唐氏綜合征孕中期血清學(xué)篩查研究進(jìn)展

（海南現(xiàn)代婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科，海口 570206）

[摘 要] 本文總結(jié)孕中期唐氏綜合征篩查的各種血清學(xué)指標(biāo)，比較了各種篩查指標(biāo)或組合指標(biāo)的檢出率、假陽(yáng)性率，總結(jié)了母體血液中胎兒游離DNA測(cè)序的方法及適用條件，認(rèn)為基因測(cè)序是目前產(chǎn)前無(wú)創(chuàng)篩查的最優(yōu)方法。

[關(guān)鍵詞] 唐氏綜合征；血清；篩查

中圖分類(lèi)號(hào)：R714.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-016-03

DOI：10.11876/mimt201704007

我國(guó)是出生缺陷高發(fā)的國(guó)家之一[1-2]，為降低先天性缺陷兒的出生比例，必須采取有效的干預(yù)措施，而產(chǎn)前篩查是干預(yù)措施的重要環(huán)節(jié)。唐氏綜合征是染色體異常[3]導(dǎo)致的疾病，發(fā)生率高，占活產(chǎn)新生兒的1/700～1/800[4-5]；唐氏綜合征患兒呈特殊面容，嗜睡、喂養(yǎng)困難、智能低下、伴有先天性心臟病等畸形，易患白血病，生存率低，且目前無(wú)有效治療手段，孕期通過(guò)各項(xiàng)技術(shù)手段篩查，能夠最大限度地減少該病患兒的出生，提高人口素質(zhì)。

1980年羊膜腔穿刺術(shù)最先用于唐氏綜合征的篩查，但是只有30%的患者可以被檢測(cè)出來(lái)，同時(shí)羊膜腔穿刺等侵入性操作可帶流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此針對(duì)唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查處于停滯狀態(tài)。1993年β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）和甲胎蛋白（AFP） 應(yīng)用于孕中期孕婦的篩查[6-7]，大大提高了唐氏綜合征的檢出率，唐氏綜合征患兒出生率從70%降低到30%。妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）作為胎盤(pán)合體滋養(yǎng)層和蛻膜細(xì)胞產(chǎn)生的一種特異性蛋白[8]，產(chǎn)量隨孕周的增長(zhǎng)而增加[9]，妊娠結(jié)束就很快從血清中消失，因而自1999年成為篩查染色體數(shù)目異常的標(biāo)記物之一[10]，β-HCG/AFP/PAPP-A聯(lián)合檢測(cè)成為產(chǎn)前篩查的重要項(xiàng)目。2004年游離雌三醇（uE3）/Inhibin-A/AFP/β-HCG四項(xiàng)血清檢測(cè)指標(biāo)應(yīng)用于唐氏綜合征，臨床檢出率高達(dá)92.9%[11-12]，同時(shí)假陽(yáng)性率明顯降低。目前，Dennis等[13]人提出僅抽取母體血液，提取母體血液中胎兒游離DNA，對(duì)游離DNA進(jìn)行測(cè)序，T21的檢測(cè)準(zhǔn)確度為100%，T18檢出率為100%，假陽(yáng)性率為0.28%，已經(jīng)成為唐氏綜合征篩查的重要手段。本綜述通過(guò)分析各血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)唐氏綜合征的篩查價(jià)值，探討唐氏綜合征的早期診斷指標(biāo)選擇。

1 β-HCG/AFP二聯(lián)檢測(cè)

由于羊膜腔穿刺等侵入性操作易導(dǎo)致孕婦發(fā)生流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，因此血清學(xué)檢測(cè)作為唐氏綜合征的篩查方法，得以大力發(fā)展。人絨毛膜促性腺激素（HCG）[14]是最早成為血清學(xué)篩查的指標(biāo)之一。人絨毛膜促性腺激素是由α和β二聚體的糖蛋白構(gòu)成，主要由胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，在維持妊娠方面有著重要的功能。HCG可以增強(qiáng)子宮內(nèi)膜細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞對(duì)白介素1的敏感性[15]，有利于胚胎的著床以及胚胎在子宮體內(nèi)生長(zhǎng)。此外，HCG可以直接刺激黃體，促進(jìn)雌激素和黃體酮持續(xù)分泌，維持妊娠。孕婦血清HCG水平在妊娠前8周增長(zhǎng)迅速，在孕8～10周達(dá)最高峰，之后逐漸下降妊娠中晚期僅為高峰時(shí)的1/10。而孕中期HCG水平明顯增高，則唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究者認(rèn)為，HCG在整個(gè)妊娠中持續(xù)的增高可反映出胎盤(pán)慢性血液灌注不足，從而引發(fā)胎兒生長(zhǎng)異常。

甲胎蛋白是胎兒特異性糖蛋白，由胎兒肝臟和卵黃囊合成和分泌，正常人血中含量甚微[16]。甲胎蛋白濃度在孕早期即可測(cè)出，孕14～20周逐漸增高，至20周后出現(xiàn)下降趨勢(shì)。甲胎蛋白在孕中期孕婦血清中升高與胎兒開(kāi)放性神經(jīng)管缺損、腹裂等發(fā)育缺陷的發(fā)生有明顯相關(guān)系[17]，原因可能是當(dāng)胎兒患有開(kāi)放性神經(jīng)管缺損時(shí)，腦組織或者脊髓會(huì)出現(xiàn)外露等癥狀，甲胎蛋白會(huì)透過(guò)腦組織或者脊髓液外滲等途徑進(jìn)入母體的血液中，從而使母體血液中甲胎蛋白含量明顯高出正常范圍[18]。因此，甲胎蛋白在母體的含量可以作為胎兒是否患有神經(jīng)管缺陷等的檢測(cè)指標(biāo)之一。而在孕中期，甲胎蛋白在孕婦血液中的含量低于正常范圍提示唐氏綜合征的可能，可能由于胎兒發(fā)育異常，合成甲胎蛋白的能力差。β人絨毛膜促性腺激素聯(lián)合甲胎蛋白（AFP）應(yīng)用孕中期孕產(chǎn)婦的篩查，大大提高了唐氏綜合征的檢出率，但是β人絨毛膜促性腺激素聯(lián)合甲胎蛋白（AFP）作為篩查指標(biāo)假陰性率和假陽(yáng)性率較高，存在漏診和誤診的情況。

2 β-HCG/AFP/PAPP-A三聯(lián)檢測(cè)

20世紀(jì)70年代，Lin等人在孕婦血漿中發(fā)現(xiàn)PAPP-A，它是由胎盤(pán)滋養(yǎng)層和蛻膜細(xì)胞分泌的一種分子量200kDa二硫化物結(jié)合的同源二聚體的大分子糖蛋白[19]。PAPP-A基因定位在人染色體9q33.1，包含22個(gè)外顯子。PAPP-A可以水解胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白（IGFBPs）4/5，釋放胰島素生長(zhǎng)因子（IGF） [20]，而IGF在滋養(yǎng)層的植入、胎盤(pán)著床等過(guò)程中發(fā)揮重要作用。研究者發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征患兒PAPP-A蛋白含量降低，但是PAPP-A基因水平的表達(dá)未受影響。原因可能是染色體功能的異常，導(dǎo)致合成和分泌PAPP-A蛋白降低。

β-HCG/AFP/PAPP-A三聯(lián)檢查，唐氏綜合征的檢出率是在82%～87%之間，假陽(yáng)性率5%，有效提高了唐氏綜合征的檢出率。但是有數(shù)據(jù)顯示胎兒非整倍體被診斷為唐氏綜合征，占假陽(yáng)性率的4.7%。同時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸的表達(dá)水平會(huì)影響PAPP-A在血清中的含量。因此β-HCG/AFP/PAPP-A三聯(lián)檢查在唐氏篩查過(guò)程中存在一定缺陷。

3 uE3/Inhibin-A/AFP/β-HCG四聯(lián)檢測(cè)

游離雌三醇（uE3）是由胎盤(pán)、胎兒肝臟和腎上腺皮質(zhì)合成的一種甾體類(lèi)激素。1988年，Canick等[21]發(fā)現(xiàn)胎兒為唐氏綜合征的孕婦血清中游離雌三醇的含量明顯低于同期正常孕婦水平，提出將游離雌三醇作為唐氏篩查的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)。Revnolds等[22]通過(guò)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征孕婦游離雌三醇血清學(xué)含量是同期正常孕婦的0.78倍，與Canick觀點(diǎn)相符。

抑制素是由腺體合成分泌包括抑制素A和抑制素B的異二聚體糖蛋白，屬于β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子超家族中的一員，通過(guò)旁分泌、自分泌的形式調(diào)節(jié)卵泡刺激素（FSH）的合成和分泌。抑制素A以前體、成熟體、修飾后等多種分子重量形式存在于妊娠期間的母體血清、胚胎、胎盤(pán)及胎膜中。抑制素A在胚胎胎盤(pán)及胎膜中表達(dá)，主要功能是調(diào)控胎兒生長(zhǎng)過(guò)程中內(nèi)分泌激素。抑制素A在母體血液中的含量隨孕周期的不同而有所波動(dòng)，而在孕15～25周處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，因此可作為孕中期孕婦血清學(xué)檢查項(xiàng)目。

目前有兩種方法檢測(cè)抑制素A在孕中期血液中的表達(dá)。Serotes法進(jìn)行測(cè)量前需要用十二烷基硫酸鈉對(duì)血清樣本進(jìn)行預(yù)處理，提高抑制素A測(cè)量敏感性。而DSL不需要十二烷基硫酸鈉預(yù)處理這一步驟，縮短了樣本分析時(shí)間。有研究者通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)比兩種方法篩查唐氏綜合征的檢出率，結(jié)果顯示在5%假陽(yáng)性率下，Serotes和DSL兩種方法測(cè)得抑制素A在唐氏綜合征的檢出率分別為75%、79%，DSL法在抑制素A的檢測(cè)敏感性方面更具優(yōu)勢(shì)。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示游離雌三醇（uE3）/Inhibin-A/AFP/β-HCG四項(xiàng)血清篩查唐氏綜合征，檢出率高達(dá)92.9%，同時(shí)降低假陽(yáng)性率，最大限度的避免了誤診和漏診現(xiàn)象發(fā)生。

4 基因檢測(cè)

血清學(xué)篩查的發(fā)展尤其是uE3/Inhibin-A/AFP/β-HCG四項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)用于唐氏綜合征的檢測(cè)明顯降低了唐篩患兒出生率。但是uE3/Inhibin-A/AFP/β-HCG四項(xiàng)指標(biāo)仍有5%左右的假陽(yáng)性率存在，同時(shí)血清學(xué)篩查后，仍有5%左右的人群需要進(jìn)行侵入性操作取樣，增加孕婦流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，應(yīng)用第二代DNA測(cè)序技術(shù)對(duì)孕婦血液中胎兒游離DNA進(jìn)行染色體非整倍體的檢測(cè)已成為無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷的重要方法，其操作過(guò)程是按照血液采集標(biāo)準(zhǔn)程序，采集孕婦外周血10mL， 充分混勻，在 4 ℃離心2次，將上清血漿轉(zhuǎn)入新的離心管，對(duì)血漿標(biāo)本進(jìn)行DNA的抽提（磁珠分離法），測(cè)定樣品DNA 濃度，進(jìn)行DNA 末端修飾、末端加A、連接，擴(kuò)增DNA，對(duì)產(chǎn)物進(jìn)行純化，對(duì)DNA進(jìn)行高通量測(cè)序，將DNA測(cè)序所得的游離DNA序列比對(duì)人類(lèi)基因組序列，計(jì)算染色體Z值，對(duì)結(jié)果進(jìn)行判斷。許多研究者研究發(fā)現(xiàn)游離DNA法對(duì)胎兒非整倍體產(chǎn)前檢測(cè)的效率很高。2011年，Ehrich M等[23]對(duì)孕婦血漿游離DNA進(jìn)行T21檢測(cè)，共檢測(cè)480例高危者，結(jié)果顯示，T21靈敏度為100%，特異性為99.7%。2012年，Palomaki GE等[24]利用第二代DNA測(cè)序方法，檢測(cè)孕婦血漿中胎兒游離DNA ，T18檢出率為100%，假陽(yáng)性率為0.28%，對(duì)唐氏綜合征的篩查非常有效。2015年，徐彬等[25]人采集2596例孕婦的血樣本，篩查高危者176例，檢測(cè)游離DNA后檢出43例陽(yáng)性：28例T21；5例T18；1例T13；4例45，XO；3例45，X；2例47，XXY。經(jīng)羊水細(xì)胞染色體核型分析證實(shí)的染色體非整倍體異常共 42 例，游離DNA檢測(cè)的假陽(yáng)性率為2.3%。更為可貴的是，血液胎兒游離DNA檢測(cè)不受孕周與年齡的限制，可避免大量不必要的侵入性產(chǎn)前診斷操作，是較好的孕中期產(chǎn)前篩查技術(shù)。

總之，各項(xiàng)血清篩查指標(biāo)的組合尤其是第二代DNA測(cè)序技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)前檢查大大提高了唐氏綜合征的檢出率，最大程度避免了假陰性和假陽(yáng)性現(xiàn)象的發(fā)生，為提高人口出生質(zhì)量奠定了重要基礎(chǔ)。

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第一作者：吳蓮，本科，主治醫(yī)師，研究方向：產(chǎn)科臨床，Email：zg188366@163.com。