Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥中的消化系統(tǒng)受累調(diào)查

訾元云+張成峰+陳堅(jiān)

摘 要 目的：探討Stevens-Johnson綜合癥（SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（TEN）的消化系統(tǒng)表現(xiàn)。方法：回顧分析復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科2001年1月至2016年8月收治的106例SJS/TEN患者的臨床資料（SJS 99例，TEN 7例），按SCORTEN評(píng)分0～2分分為A組、3～4分為B組，比較消化系受累有無差異。結(jié)果：伴消化道出血10例（9.4%），肝損傷57例（53.8%），急性胰腺炎3例（2.8%）。按SCORTEN評(píng)分分組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡共5例（4.7%），TEN組與SJS組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（28.6% vs 3.0%，P<0.01）。結(jié)論：SJS/TEN患者中消化道出血、肝損傷及急性胰腺炎均有一定比例的發(fā)生率，其中尤以肝損傷常見。SJS/TEN有較嚴(yán)重的并發(fā)癥及一定的死亡率，值得警惕。

關(guān)鍵詞 Stevens-Johnson綜合征 中毒性表皮壞死松解癥 SCORTEN評(píng)分 消化系統(tǒng)并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R593.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2017）07-0047-04

Survey of digestive tract complications in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis

ZI Yuanyun1， ZHANG Chengfeng2， CHEN Jian3*（1. Department of Gastroenterology， Anning Peoples Hospital， Kunming 650300， China； 2. Department of Dermatology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 3. Department of Gastroenterology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To explore the digestive system involvement in Stevens Johnson Syndrome （SJS） and toxic epidermal necrolysis （TEN）. Methods： The clinical data of 106 cases of SJS/TEN patients （99 cases of SJS and 7 cases of TEN） selected from Huashan Hospital were retrospectively analyzed. The patients were divided into group A if their SCORTEN scores were 0-2 and group B if SCORTEN scores were 3 or 4 and their digestive system involvement was compared. Results： The incidence of the involvement was 9.4% （10 cases） for GI tract bleeding， 53.8% （57 cases） for liver injury and 2.8% （3 cases） for acute pancreatitis. There were 5 cases of death （4.7%） while the mortality rate was 3.0% in SJS and 28.6% in TEN （3/96 vs 2/7， P<0.01）. Conclusion： There are more than 70% of SJS/TEN patients accompany with different digestive tract complications， in which liver injury is the most common. SJS/TEN usually accompanies with severer complications and a certain mortality， which are worthy of vigilance.

KEY WORDS Stevens-Johnson syndrome； toxic epidermal necrolysis； SCORTEN score； digestive tract complications

史蒂文斯-約翰遜綜合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）和中毒性表皮壞死癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）屬于同一個(gè)疾病譜系（SJS/TEN），是由免疫復(fù)合物所致的一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。該組疾病大多由藥物過敏引起，有明確用藥誘因的患者占75%左右（主要是抗生素、非甾體抗炎藥、抗癲癇藥等），還有大約25%的患者沒有藥物誘因；后者可能是由感染引起，潛在病因有：病毒感染、肺炎支原體感染和腫瘤；尚有個(gè)別病例無法確定病因[1]。在亞洲國家，SJS/TEN的發(fā)病率大約為每年8/100 萬，在白種人則約為0.4/100 萬～7/100 萬[2]。該疾病雖發(fā)生率低，但死亡率高。SJS 的死亡率報(bào)告為平均1%～5%，TEN則高達(dá)25%～35%[3]。根據(jù)受累體表面積的多少可將SJS/TEN分為SJS、SJSTEN重疊及TEN。SJS為受累體表面積小于l0%，SJSTEN重疊為10%～30%，TEN 為大于30%[4]。臨床表現(xiàn)除了廣泛的體表皮膚受累外，尚可累及口腔、眼部、胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道等系統(tǒng)的黏膜，表現(xiàn)為結(jié)膜炎、消化道出血、肝損傷、急性胰腺炎、呼吸系統(tǒng)感染、尿痛、血尿、腎功能衰竭等，甚至因嚴(yán)重器官功能衰竭而死亡[5-7]。為了進(jìn)一步分析SJS/TEN中消化系統(tǒng)受累的情況以及其與SCORTON評(píng)分的相關(guān)性，本研究回顧分析了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科自2001年1月至2016年8月收治的106例SJS/TEN患者的臨床資料（SJS 99例，TEN 7例），以期對(duì)SJS/TEN的皮膚外表現(xiàn)（尤其是消化系統(tǒng)并發(fā)癥）有更深入的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法1.1 數(shù)據(jù)收集

采用“史蒂文斯-約翰遜綜合征”或“中毒性表皮壞死癥”作為搜索關(guān)鍵詞，在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病案室2001年1月至2016年8月的數(shù)據(jù)庫中共檢索出121例患者，剔除資料不完整者，所剩106例SJS/TEN患者中SJS 99例，TEN 7例；其中男性62例，女性44例，男女比例為1.4∶1.0；年齡16～88歲，平均年齡（49.94±18.39）歲。

SCROTEN評(píng)分能有效地反映TEN患者的預(yù)期死亡率，可對(duì)患者病情及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[8-9]，SCROTEN評(píng)分包括7 個(gè)參數(shù)：①年齡> 40 歲；②心率>120 次；③合并有癌癥或血液系統(tǒng)腫瘤；④表皮剝脫> 10%體表面積；⑤血尿素氮>10 mmol/L；⑥血糖>14 mmol/L；⑦血 PaCO2< 20 mmol/L。若符合其中 0～1 個(gè)危險(xiǎn)因素提示死亡率為 3.2%，2 個(gè)危險(xiǎn)因素為 12.1%，3個(gè)危險(xiǎn)因素為35.3%，4 個(gè)危險(xiǎn)因素為58.3%，5個(gè)或更多危險(xiǎn)因素則為 90%。該評(píng)分要求在入院 24 h 內(nèi)完成。其中大于3分者建議入住ICU。本研究因病例數(shù)所限及統(tǒng)計(jì)處理需要，分別將伴有消化系統(tǒng)癥狀患者按SCROTEN評(píng)分0～2分分為A組（94例）及3～4分分為B組（12例）進(jìn)行比較分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 消化系統(tǒng)表現(xiàn)

消化道出血總發(fā)生率為9.4%，而肝損傷為53.8%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表1）。急性胰腺炎3例，總發(fā)生率為2.8%，其中1例SCORTEN評(píng)分為4分（1/3，發(fā)生率33.3%），2例為1分（2/78，發(fā)生率為2.6%），因病例數(shù)少未行進(jìn)一步比較分析。

2.2 死亡病例分析

106例住院患者共死亡5例，死亡率為4.7%（5/106），其中SJS 組3例，死亡率為3.0%（3/99）（1例死于MDS，1例為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗，1例為感染性休克），TEN組 2例，死亡率為28.6%（2/7）（1例為急性腎功能衰竭，1例為MDS），二組死亡率有顯著性差異（P<0.01）。根據(jù)死亡原因分布繪制死因分布圖（圖1）。消化系統(tǒng)表現(xiàn)（肝損傷、消化道出血及急性胰腺炎）均未成為患者致死的主要原因。

3 討論

SJS/TEN患者消化道出血主要表現(xiàn)為大便隱血陽性或便血，較少出現(xiàn)嘔血。其發(fā)病原因主要考慮疾病本身導(dǎo)致的胃腸道黏膜受累。例如Von Boxberg等[10]報(bào)道1例TEN死亡后行尸檢的患者，發(fā)現(xiàn)整個(gè)消化道都有粘膜剝脫。此外尚需考慮既往及目前合并用藥情況（如非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、PPI等）及急性應(yīng)激等綜合因素的影響[11]。SCORTEN評(píng)分雖可反映病情的嚴(yán)重程度，Beck等[12]報(bào)道單憑SCORTEN評(píng)分預(yù)測(cè)患者的致殘率或死亡率并不足夠。本研究也發(fā)現(xiàn)單憑SCORTEN評(píng)分未能較好地預(yù)測(cè)消化道出血的發(fā)生率，故病程中需嚴(yán)密觀察糞便情況，常規(guī)行糞隱血實(shí)驗(yàn)早期發(fā)現(xiàn)隱匿的消化道出血，預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑當(dāng)屬必要，尤其是針對(duì)糖皮質(zhì)激素使用者。

SJS/TEN患者并發(fā)肝損傷比例較高，約為50%左右，但其發(fā)生率未隨SCORTEN評(píng)分增高而增高。肝功能異常可發(fā)生在治療前及治療過程中，究其原因除本病也可能導(dǎo)致胰膽管的內(nèi)皮損傷或繼發(fā)于腸黏膜屏障損害后的的內(nèi)毒素血癥以外，仍不能忽視因使用藥物（如抗菌藥物、非甾體抗炎藥、抗癲癇藥等）導(dǎo)致的藥物性肝損。病程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能變化，一旦發(fā)現(xiàn)肝損，應(yīng)立即停用相關(guān)可疑藥物并予以積極保肝治療。

急性胰腺炎在SJS/TEN患者中發(fā)生率較低，其發(fā)生率與SCORTEN評(píng)分之間的相關(guān)性尚待大樣本資料觀察分析。其相關(guān)發(fā)病原因考慮：①藥物性胰腺炎（相關(guān)藥物包括抗生素、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑等）；②SJS/ TEN患者胰膽管內(nèi)皮受累后胰管堵塞，胰腺內(nèi)壓增高引發(fā)胰腺炎[7]；③SJS/TEN患者腸道黏膜充血、水腫、糜爛，黏膜通透性明顯升高，容易發(fā)生持續(xù)的高淀粉酶血癥，需要與急性胰腺炎相鑒別[13]。

消化道出血、肝損傷及急性胰腺炎作為消化系統(tǒng)的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可直接導(dǎo)致患者死亡。本研究資料顯示SJS及TEN仍有一定的病死率，其死亡率與既往報(bào)道類似，但TEN組的病死率明顯高于SJS組，考慮與前者的皮膚黏膜受累范圍更廣，多臟器受累更常見有關(guān)[14]。本研究中，5例死亡患者分別有血液循環(huán)系統(tǒng)（MDS、感染性休克）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦梗）、肺臟（呼吸衰竭）、腎臟（腎衰竭）的受累。消化道出血、肝損傷及急性胰腺炎等消化系并發(fā)癥雖未直接導(dǎo)致患者死亡，但其勢(shì)必影響或者加重SJS/TEN患者的病程及預(yù)后，增加患者疾病負(fù)擔(dān)。故病程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的消化系統(tǒng)或其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，除積極監(jiān)測(cè)患者生命體征外，必要時(shí)可在包括皮膚科、消化科、腎臟科、呼吸科、眼科、泌尿科等多學(xué)科醫(yī)生的參與下制定相關(guān)的綜合治療方案以降低患者病死率[15-16]。

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