重癥監(jiān)護室老年患者中心靜脈導管相關性感染的危險因素

楊 健 周淑華

(衢州市第三醫(yī)院內科，浙江 衢州 324000)

重癥監(jiān)護室老年患者中心靜脈導管相關性感染的危險因素

楊 健 周淑華

(衢州市第三醫(yī)院內科，浙江 衢州 324000)

目的 探討重癥監(jiān)護室老年患者中心靜脈導管相關性感染(CRI)的危險因素。方法 選取行中心靜脈置管(CVCs)的老年患者450例，發(fā)生CRI 47例，收集患者流行病學及住院臨床觀察指標包括性別、年齡、白蛋白水平、插管前抗生素應用情況、穿刺次數(shù)、穿刺部位、導管留置時間、基礎疾病及原發(fā)疾病類型等方面資料。懷疑患者出現(xiàn)CRI時，做病原菌定量培養(yǎng)。結果 行CVCs的老年患者450例，發(fā)生CRI者47例(10.44%)，其中導管出口感染11例，隧道感染15例，導管相關性血源性感染21例。平均置管后發(fā)生感染的時間為6～35〔平均(16±9)〕d，將47例CRI患者樣本送本行病原學檢查，共檢出病原菌52株，革蘭陰性菌14株，革蘭陽性菌35株，真菌3株。選取性別、年齡、插管前是否用抗生素、插管次數(shù)、置管時間、基礎疾病、白蛋白水平、穿刺部位作為CRI可能的危險因素，結果提示不同年齡、插管次數(shù)、置管時間、是否有基礎疾病、血漿白蛋白是否低于35 g/L方面感染比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將年齡、插管次數(shù)、置管時間、是否有基礎疾病、血漿白蛋白是否低于35 g/L作為參數(shù)，行進一步多因素Logistic回歸分析，結果表明：老年患者白蛋白水平低、插管次數(shù)多、置管時間長、合并基礎疾病是CRI發(fā)生的獨立危險因素。結論 重癥監(jiān)護室老年住院患者是CRI發(fā)生率較高群體，經(jīng)病原菌檢測可見主要致病菌為革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及真菌，而CRI的發(fā)生與白蛋白水平低，插管次數(shù)多，置管時間長，合并基礎疾病相關。

重癥監(jiān)護室；中心靜脈導管相關性感染；病原學檢查

中心靜脈導管(CVCs)是廣泛應用于臨床危重醫(yī)學的血管內置管技術，可監(jiān)測患者血流動力學、給予腸外營養(yǎng)、在液體復蘇、治療用藥及血液凈化方面發(fā)揮重要作用〔1〕。隨著CVCs的廣泛應用，相關感染的發(fā)生率也在隨之增高，加重患者病情，增加治療難度，造成額外的醫(yī)療負擔〔2〕。CVCs引起的導管相關性感染(CRI)的發(fā)生率是衡量重癥監(jiān)護室(ICU)醫(yī)院感染預防控制水平的重要標準之一〔3～5〕。本文探討重癥監(jiān)護室老年患者CRI的危險因素。

1 對象與方法

1.1 資料與方法 選取2012年4月至 2014年5月于衢州市第三醫(yī)院收治的行CVCs的老年患者450例，男272例，女178例，年齡60～88〔平均(77±3)〕歲。本研究經(jīng)兩院倫理委員會審批通過，并經(jīng)患者及家屬知情簽署同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 所有患者均為住院患者，基礎疾病包括心血管疾病189例、呼吸系統(tǒng)疾病147例、消化系統(tǒng)疾病54例、血液系統(tǒng)疾病60例，患者分別為頸內靜脈置管115例、鎖骨下靜脈置管202例，股靜脈置管133例，置管前患者無感染征象。CRI可分為出口感染、隧道感染以及導管相關性血源性感染菌血癥，臨床診斷標準：CVCs留置時間<24 h；患者體溫>38.5℃，伴有寒顫、低血壓；患者血培養(yǎng)及導管尖端培養(yǎng)病原菌為陽性，并排除其他部位感染；導管皮下行走部位有疼痛性彌散性紅斑，沿導管插入方向延伸超過2 cm；置管部位可見膿性分泌物，出口2 cm范圍內伴有局部壓痛，同時符合原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》〔6〕的相關規(guī)定。發(fā)生CRI者47例，男29例，女18例。

1.2.2 排除標準 患者置管前出現(xiàn)感染情況或入院時處于慢性感染狀態(tài)、合并其他部位感染，不能完成檢測者。

1.3 方法與指標 收集患者流行病學及住院臨床觀察指標包括性別、年齡、白蛋白水平、插管前抗生素應用情況、穿刺次數(shù)、穿刺部位、導管留置時間、基礎疾病及原發(fā)疾病類型等方面資料。懷疑患者出現(xiàn)CRI時，在無菌操作下拔出導管并剪下5 cm長導管尖端置入血培養(yǎng)皿中做病原菌定量培養(yǎng)，同時從獨立的3個外周靜脈部位，無菌采集3份血標本做病原菌培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗;采用多因素Logistic回歸分析CRI發(fā)生的危險因素。

2 結 果

2.1 CRI的發(fā)生率 450例CVCs患者，發(fā)生CRI 47例(10.44%)，其中導管出口感染11例，隧道感染15例，導管相關性血源性感染21例。置管后發(fā)生感染的平均時間為6～35〔平均(16±9)〕d。

2.2 CRI的病原菌分布 將47例CRI患者樣本送病原學檢查，共檢出病原菌52株，革蘭陰性菌14株(鮑曼不動桿菌4株，銅綠假單胞菌4株，大腸埃希菌4株，其他2株)，革蘭陽性菌35株(金黃色葡萄球菌10株，表皮葡萄球菌8株，溶血葡萄球菌7株，腸球菌5株，其他5株)，真菌3株(假絲酵母菌屬2株，念珠菌1株)。

2.3 CRI的危險因素單因素分析 選取性別、年齡、插管前是否用抗生素、插管次數(shù)、置管時間、基礎疾病、白蛋白水平、穿刺部位作為CRI可能的危險因素，結果提示在年齡、插管次數(shù)、置管時間、是否有基礎疾病、血漿白蛋白是否低于35 g/L方面CRI比例具有顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 CRI的危險因素單因素分析〔n(%)〕

2.4 CRI老年患者的危險因素多因素分析 為明確感染發(fā)生的獨立危險因素，將年齡、插管次數(shù)、置管時間、是否有基礎疾病、血漿白蛋白是否低于35 g/L作為參數(shù)，進一步行多因素Logistic回歸分析，結果表明：白蛋白水平低，插管次數(shù)多，置管時間長，合并基礎疾病是CRI發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

表2 CRI老年患者的危險因素多因素分析

3 討 論

隨著CVCs在患者中的廣泛應用，CRI感染率隨之增高〔7～9〕。由于CVCs穿刺為有創(chuàng)性的治療方法，因此臨床操作過程中需要醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，患者皮膚的細菌，導管的連接處被污染均可引起菌血癥，增加CRI發(fā)生的風險〔10，11〕。而除外源性導致CRI的發(fā)生外，在不同患者中，CRI發(fā)生率也表現(xiàn)不同，相比較其他內科，重癥監(jiān)護室患者CRI發(fā)生率更高〔12〕，首先重癥監(jiān)護室的患者多基礎條件更差，亦或合并晚期腫瘤，患者機體免疫功能低下，因此更易發(fā)生感染，同時CRI的發(fā)生還和導管的留置時間有關，留置時間越長，其發(fā)生感染的可能性越大〔13，14〕。本研究結果表明，CRI老年患者白蛋白水平低，插管次數(shù)多，置管時間長，合并基礎疾病是CRI發(fā)生的獨立危險因素。針對以上結果，重癥監(jiān)護室老年患者院內感染發(fā)生率較高，可能與合并基礎疾病，自身營養(yǎng)不良、反復插管次數(shù)及置管時間過長等因素有關〔15〕。

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〔2015-08-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

楊 健(1975-)，女，副主任護師，主要從事老年內科疾病研究。

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A

1005-9202(2017)08-2018-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.088