縮短緊急剖宮產(chǎn)術(shù)DDI的臨床研究

韋天全 歐連春 鄧新瓊

縮短緊急剖宮產(chǎn)術(shù)DDI的臨床研究

韋天全 歐連春 鄧新瓊

目的 探討縮短緊急剖宮產(chǎn)術(shù)從決定手術(shù)至胎兒娩出的時間（DDI），降低新生兒窒息率。方法 對86例緊急剖宮產(chǎn)術(shù)患者，按病情緊急情況判斷，啟動5 min即刻剖宮產(chǎn)流程，如果威協(xié)產(chǎn)婦和胎兒生命者，采取全麻即刻剖宮產(chǎn)，如果對產(chǎn)婦和胎兒生命高度危險，但不威協(xié)母兒生命的情況，采用椎管內(nèi)麻醉，有麻醉平面后行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。記錄手術(shù)指征以及影響DDI的因素，不同DDI術(shù)后新生兒Apgar評分、臍動脈血?dú)庾兓?。結(jié)果 （1）施行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)指征依次為：胎兒宮內(nèi)窘迫40例（46%），活躍期停滯15例（17．4%），助產(chǎn)失敗10例（11．6%），前置胎盤9例（10．0%），胎盤早剝6例（6．9%），臍帶脫垂4例（4．6%），先兆子宮破裂2例（2．3%）。（2）DDI＞5 min的影響因素依次為：送患者到達(dá)手術(shù)室慢36例（41．8%），急診入院孕婦10例（13．5%），手術(shù)技術(shù)不熟練8例（10．8%），團(tuán)隊配合不默契7例（9．4%）。（3）不同DDI時間對新生兒影響：DDI≤5 min新生兒Apgar評分8～10分，臍動脈血pH（7．20±0．83），與≥5 min組新生兒Apgar評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0．01。結(jié)論 針對緊急剖宮產(chǎn)術(shù)各個環(huán)節(jié)優(yōu)化，有效縮短手術(shù)DDI時間，可降低新生兒窒息率。

剖宮產(chǎn)；DDI；新生兒

緊急剖宮產(chǎn)術(shù)是快速終止妊娠、挽救孕產(chǎn)婦和胎兒生命的最有效手段。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）建議對于急診剖宮產(chǎn)術(shù)自決定手術(shù)至胎兒娩出的時間間隔（DDI）不應(yīng)超過30 min[1]。經(jīng)過20多年的臨床研究和實(shí)踐，觀念在更新，基礎(chǔ)條件改善，技術(shù)進(jìn)步，對縮短DDI有了新的認(rèn)識，優(yōu)化剖宮產(chǎn)術(shù)流程，可有效縮短手術(shù)DDI時間[2]，現(xiàn)對我院2014年5月—2015年5月施行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，有效縮短DDI策略報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2014年5月—2015年5月在我院產(chǎn)科行急診剖宮產(chǎn)的孕婦86例，年齡21～35歲，體質(zhì)量55～75 kg，均為足月妊娠，胎心音正常，并符合試產(chǎn)條件；有慢性胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)婦除外。按病情緊急情況分為即刻剖宮產(chǎn)28例、緊急剖宮產(chǎn)58例，根據(jù)患者需求施行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛72例，沒有做分娩鎮(zhèn)痛14例。

1.2 方法

所有足月妊娠均符合試產(chǎn)條件，臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，優(yōu)化既往待產(chǎn)流程，根據(jù)患者需求，符合條件的施行連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)程中突發(fā)緊急情況，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生判斷需要緊急剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，啟動5 min即刻剖宮產(chǎn)流程，立即拉鈴呼叫二線上級醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、新生兒科醫(yī)生，1 min內(nèi)趕到產(chǎn)房手術(shù)室，助產(chǎn)士協(xié)助醫(yī)生1 min內(nèi)把產(chǎn)婦運(yùn)送到產(chǎn)房手術(shù)室，聽胎心音，醫(yī)生再次評估產(chǎn)婦及胎兒情況，按病情緊急情況判斷，如果經(jīng)過處理10 min內(nèi)仍不能恢復(fù)正常水平的胎兒心動過緩，其中胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝、先兆子宮破裂等，直接威脅產(chǎn)婦和胎兒生命者，采取全麻即刻剖宮產(chǎn)術(shù)。如果對產(chǎn)婦和胎兒生命的高度危險，但并不威脅母兒生命的情況，如胎心率異常、慢性胎兒宮內(nèi)窘迫、陰道助產(chǎn)失敗、產(chǎn)程停滯等，采用椎管內(nèi)麻醉，有麻醉阻滯平面后行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。所有手術(shù)護(hù)理術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，消毒包、麻醉物品、藥品齊全、麻醉機(jī)開機(jī)處于待命狀態(tài)；由手術(shù)技術(shù)嫻熟醫(yī)生配合手術(shù)團(tuán)隊，快速完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)指征以及影響DDI的因素，不同DDI術(shù)后新生兒Apgar評分，臍動脈血?dú)庾兓?/p>

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般情況比較

兩組孕婦一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 急診剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)指征

胎兒宮內(nèi)窘迫40例（46.00%），前置胎盤9例（10.00%），臍帶脫垂4例（0.46%），胎盤早剝6例（6.90%），活躍期停滯15例（17.40%），助產(chǎn)失敗10例（11.60%），先兆子宮破裂2例（2.30%）。

2.3 DDI＞5 min的影響因素

按5 min即刻剖宮產(chǎn)流程標(biāo)準(zhǔn)，86例急診剖宮產(chǎn)術(shù)DDI＞5 min有74例，主要原因是：呼叫、信息傳遞障礙5例（6.7%），送患者到達(dá)手術(shù)室慢31例（41.8%），手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備不充分4例（5.4 %），麻醉準(zhǔn)備不充分4例（5.4%），麻醉選擇不合理2例（2.7%），手術(shù)技術(shù)不熟練8例（10.8%），團(tuán)隊配合不默契7例（9.4%），各種簽字準(zhǔn)備不充分3例（4.0%），急診入院孕婦10例（13.5%）。

2.4 不同DDI時間術(shù)后新生兒Apgar評分及臍動脈血?dú)庾兓?/p>

詳見表2。

3 討論

3.1 緊急剖宮產(chǎn)術(shù)DDI影響因素

對剖宮產(chǎn)DDI的影響因素很多[3]，現(xiàn)研究結(jié)果從硬件看要有專門產(chǎn)房手術(shù)室，設(shè)計布局合理，手術(shù)室位于各產(chǎn)房中央，縮短運(yùn)送產(chǎn)婦時間，配備有多功能麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、無影燈、手術(shù)床、暖床、氣管內(nèi)插管及相應(yīng)物品、藥品等一切搶救設(shè)備。軟件方面包括∶

（1）傳呼系統(tǒng)∶ 開始我們通過電話通知，會延長進(jìn)行救治時間，最后改用報警裝置，以產(chǎn)房為中心，連接到產(chǎn)房手術(shù)室、通道、麻醉醫(yī)生辦公室，手術(shù)室、餐廳、值班室、二線醫(yī)生值班室、新生兒科等，一旦出現(xiàn)緊急情況，拉警報鈴，相應(yīng)地方均能同時聽到緊急呼救，相應(yīng)人員直奔目的地——產(chǎn)房手術(shù)室。

（2）產(chǎn)婦運(yùn)送問題：產(chǎn)科醫(yī)生一旦決定手術(shù)，助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)生和助理、產(chǎn)科醫(yī)生，立即協(xié)助產(chǎn)婦過床，快速運(yùn)送到手術(shù)室。本研究要求1 min內(nèi)完成，運(yùn)送產(chǎn)婦要達(dá)標(biāo)多次訓(xùn)練，配合默契。

（3）護(hù)理準(zhǔn)備充分∶ 巡回護(hù)士2名，器械護(hù)士1名，各種手術(shù)器械消毒完好，常備狀態(tài)，另配特殊器械小包，滿足快速手術(shù)清點(diǎn)使用。

（4）麻醉準(zhǔn)備充分∶ 麻醉機(jī)、各種氣管插管及相應(yīng)物品、藥品定期檢查，處于待命狀態(tài)。

（5）手術(shù)技術(shù)嫻熟，從切皮到胎兒娩出時間要求2 min內(nèi)完成，技術(shù)不熟練或者見實(shí)期醫(yī)生都不能獨(dú)立上臺手術(shù)。

（6）手術(shù)團(tuán)隊訓(xùn)練有素、配合默契：緊急剖宮產(chǎn)是麻醉科、產(chǎn)科、新生兒科、手術(shù)室護(hù)士、助產(chǎn)護(hù)士等多學(xué)科團(tuán)隊合作，各部門要密切聯(lián)系，每個班要有專門負(fù)責(zé)急救人員，隨叫隨到，團(tuán)隊人員要訓(xùn)練有素，定期定員培訓(xùn)、模擬演練，每月1次定期考核，要做到來者能戰(zhàn)，戰(zhàn)無不勝的精神。

表1 兩組孕婦一般情況比較

表2 不同DDI時間對新生兒預(yù)后影響

（7）術(shù)前準(zhǔn)備要充分：在待產(chǎn)過程中要有預(yù)見性給患者或家屬談話，簽好手術(shù)同意書和麻醉同意書，避免應(yīng)激時，難找到家屬簽字，或者在簽鎮(zhèn)痛同意書就包含有手術(shù)麻醉風(fēng)險內(nèi)容，不用另外簽字。從各細(xì)節(jié)優(yōu)化流程，環(huán)環(huán)相扣，以最快速度完成手術(shù)，縮短DDI時間。

3.2 不同DDI對新生兒預(yù)后的影響

DDI時間越短，新生兒預(yù)后越好[4]，可從新生兒Apgar評分及臍動脈血pH值反映出來。以新生兒出生1分鐘Apgar評分≤7分、臍動脈血pH值≤7.20，為新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。DDI時間愈長，新生兒窒息率愈高，新生兒Apgar評分越低，臍動脈血pH值越低。有文獻(xiàn)研究顯示[6]，新生兒腦缺氧耐受時間最長是5 min。有統(tǒng)計資料證明，新生兒5 min內(nèi)搶救成功無1例有腦癱，10 min后搶救成功30%有并發(fā)癥[7]?，F(xiàn)研究與文獻(xiàn)報道一致[8]。DDI≤5 min即刻剖宮產(chǎn)，所有新生兒Apgar評分8～10分，臍血pH≥（7.20±0.83），產(chǎn)后母嬰安全出院。DDI 5～10 min內(nèi)完成剖宮產(chǎn)，新生兒Apgar評分8～10分占90%；DDI 10～15 min 內(nèi)完成剖宮產(chǎn)，新生兒Apgar評分8～10分占80%，說明分娩時間≤5 min新生兒預(yù)后最好。

綜上所述，針對剖宮產(chǎn)術(shù)各個環(huán)節(jié)優(yōu)化，有效縮短緊急剖宮產(chǎn)術(shù)DDI時間，可降低新生兒窒息率，降低圍產(chǎn)期新生兒腦癱發(fā)生率。

[1] 李玉琴，鄭博文，王良山． 醫(yī)療團(tuán)隊資源管理模式在緊急剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用[J]． 中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）: 631-633．

[2] 望艷美，萬波，蔡青芳，等． 不同團(tuán)隊合作對分娩不良結(jié)局和分娩過程保健作用的影響[J]． 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（5）: 83-85．

[3] 吳新明． 產(chǎn)科麻醉原理與臨床[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：171-177．

[4] 岑莉． 急診剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時間的影響因素與新生兒預(yù)后[J]． 中國醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（10）: 25-26．

[5] 高成英，張彩云，白琴，等． 緊急剖宮產(chǎn)88例分析[J]． 醫(yī)學(xué)爭鳴，2006，27（20）：1828．

[6] 胡靈群． 你一定要知道無痛分娩-中國行現(xiàn)代產(chǎn)房教程[M]． 北京：世界圖書出版社，2014：168-171．

[7] 李霞，扈愛清，龐厚雯． 急診剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時間的影響及其與新生兒預(yù)后的關(guān)系[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（4）：276-278．

[8] 袁卓． 前置胎盤擇期剖宮產(chǎn)與緊急剖宮產(chǎn)母嬰結(jié)局比較分析[J]．中國婦幼保健，2016，31（22）: 4719-4740．

The Clinical Research of Reducing Decision-to-Delivery Interval in Emergency Caesarean Sections

WEI Tianquan OU Lianchun DENG Xinqiong Anesthesiology Department, Affiliated Liuzhou Maternal and Child Health Care of Guangxi University of Science and Technology, Liuzhou Guangxi 545001, China

Objective To assess the reduce decision-to-delivery interval (DDI) in caesarean section, to decrease the rate of neonatal asphyxia. Methods 86 cases of caesarean sections were divided into two groups according to condition of emergency: the emergency caesarean sections with general anesthesia and the ones with spinal anesthesia. A retrospective study was performed in surgical indications, inf l uential factors of DDI, neonatal Apgar score and umbilical arterial blood gas. Results (1)surgical indications were fetal distress (40 cases, 46.0%), protracted active phase (15 cases, 17.4%); delivery failure (10 cases, 16.2%); placenta praevia (9 cases, 10.0%);placental abruption (6 cases, 6.9%) omphaloproptosis (4 cases, 4.6%); threatened rupture of uterus (2 cases, 2.3%). (2)inf l uential factors of DDI included the long time of taken to get the patient into operation room (36 cases, 41.8%); emergency hospital admission (14 cases, 16.2%); teamwork of not-tacit understanding (9 cases, 10.4%); not-skilled surgical technique (8 cases, 9.3%); others (20 cases, 23.0%). (3) Different DDI time effected on the newborn: if DDI was less than 5 min, neonatal Apgar score were 8～10, and umbilical artery blood were pH (7.20±0.83). Compared with the group whose DDI was more than 5 min, there was significant difference in neonatal Apgar score (P＜ 0.01) .Concluslon For optimization all aspects of emergency cesarean section, effectively shorten DDI can reduce the rate of neonatal asphyxia.

caesarean section; DDI; newborn

R714

A

1674-9316（2017）08-0027-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．08．015

廣西柳州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項(xiàng)目（2015J030517）

廣西科技大學(xué)附屬柳州市婦幼保健院麻醉科，廣西 柳州545001