不協(xié)調(diào),具有評(píng)價(jià)左心室非同步性的功能[20]。心梗、心肌局部異常激動(dòng)及左束支傳導(dǎo)阻滯患者中,左心室局部運(yùn)動(dòng)非同步性在導(dǎo)致左心室功能障礙及心衰的過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用。收縮不協(xié)調(diào)導(dǎo)致負(fù)荷的再分布,引起不均一重塑,無(wú)效做功[21]。定量評(píng)價(jià)心尖橫向運(yùn)動(dòng)可以檢測(cè)患者心肌局部功能異常及傳導(dǎo)異常,具有評(píng)價(jià)左心室非同步性的功能,對(duì)分析局部心肌的非同步性及選擇心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)適用患者具有指導(dǎo)意義,同時(shí)對(duì)進(jìn)一步評(píng)價(jià)CRT的效應(yīng)有廣闊的應(yīng)用前景。

    3.2 心功能機(jī)制的研究 星狀神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致左心室節(jié)段應(yīng)變均勻增加,左星狀神經(jīng)刺激導(dǎo)致顯著收縮反應(yīng),左星狀神經(jīng)刺激具有一個(gè)主要變時(shí)效果。左右星狀神經(jīng)節(jié)的刺激導(dǎo)致左心室整體扭轉(zhuǎn)增加,左星狀神經(jīng)節(jié)及右星狀神經(jīng)節(jié)的心肌神經(jīng)支配作用,導(dǎo)致不同節(jié)段應(yīng)變的異質(zhì)性。通過(guò)局部心肌左右星狀神經(jīng)節(jié)支配的作用來(lái)了解整體及局部心功能[22]。有研究認(rèn)為心臟交感神經(jīng)刺激針能夠改善心肌收縮力,可以作為急性心力衰竭的潛在治療方法[23]。Hor等[24]通過(guò)心臟MR得到圓周應(yīng)變值評(píng)估單獨(dú)使用類固醇及類固醇合并ACEI/ARB對(duì)杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性心臟病的療效,以確定更有效的治療方案。

    3.3 其他 Sampath等[25]證實(shí)可以通過(guò)MR測(cè)量非人靈長(zhǎng)類心肌應(yīng)變來(lái)評(píng)價(jià)左心室功能。應(yīng)用特征性追蹤方法測(cè)量心臟MR電影序列左心房應(yīng)變?cè)u(píng)價(jià)降壓藥物對(duì)高血壓患者左心房的影響[26],測(cè)量左心室應(yīng)變與左心室射血分?jǐn)?shù)相關(guān),右心室應(yīng)變與右心室射血分?jǐn)?shù)相關(guān),可用來(lái)評(píng)價(jià)大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患者的心功能[27]。有研究通過(guò)MR測(cè)量右心室應(yīng)變?cè)u(píng)價(jià)右心室心功能[28-29]。Kuetting等[30]研究早期心肌淀粉樣變患者,心肌未出現(xiàn)釓延遲增強(qiáng)時(shí),可用應(yīng)變分析電影序列檢測(cè)收縮肌舒張功能是否受損。CMR結(jié)合形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能可以用于對(duì)心肌病及各種右心室疾病的診斷[31-32]。

    綜上所述,心肌應(yīng)變的MRI測(cè)量技術(shù)用于心臟房室功能評(píng)價(jià)、心肌病的診斷、冠心病、心肌同步化治療方法的篩選和評(píng)價(jià)等,通過(guò)MRI測(cè)量心肌應(yīng)變相關(guān)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)心房、心室局部功能, 以及疾病的診斷及預(yù)后具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

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    R445.2;R540.2

    10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.017

    2016-09-11

    2016-12-28

    (本文編輯 張曉舟)

    國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81471660);“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(2011BAI11B10)。

    1.解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 北京 100853;2.解放軍總醫(yī)院放射科 北京 100853

    陳韻岱 E-mail: cyundai@vip.163.com

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