血清N端腦鈉肽原水平對嬰幼兒肺炎心力衰竭診斷價(jià)值的研究

黃永輝+廖貴恩+趙袁娣+吳永忠+羅敏君

【摘要】 目的：研究分析血清N端腦鈉肽原（NT-proBNP）水平對嬰幼兒肺炎心力衰竭的診斷價(jià)值。方法：選取2015年1月-2016年12月本院收治的85例支氣管肺炎患兒為研究對象，按照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組制定的《小兒心力衰竭的診斷與治療》中小兒心力衰竭改良Ross評分標(biāo)準(zhǔn)將患兒分為無心衰組43例（評分0～2分），輕度心衰組22例（評分3～6分），中-重度心衰組20例（評分7～12分），并選取同期在本院體檢健康的40例健康兒童為對照組。檢查記錄各組研究對象NT-proBNP水平、肌鈣蛋白I（cTnI）水平、肌酸激酶同工酶（CKMB）水平、心臟左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）、左室縮短分?jǐn)?shù)（LVFS）并進(jìn)行比較。結(jié)果：四組研究對象血清中NT-proBNP、cTnI、CKMB水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中-重度心衰組NT-proBNP、cTnI、CKMB水平均高于其他各組（P<0.05）；而輕度心衰組NT-proBNP、cTnI、CKMB水平均高于無心衰組和對照組（P<0.05）；四組研究對象LVEF、LVFS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中-重度心衰組LVEF、LVFS均低于其他各組（P<0.05）；輕度心衰組LVEF、LVFS均低于無心衰組和對照組（P<0.05）。相關(guān)性分析表明，NT-proBNP水平與改良Ross評分呈正相關(guān)，而與LEVF、LVFS呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：血清中NT-proBNP、cTnI、CKMB水平與肺炎合并心力衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且與左心室的功能呈負(fù)相關(guān)，而NT-proBNP是診斷嬰幼兒肺炎合并心力衰竭的特異性指標(biāo)，可以準(zhǔn)確地反映心力衰竭的嚴(yán)重程度。

【關(guān)鍵詞】 血清N端腦鈉肽原； 肺炎； 心力衰竭； 診斷

Diagnostic Value of Serum N-terminal Pro-brain Natriuretic Peptide Level in Infants with Pneumonia and Heart Failure/HUANG Yong-hui，LIAO Gui-en，ZHAO Yuan-di，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：052-055

【Abstract】 Objective：To study the diagnostic value of serum N terminal brain natriuretic peptide

（NT-proBNP） levels in infants with pneumonia and heart failure.Method：In our hospital，85 cases of bronchial pneumonia from January 2015 to December 2016 were selected as the research objects，according to the subspecialty cardiology group to develop the "children of heart failure diagnosis and treatment of pediatric heart failure" in the modified Ross standard for evaluation of children were divided into 43 cases of non heart failure group（0-2 scores），22 cases of mild heart failure group（3-6 scores），20 cases of moderate to severe heart failure group（7-12 scores），and 40 healthy children in our hospital physical examination were selected as the control group，inspection records of each research object，troponin NT-proBNP level cardiac troponin I（cTnI），creatine kinase（CKMB） level，left ventricular heart ejection fraction（LEVF），left ventricular fractional shortening（LVFS）.Result：NT-proBNP，cTnI，CKMB were compared in four groups of subjectss serum level difference（P<0.05），moderate to severe heart failure group NT-proBNP，cTnI and CKMB were higher than those of other groups（P<0.05）.NT-proBNP，cTnI and mild heart failure group and CKMB were higher than those of non heart failure group and the the control group（P<0.05）.Four groups of subjects LVEF LVFS，the difference in severe heart failure group LVEF and LVFS than those of the other groups（P<0.05）.Mild heart failure group LVEF and LVFS than those of mild heart failure without heart failure group and the control group（P<0.05）.Correlation analysis showed that NT-proBNP level was positively correlated with the modified Ross score，but negatively correlated with LEVF and LVFS（P<0.05）.Conclusion：The conclusion is closely related to the severity of serum NT-proBNP，cTnI，CKMB and pneumonia combined with heart failure，and negatively correlated with left ventricular function，and NT-proBNP is a specific marker for the diagnosis of infantile pneumonia complicated with heart failure，can accurately reflect the severity of heart failure.

【Key words】 Serum N brain natriuretic peptide； Pneumonia； Heart failure； Diagnosis

First-authors address：Heyuan Peoples Hospital，Heyuan 517000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.015

重癥肺炎合并心力衰竭是兒科臨床上較為常見的急危重癥之一，發(fā)病機(jī)制主要為心肌損害及過度激活升高的神經(jīng)激素，在嬰幼兒中發(fā)病率較高，容易導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重威脅著嬰幼兒的生命安全[1]。若能在早期準(zhǔn)確診斷患兒的心力衰竭的嚴(yán)重程度，及早實(shí)施有效的干預(yù)措施可以大大降低此類患兒的死亡率。由于缺乏特異性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因此早期準(zhǔn)確診斷心力衰竭仍然是臨床上的一大難題。目前臨床上主要通過患兒的癥狀體征、NYHA心功能評分、心臟彩超等手段進(jìn)行診斷，但是存在特異性較差、主客觀影響大等缺陷，難以準(zhǔn)確評估心力衰竭的嚴(yán)重程度[2]。而N端腦鈉肽原（NT-proBNP）是近年來用于診斷嬰幼兒肺炎合并心力衰竭的特異性標(biāo)志物，有研究表明NT-proBNP診斷心力衰竭特異性高，可以準(zhǔn)確地反映心力衰竭的嚴(yán)重程度[3]。此次研究選取本院2015年1月-2016年12月收治的85例支氣管肺炎患兒為研究對象，依據(jù)改良Ross評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，并與40例體檢健康兒童進(jìn)行對比研究，分析了血清NT-proBNP水平對嬰幼兒肺炎心力衰竭的診斷價(jià)值，取得了滿意的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院2015年1月-2016年12月收治的85例支氣管肺炎患兒及同期體檢健康的兒童。將85例支氣管肺炎患兒依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組于2006年制定的《小兒心力衰竭的診斷與治療》[4-5]中小兒心力衰竭改良Ross評分標(biāo)準(zhǔn)依次將患兒分為無心衰組（評分0～2分），輕度心衰組（評分3～6分），中-重度心衰組（評分7～12分）。均無嚴(yán)重肝腎功能障礙、心臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。無心衰組共43例，其中男23例，女20例，年齡4～15個(gè)月，平均（9.8±3.6）個(gè)月，體重5.8～9.5 kg，平均（7.8±1.8）kg；輕度心衰組共22例，其中男13例，女9例，年齡3～16個(gè)月，平均（9.5±3.2）個(gè)月，體重6.1～9.8 kg，平均（7.6±1.7）kg；中-重度心衰組共20例，其中男12例，女8例，年齡5～15個(gè)月，平均（9.3±2.9）個(gè)月，體重6.2～9.6 kg，平均（7.3±1.5）kg；對照組40例，其中男22例，女18例，年齡4～16個(gè)月，平均（9.9±2.6）個(gè)月，體重6.6～10.1 kg，平均（7.8±2.1）kg。四組研究對象年齡、性別、體重等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《兒科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡1～24個(gè)月；（3）家屬均知曉此次研究內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性心臟病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等原發(fā)性心臟病的患兒；（2）合并重度貧血、肝腎功能嚴(yán)重不全的患兒。

1.3 方法 所有研究對象于診斷當(dāng)天清晨抽取2 mL靜脈血送生化室測NT-proBNP、cTnI、CKMB，此外輕度和中-重度心力衰竭的患者在心衰糾正治療后再次抽血復(fù)查。使用羅氏公司生產(chǎn)的cobas b 123 System血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測NT-proBNP，采用免疫抑制法檢測CKMB，使用HITACHI 7600全自動生化分析儀檢測cTnI，試劑盒均由羅氏公司提供，使用飛利浦CX50型心臟超聲儀測定LEVF、LVFS心功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料應(yīng)用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用 x2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用多重線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組研究對象血清中NT-proBNP、cTnI、CKMB水平比較 中-重度心衰組NT-proBNP、cTnI、CKMB水平均高于其他各組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而輕度心衰組NT-proBNP、cTnI、CKMB水平均高于無心衰組和對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 四組研究對象LVEF、LVFS比較 中-重度心衰組LVEF、LVFS均低于其他各組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；輕度心衰組LEVF、LVFS均低于無心衰組和對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 NT-proBNP與改良Ross評分及LEVF、LVFS的相關(guān)性研究 多重線性回歸分析表明，

NT-proBNP水平與改良Ross評分呈正相關(guān)（r=0.683，P<0.05），而與LEVF、LVFS呈負(fù)相關(guān)（r=-0.741、

-0.534，P<0.05）。

3 討論

嬰幼兒肺炎合并心力衰竭是臨床上較為常見的兒科急癥，是我國嬰幼兒死亡的首要原因，嚴(yán)重威脅著兒童的生命安全，早期準(zhǔn)確診斷心力衰竭的嚴(yán)重程度以指導(dǎo)肺炎合并心力衰竭的治療至關(guān)重要[6]。臨床上廣泛使用心功能分級法（NYHA）評估患者心力衰竭的嚴(yán)重程度，普遍適用于兒童及成人，中華醫(yī)學(xué)會在2006年將其納入到《小兒心力衰竭診斷與治療建議》中，用于指導(dǎo)診斷兒童心力衰竭的診斷[7]。但是由于嬰幼兒缺乏表達(dá)能力，因此受主觀因素影響較大，缺陷較為明顯。Peng等[8]也指出發(fā)現(xiàn)LVEF是反映心功能的重要指標(biāo)，臨床上已經(jīng)普遍認(rèn)可其用于判斷心力衰竭患者的心功能狀態(tài)。但是由于嬰幼兒年齡較小，配合度差，情緒波動明顯，對心臟彩超的檢查影響較大，難以獲取準(zhǔn)確可靠的心功能數(shù)據(jù)，右心導(dǎo)管侵入性的心功能評估雖然準(zhǔn)確度高，但是價(jià)格昂貴，且有創(chuàng)傷，實(shí)用性不強(qiáng)。因此急需尋找一種準(zhǔn)確度高、操作簡單、特異性和實(shí)用性強(qiáng)的心功能評估方法診斷嬰幼兒肺炎合并心力衰竭。

重癥肺炎合并心力衰竭的發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：（1）肺炎引起肺部缺氧，導(dǎo)致肺動脈高壓，進(jìn)而使得后負(fù)荷加重最終引起心力衰竭。（2）肺炎導(dǎo)致心肌受損，心肌收縮力降低，心臟排血量降低最終引起心力衰竭。但是與心力衰竭之間并不存在相關(guān)性，引起心肌損傷的因素眾多，如缺氧、病原體損害等。（3）肺炎時(shí)過度激活神經(jīng)激素是導(dǎo)致心力衰竭的重要原因，如抗利尿激素分泌量升高，鈉水潴留，機(jī)體循環(huán)血容量大量增加最終引發(fā)心力衰竭，心室肌纖維的牽拉力出現(xiàn)變化引起B(yǎng)NP分泌量增加，而BNP具有排鈉、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈等作用，可以降低體循環(huán)血管的阻力及血漿容量，從而保護(hù)心功能[9-12]。

BNP是一類拮抗抗利尿的激素，可以調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進(jìn)而調(diào)節(jié)鈉水平衡，調(diào)控機(jī)體血容量的神經(jīng)肽類活性物質(zhì)[13]。B型腦鈉肽前體（proBNP）釋放進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后，會1∶1裂解成BNP和NT-proBNP，其中NT-proBNP的半衰期較長，在循環(huán)系統(tǒng)中的濃度穩(wěn)定，不易受到藥物的干擾，敏感性高，對跟蹤患者的病情的臨床價(jià)值較高[14]。NT-proBNP可以較敏感的地反應(yīng)左心室壁張力及壓力的交換，其血清中濃度會先于各項(xiàng)臨床癥狀而先升高，是目前早期診斷心肌受損或者缺血、心力衰竭的指標(biāo)之一。有研究表明，NT-proBNP水平的高低與患者心衰癥狀呈正相關(guān)，而與患者LVEF呈負(fù)相關(guān)[15-16]。

cTnI是一種特異性和敏感性較強(qiáng)的心肌損傷的標(biāo)記物，正常生理狀態(tài)下cTnI僅有少量以游離的狀態(tài)存在于胞漿內(nèi)，絕大部分是以結(jié)構(gòu)蛋白的形式附著在肌質(zhì)纖維上，當(dāng)患者肺炎合并心力衰竭時(shí)由于心肌受損、缺血缺氧、細(xì)胞因子的炎性損傷導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜通透性損傷，從而引起cTnI釋放進(jìn)入循環(huán)，其血清中cTnI濃度升高[17]。劉堅(jiān)等[18]報(bào)道了心力衰竭患者血清中cTnI濃度明顯高于正常健康人，且cTnI水平隨著心力衰竭的嚴(yán)重程度逐漸升高。改良的Ross評分法是目前臨床上公認(rèn)的診斷和評估嬰幼兒心力衰竭的半定量方法[19]。

本研究中，中-重度心衰組NT-proBNP、cTnI、CKMB水平均高于其他各組（P<0.05）；而輕度心衰組NT-proBNP、cTnI、CKMB水平均高于無心衰組和對照組（P<0.05）；此外中-重度心衰組LVEF、LVFS均低于其他各組（P<0.05）；輕度心衰組LVEF、LVFS均低于無心衰組和對照組（P<0.05）。相關(guān)性分析表明，NT-proBNP水平與改良Ross評分呈正相關(guān)（P<0.05），而與LEVF、LVFS均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。

綜上所述，血清中NT-proBN水平與肺炎合并心力衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，敏感度高，且與左心室心功能呈負(fù)相關(guān)，是診斷嬰幼兒肺炎合并心力衰竭的特異性指標(biāo)，檢測操作簡單，結(jié)果迅速。

參考文獻(xiàn)

[1]徐美玉，吳尤佳，孫寶蘭，等.血清氮末端腦鈉肽原對兒童心力衰竭的診斷價(jià)值[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（18）：1394-1395.

[2]陳香紅.分析腦鈉肽評估兒童肺炎合并心衰病情及預(yù)后的價(jià)值[J].中外醫(yī)療，2012，31（6）：46-47.

[3]何雷鋒，楊英，劉中奇，等.腦鈉肽對嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的診斷價(jià)值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2015，7（5）：494-496.

[4]陳樹寶，李萬鎮(zhèn)，馬沛然，等.小兒心力衰竭診斷與治療建議[J].中華兒科雜志，2006，44（10）：753-757.

[5]耿榮，韓英.腦鈉肽前體對小兒肺炎合并心力衰竭的診斷價(jià)值[C]//中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會第十三次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會大會論文集，2010.

[6]張新梅，費(fèi)愛科.N末端前腦鈉肽檢測對慢性心力衰竭診斷的臨床意義[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（5）：713-714.

[7]王文棣，孫裕平，崔學(xué)強(qiáng).肺炎合并心衰患兒血清脂肪酸結(jié)合蛋白與腦利鈉肽的水平改變[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2008，10（3）：304-306.

[8] Peng T，Sadusky T，Li Y，et al.Altered expression of Bag-1 in Coxsackievirus B3 infected mouse heart[J].Cardiovascular Research，2001，50（1）：46-55.

[9]徐強(qiáng)，周曉聰，張園海，等.血清腦鈉素水平對兒童肺炎心力衰竭診斷價(jià)值的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（21）：1947-1949.

[10]余升，李善高，李海紅.肺炎合并心衰患兒血漿心肌肌鈣蛋白與腦鈉肽水平的變化情況及其與心功能的關(guān)系[J].中國婦幼保健，2015，30（5）：723-725.

[11]陳俊軼，董躍華，曹蕾春，等.重癥肺炎合并心力衰竭患者血清腦利鈉肽的變化及與心功能的關(guān)系[J].河北醫(yī)藥，2013，35（9）：1323-1324.

[12]張?jiān)P，馬少春.毛細(xì)支氣管炎并急性心力衰竭患兒血漿NT-ProBNP和BNP的變化及其臨床意義[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2012，5（8）：731-733.

[13]高錦萍，胡丹，陶慧嫻.血漿腦鈉肽測定在小兒肺炎合并心衰診療中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2015，20（3）：528-530.

[14] Park J，F(xiàn)eng J，Li Y，et al.DNA-dependent protein kinase-mediated phosphorylation of protein kinase B requires a specific recognition sequence in the C-terminal hydrophobic motif[J].Journal of Biological Chemistry，2009，284（10）：6169-6174.

[15]楊旭峰，費(fèi)愛華，潘曙明，等.N末端腦鈉肽前體與左心室射血分?jǐn)?shù)聯(lián)合試驗(yàn)在急性呼吸困難快速診斷中的應(yīng)用[J].中國綜合臨床，2010，26（9）：933-937.

[16]夏翠林.血清NT-proBNP和肌鈣蛋白I與肺炎合并心力衰竭患兒改良Ross評分的相關(guān)性分析[J].臨床與病理雜志，2015，35（12）：2139-2144.

[17]付納新.肺炎合并心衰患兒血漿N端腦鈉肽的測定及臨床意義[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（19）：4598-4599.

[18]劉堅(jiān)，喬發(fā)清，羅小平，等.N端腦鈉肽原對兒童肺炎合并心力衰竭的診斷價(jià)值[J].臨床兒科雜志，2004，22（10）：672-675.

[19] Rusconi P G，Ludwig D A，Ratnasamy C，et al.Serial measurements of serum NT-proBNP as markers of left ventricular systolic function and remodeling in children with heart failure[J].American Heart Journal，2010，160（4）：776-783.