膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射不同濃度右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果

崔吉正 馮繼英 張小寶 朱 品 雷 玲 徐德明 章云海 耿祝生 趙志斌 董躍福

(連云港市第一人民醫(yī)院疼痛科，江蘇 連云港 222000)

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射不同濃度右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果

崔吉正 馮繼英1張小寶1朱 品1雷 玲1徐德明1章云海 耿祝生 趙志斌1董躍福2

(連云港市第一人民醫(yī)院疼痛科，江蘇 連云港 222000)

目的 觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)οリP(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法 60例擇期膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者隨機分為A、B、C 3組，術(shù)畢A組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.25%羅哌卡因20 ml，B組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.25%羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定20 ml，C組0.25%羅哌卡因+1 μg/kg右美托咪定20 ml，視覺模擬評分(VAS)≥4分時肌注芬太尼鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果根據(jù)VAS、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和術(shù)后24 h內(nèi)芬太尼用量評估。結(jié)果 術(shù)后B、C組VAS及芬太尼用量顯著低于A組，C組VAS及芬太尼用量顯著低于B組(P<0.05)。B、C組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著長于A組，C組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著長于B組(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射右美托咪定可明顯增強羅哌卡因用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，且其鎮(zhèn)痛效果呈濃度依賴性。

右美托咪定；羅哌卡因；關(guān)節(jié)腔；膝關(guān)節(jié)鏡；術(shù)后鎮(zhèn)痛

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前診治膝關(guān)節(jié)疾病主要方法之一〔1～5〕，術(shù)后存在中-重度疼痛，術(shù)后24 h重度疼痛發(fā)生率高達76%，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足影響患者早期功能鍛煉和延遲患者康復(fù)。關(guān)節(jié)腔注射羅哌卡因可提供良好術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，但持續(xù)時間較短〔1〕。關(guān)節(jié)腔注射1 μg/kg或100 μg右美托咪定可對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果〔1～4〕，但其鎮(zhèn)痛的適宜劑量目前仍難以確定。本研究擬評價不同濃度右美托咪定復(fù)合羅哌卡因關(guān)節(jié)腔注射用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床運用右美托咪定關(guān)節(jié)腔鎮(zhèn)痛的適宜劑量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科行擇期膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者60例，采用簡單隨機數(shù)字表法隨機分為A組0.25%羅哌卡因20 ml；B組0.25%羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定20 ml；C組0.25%羅哌卡因+1 μg/kg右美托咪定20 ml；每組20例，年齡18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，既往無心、肺、肝、腎及腦疾患，妊娠、服用抗高血壓藥物如α-甲基多巴、可樂定、β受體阻斷劑等，24 h內(nèi)無服用鎮(zhèn)痛藥史。手術(shù)種類為關(guān)節(jié)清理術(shù)24例、半月板切除17例，修整成形術(shù)12例，游離體取出術(shù)7例。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。3組年齡、性別構(gòu)成比、體重及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 所有患者入室后常規(guī)行心電監(jiān)護，開放靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)給予芬太尼(0.5 mg/支，批號：070904，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫胺(批號：09051713，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.15 mg/kg、丙泊酚(批號：DC612，AstraZeneca公司，意大利)1.5～2 mg/kg后待病人意識消失后置入喉罩，如果插喉罩時病人嗆咳、體動則追加異丙酚0.5～1 mg/kg。術(shù)中麻醉維持：持續(xù)吸入2%～3%七氟烷，間斷靜注順苯磺酸阿曲庫胺維持麻醉，持續(xù)泵入瑞芬太尼(批號：0711014，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.25～0.5 μg·kg-1·min-1，機控呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓30～40 mmHg。術(shù)中根據(jù)生命體征調(diào)整麻醉深度和瑞芬太尼劑量，手術(shù)結(jié)束前30 min停止順苯磺酸阿曲庫胺和七氟烷的使用。術(shù)畢藥物由手術(shù)醫(yī)生注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注藥10 min后放松止血帶。試驗藥液由不直接參與手術(shù)或麻醉的醫(yī)生配制。麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、觀察者、病人均不知道每個病人關(guān)節(jié)腔內(nèi)的用藥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)均由麻醉恢復(fù)室工作人員進行評估，其不知曉分組情況。①鎮(zhèn)痛效果：記錄患者術(shù)后1、3、6、12、24 h的視覺模擬評分(VAS)，當(dāng)患者VAS≥4分時給予肌肉注射芬太尼50 μg鎮(zhèn)痛，記錄患者24 h內(nèi)芬太尼總用量，同時記錄從關(guān)節(jié)腔注藥到首次給予芬太尼的時間作為術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間。②不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、低血壓(收縮壓>基礎(chǔ)值的20%)、心動過緩(心率<50次/min)、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行單因素方差分析，χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 與A組相比，B、C組術(shù)后1、3、6 h的 VAS均明顯降低(P<0.05)，術(shù)后12及24 h VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與B組相比，C組術(shù)后1、3、6 h的VAS明顯較低(P<0.05)，術(shù)后12及24 h組VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。與A組相比，B、C兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯延長(P<0.05)，術(shù)后24 h內(nèi)芬太尼使用量明顯減少(P<0.05)。與B組相比，C組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯延長(P<0.05)，術(shù)后24 h內(nèi)芬太尼使用量明顯減少(P<0.05)，見表3。

2.2 副作用發(fā)生率比較 3組副作用發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。3組均未出現(xiàn)嗜睡反應(yīng)。

表2 術(shù)后各時間點3組VAS比較

與A組相比：1)P<0.05，與B組相比：2)P<0.05，下表同

表3 3組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及24 h內(nèi) 芬太尼總用量

表4 3組副作用發(fā)生率比較(n,n=20)

3 討 論

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥可提供膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛〔1～4〕?？诜㈧o脈、肌注、硬膜外、鞘內(nèi)、神經(jīng)叢、關(guān)節(jié)腔內(nèi)均可應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)痛，其中口服、靜脈、肌注應(yīng)用雖可提供良好的鎮(zhèn)痛，但有低血壓、心動過緩等血流動力學(xué)方面不良反應(yīng)〔1～4,6～10〕，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)〔1～4,8～10〕應(yīng)用右美托咪定在提供良好鎮(zhèn)痛的同時，可明顯減少血流動力學(xué)方面不良反應(yīng)，已逐步廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究表明，關(guān)節(jié)腔注射羅哌卡因可提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，這與Manuar等〔1〕及Paul等〔2〕研究結(jié)果相同。本研究說明關(guān)節(jié)腔注射右美托咪定復(fù)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于羅哌卡因，與Paul等〔2〕及王春光等〔11～13〕研究結(jié)果相同。本研究結(jié)果說明1 μg/kg右美托咪定鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.5 μg/kg，同時表明其鎮(zhèn)痛效果在一定范圍內(nèi)呈濃度依賴性。Al-Metwalli等〔3〕關(guān)節(jié)腔注射1 μg/kg右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛時間為(312.0±120.7)min、Manuar等〔1〕關(guān)節(jié)腔注射1 μg/kg右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛時間為(244.09±20.096)min或0.75%羅哌卡因(380.61±22.973)min，姚敏等〔14〕關(guān)節(jié)腔注射0.7 μg/kg右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛時間為(198.0±50.5)min，本研究采用關(guān)節(jié)腔注射1 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.25%羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間與上述研究相比，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯延長，這進一步說明關(guān)節(jié)腔注射右美托咪定鎮(zhèn)痛效果具有一定濃度依賴性，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨應(yīng)用右美托咪定或羅哌卡因；與王春光等〔11～13〕關(guān)節(jié)腔注射1 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.25%羅哌卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(650.4±127.3)min及Paul等〔2〕關(guān)節(jié)腔注射1 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.25%羅哌卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(650.4±156.0)min相比，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間相似，其劑量與本研究相同。本研究說明關(guān)節(jié)腔注射右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果呈濃度依賴性；與既往多位作者研究〔2,11～13〕相比，雖然術(shù)后鎮(zhèn)痛不足時應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥種類不同，但均說明關(guān)節(jié)腔應(yīng)用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因與單獨應(yīng)用羅哌卡因相比，能夠減少24 h內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需要量，從而減少鎮(zhèn)痛藥相關(guān)不良反應(yīng)。

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〔2016-08-19修回〕

(編輯 苑云杰/張 慧)

國家自然科學(xué)基金(31670956)；連云港市科技局課題(ZD1501)；連云港市衛(wèi)計委課題(No.QNI402，201506)；連云港市第一人民醫(yī)院青年英才豪森基金項目(No.QN130105)1 連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科 2 連云港市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

董躍福(1978-)，男，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事關(guān)節(jié)痛研究。

崔吉正(1981-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事急慢性疼痛研究。

R614.24

A

1005-9202(2017)08-1973-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.067