結(jié)直腸擇期手術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備必要性的Meta分析

何 干 陳 凱 劉 洋 楊 強 李啟剛

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院胃腸外科，重慶 402160)

結(jié)直腸擇期手術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備必要性的Meta分析

何 干 陳 凱 劉 洋 楊 強 李啟剛

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院胃腸外科，重慶 402160)

目的 討論結(jié)直腸擇期手術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備(MBP)的必要性。方法 檢索2003～2013年P(guān)ubMed、EMbase、Cochrane 圖書館、維普數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等中外文數(shù)據(jù)庫。檢索范圍為所有關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)前MBP的隨機對照試驗(RCT)，并進行Meta分析。結(jié)果 納入15個隨機對照試驗，共5 218 例病人，其中MBP組2 684例，無腸道準(zhǔn)備組(non-MBP)2 534例。兩組吻合口漏發(fā)生率〔OR=1.05，95%CI(0.79,1.39),P=0.73〕、切口感染率〔OR=0.90,95%CI(0.74,1.09),P=0.27〕、腹腔膿腫發(fā)生率〔OR=0.88,95%CI(0.56,1.37),P=0.57〕、膿毒血癥發(fā)生率〔OR=1.01，95%CI(0.55，1.86),P=0.97〕、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率〔OR=0.71，95%CI(0.42,1.12)，P=0.21〕、死亡率〔OR=1.12,95%CI(0.72,1.73)，P=0.62〕等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 結(jié)直腸擇期手術(shù)前不行MBP是安全可靠的。

結(jié)直腸擇期手術(shù)；機械性腸道準(zhǔn)備；Meta分析

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，結(jié)直腸擇期手術(shù)的術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備(MBP)可以降低腸道內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量和毒力，有助于術(shù)后吻合口的愈合，減少術(shù)后吻合口瘺、感染等相關(guān)并發(fā)癥的機會。但近年來，國內(nèi)外的隨機試驗〔1～15〕認(rèn)為傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備是不安全的，不僅和降低術(shù)后并發(fā)癥無關(guān)，而且在一定程度上會導(dǎo)致患者應(yīng)激、水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)失衡，影響結(jié)直腸擇期手術(shù)患者的內(nèi)環(huán)境，增加術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率。有研究表明〔16,17〕術(shù)前MBP可能會導(dǎo)致病人的不適，住院時間延長，水和電解質(zhì)失衡。手術(shù)操作技術(shù)的改進和更有效的預(yù)防性抗生素的使用，腸道準(zhǔn)備不再是必要的。這一觀點得到越來越多學(xué)者的認(rèn)同。本研究運用Meta分析方法對近10年的隨機對照試驗(RCT)進行系統(tǒng)評價，對結(jié)直腸擇期手術(shù)前行MBP與不進行BMP(non-MBP)的必要性進行對比，探討二者在結(jié)直腸擇期手術(shù)后并發(fā)癥等各方面的差異。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計：RCT，研究文獻為全文文獻、語種不限，時間為2003年1～12月。②研究對象：在臨床上患結(jié)腸或直腸疾病患者，需擇期行腸切除、 腸吻合手術(shù)。患者民族、年齡、性別、體重、病程不限;排除急診手術(shù)患者或術(shù)前已有腹腔感染，術(shù)中預(yù)防性造瘺者。③干預(yù)措施，試驗組：術(shù)前行傳統(tǒng)的MBP，包括術(shù)前口服瀉藥或灌腸等；對照組：術(shù)前未進行MBP。④結(jié)局指標(biāo) ：吻合口漏、切口感染、腹腔膿腫、膿毒血癥、術(shù)后腸梗阻、死亡率等。

1.2 檢索策略 計算機檢索：PubMed(2003～2013年)、EMbase(2003～2013年)、Cochrane 圖書館、維普數(shù)據(jù)庫(VIP，2003～2013年)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，2003～2013年)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM，2003～2013年)、萬方數(shù)據(jù)庫等中外文數(shù)據(jù)庫。檢索范圍為所有關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)前MBP的RCT。檢索詞包括：腸道準(zhǔn)備、結(jié)直腸手術(shù)、大腸癌手術(shù)、直腸手術(shù)、bowel preparation、mechanicalbowel preparation、no-mechanical bowel preparation、colorectal surgery、large bowel surgery、colon surgery、rectal surgery、systematic review、randomized controlled trial。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價 由兩位研究者分別閱讀所獲文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。兩位研究者交叉核對納入文獻的結(jié)果，如有分歧，討論解決，必要時征求第3名研究者的意見。按照預(yù)先制定的資料提取表提取以下內(nèi)容：①一般資料，包括文題、作者姓名、發(fā)表日期和文獻來源；②研究特征，包括研究對象的一般情況、各組患者的基線可比性、干預(yù)措施；③測量指標(biāo)等。提取資料過程中根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險評價工具進行質(zhì)量評價〔18〕。質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)包括隨機分配方法的描述、 隨機方案的隱藏、 盲法、 結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、 選擇性報道研究結(jié)果、其他偏倚來源。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Review Manager5.0軟件進行。計數(shù)資料采用比值比(OR)為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%CI表示。先對各研究的數(shù)據(jù)進行同質(zhì)性檢驗，如未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，否則采用隨機效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，并將進一步追蹤異質(zhì)性的來源，必要時進行亞組分析或敏感性分析。Meta分析結(jié)果采用森林圖呈現(xiàn)，并以漏斗圖來估計發(fā)表偏倚是否存在。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻的一般情況 初檢出308 篇文獻(252篇英文，56篇中文)，通過閱讀文題、摘要和全文逐層篩選，最終納入15個研究〔1～15〕，均為RCT，數(shù)據(jù)均完整，有選擇性報道研究結(jié)果、均不清楚偏倚來源，共5 218例患者，其中MBP組2 684例，采用的方式包括口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液 (PEG)，口服磷酸鈉溶液或者清潔灌腸。non-MBP組2 534例。所有研究均報道了兩組基線情況，統(tǒng)計分析結(jié)果提示兩組術(shù)前基線情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性,各研究的基本特征及質(zhì)量評價見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后吻合口漏發(fā)生率 納入的15篇〔1～15〕文獻均完整報道了患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的情況，5 218例中，發(fā)生吻合口漏209例(4.0%)，其中non-MBP組2 534例，發(fā)生吻合口漏104例(4.1%)，MBP組2 684例，發(fā)生吻合口漏105例(3.9%)。各研究間未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。合并后的OR值為1.05，95%CI(0.79，1.39)，P=0.73。表明non-MBP組在吻合口漏發(fā)生率上較MBP組無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

2.2.2 術(shù)后切口感染發(fā)生率 納入的15個研究中，有14篇文獻〔1～10，12～15〕報道了術(shù)后切口感染，4 854例中共發(fā)生手術(shù)切口感染452例(9.3%)，其中non-MBP組2 386例，切口感染218例(9.1%)，MBP組2 468例中有234例(9.5%)，各研究間未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性。結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.90,95%CI(0.74，1.09)，P=0.27〕。說明術(shù)前MBP不能降低術(shù)后切口感染率，見圖2。

2.2.3 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率 8個研究〔4，7～9，12～15〕報道了術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生情況，各研究無異質(zhì)性，結(jié)果表明兩組MBP無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.88,95%CI(0.56，1.37)，P=0.57〕，說明MBP在腹腔膿腫發(fā)生率上無明顯差異，見圖3。

2.2.4 術(shù)后膿毒血癥發(fā)生率 納入的15篇研究中，有5篇〔1，4，6，13，14〕研究報道了術(shù)后膿毒血癥發(fā)生率，同樣各研究無異質(zhì)性，在固定效應(yīng)模型下合并的OR值為1.01，95%CI(0.55，1.86)，P=0.97，見圖4。

圖1 MBP對術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的影響

圖2 MBP對術(shù)后切口感染發(fā)生率的影響

2.2.5 術(shù)后腸梗阻發(fā)生率 4篇〔1，2，6，14〕研究報道了術(shù)后腸梗阻發(fā)生率，研究間未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=0.71，95%CI(0.42，1.12)，P=0.21〕。見圖5。

2.2.6 術(shù)后死亡率 9篇〔1，2，4，6～8，11～13〕研究報道了術(shù)后死亡率，研究未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性，同樣采用定效應(yīng)模型，合并數(shù)據(jù)后OR值為1.12，95%CI(0.72，1.73)，P=0.62。說明術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備不能改善術(shù)后病人的死亡率，見圖6。

2.3 發(fā)表偏倚 針對術(shù)后切口感染，我們對納入的研究進行漏斗圖分析，漏斗圖無明顯不對稱，見圖7，提示發(fā)表偏倚可能性較小。

圖3 MBP對術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率的影響

圖4 MBP對術(shù)后膿毒血癥發(fā)生率的影響

圖5 MBP對術(shù)后腸梗阻發(fā)生率的影響

圖6 MBP對術(shù)后死亡率的影響

圖7 術(shù)后切口感染的漏斗圖分析

3 討 論

結(jié)直腸擇期腸切除腸吻合手術(shù)術(shù)前行灌腸、口服瀉藥等MBP可以降低術(shù)后感染及吻合口漏等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生〔19〕，這一觀點長期以來得到絕大多數(shù)外科醫(yī)師的認(rèn)同，1982年，Poth〔20〕提出了bowel antisepsis腸道抗菌術(shù)的概念，倡導(dǎo)腸道無菌的術(shù)前腸道準(zhǔn)備。在 1966,Plumley〔21〕提出了新的腸道準(zhǔn)備方案，同時指出在需要接受結(jié)直腸手術(shù)的病人，術(shù)前均應(yīng)進行MBP，并認(rèn)為腸道清潔的有效性在第二次世界大戰(zhàn)時期就已經(jīng)得到了外科醫(yī)師們的認(rèn)同。Everett等〔22〕和 Barker等〔23〕又分別在1969年和 1971年提出術(shù)前MBP的必要性，他們的研究表明腸道糞便的總量與傷口感染的發(fā)生率增加有關(guān)。因此在20世紀(jì)70年代,MBP 是一條被公認(rèn)的準(zhǔn)則〔24〕。

然而在1972年，Hughes〔25〕卻對這條準(zhǔn)則提出了異議。外科醫(yī)師即在該領(lǐng)域展開了深入的研究與激烈的爭論。在隨后開展的越來越多的RCT中發(fā)現(xiàn)MBP對患者吻合口漏發(fā)生率、切口感染率、腹腔膿腫發(fā)生率及死亡率等相關(guān)指標(biāo)不產(chǎn)生顯著影響〔26，27〕，直腸手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥反而較高〔28〕。更有研究表明MBP會引起腸道黏膜的氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而延緩結(jié)腸吻合口的愈合〔29～31〕。Bucher等〔4〕的研究發(fā)現(xiàn)在MBP組最顯著的改變是損失表面的黏液(MBP 96% vs non-MBP 52%；P<0.001)和上皮細(xì)胞(MBP 88% vs non-MBP 40%；P<0.01)；淋巴細(xì)胞增多(MBP 48% vs non-MBP 12%；P<0.02)和中性粒細(xì)胞增多(MBP 52% vs non-MBP 8%；P<0.02)。并且水和電解質(zhì)紊亂也是在MBP中常見的，研究表明這將增加老年患者吻合口故障〔32〕的風(fēng)險。還有研究表明〔33〕在結(jié)直腸癌的患者中，MBP可能使癌細(xì)胞有脫落種植轉(zhuǎn)移的機會，且腸腔內(nèi)壓力升高,癌細(xì)胞可能沿門靜脈擴散。

也有學(xué)者提出〔34〕現(xiàn)有的研究越來越多地支持在常規(guī)的結(jié)直腸手術(shù)中,放棄MBP是安全的，但這方面的研究以歐美的RCT為主，歐美國家與我國的飲食差異是否會對MBP產(chǎn)生影響尚存在爭議。但是近年來，我國在這方面的研究也逐漸增加，郭雄圖等〔13〕與朱曉峰等〔15〕分別在2012年與2013年開展的RCT中，納入80例和135例結(jié)直腸手術(shù)病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MBP并不改善病人的預(yù)后。

本研究顯示在現(xiàn)今嚴(yán)格無菌技術(shù)的操作下，術(shù)前MBP是可以取消的，放棄MBP是安全的。人種、飲食、地域等差異對MBP不產(chǎn)生影響。這將很大程度上減輕病人因術(shù)前MBP帶來的痛苦，消除MBP的相關(guān)并發(fā)癥，最終促進病人的快速康復(fù)。但在一些特殊情況下，如結(jié)直腸腫癌病變早期或腫瘤較小，在不清潔的腸道中定位困難以及病人腸道糞便量大，影響術(shù)中進行腸道吻合等，是否需進行MBP還需進一步的研究討論。同時還需指出，我國在此方面的研究仍然薄弱，尤其缺少大樣本多中心隨機對照研究，故我們下一步的研究需對此進行完善，為臨床提供依據(jù)，進一步證實放棄MBP是安全的。

1 Zmora O,Mahajna A,Bar-Zakai B,etal.Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation:a randomized prospective trial〔J〕.Ann Surg,2003;237(3):363-7.

2 Ram E,Sherman Y,Weil R,etal.Is mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery? A prospective randomized study〔J〕.Arch Surg,2005;140(3):285-8.

3 Fa-Si-Oen P,Roumen R,Buitenweg J,etal.Mechanical bowel preparation or not? Outcome of a multicenter,randomized trial in elective open colon surgery〔J〕.Dis Colon Rectum,2005;48(8):1509-16.

4 Bucher P,Gervaz P,Soravia C,etal.Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-sided colorectal surgery〔J〕.Br J Surg,2005;92(4):409-14.

5 Zmora O,Mahajna A,Bar-Zakai B,etal.Is mechanical bowel preparationmandatory for left-sided colonic anastomosis? Results of a prospective randomized trial〔J〕.Tech Coloproctol,2006;10(2):131-5.

6 Jung B,P?hlman L,Nystr?m PO,etal.Mechanical bowel preparation study group.Multicentre randomized clinical trial of mechanical bowel preparation in elective colonic resection〔J〕.Br J Surg,2007；94(6):689-95.

7 Pena-Soria MJ,Mayol JM,Anula-Fernandez R,etal.Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery with primary intraperitoneal anastomosis by a single surgeon:interim analysis of a prospective single-blinded randomized trial〔J〕.J Gastrointest Surg,2007;11(5):562-7.

8 Contant CM,Hop WC,van′t Sant HP,etal.Mechanical bowel preparation for electivecolorectal surgery:a multicentre randomised trial〔J〕.Lancet,2007；370(9605):2112-7.

9 Pena-Soria MJ,Mayol JM,Anula-Fernandez R,etal.Single-blinded randomized trial of mechanical bowel preparation for colon surgery with primary intraperitoneal anastomosis〔J〕.J Gastrointest Surg,2008;12(12):2103-9.

10 Pitot D,Bouazza F,Chamlou R,etal.Elective colorectal surgery without bowel preparation:a historical controand case-matched study〔J〕.Acta Chir Belg,2009；109:52-5.

11 Bretagnol F,Panis Y,Rullier E,etal.Rectal cancer surgery with or without bowel preparation:the French greccar Ⅲ multicenter single-blinded randomized trial〔J〕.Ann Surg,2010;252(5):863-8.

12 van′t Sant HP,Slieker JC,Hop WCJ,etal.The influence of mechanical bowel preparation in elective colorectal surgery for diverticulitis〔J〕.Tech Coloproctol,2012；16:309-14.

13 郭雄圖,胡玉萍,陳元巖,等.結(jié)直腸非急診手術(shù)患者術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備的臨床研究〔J〕.消化腫瘤雜志,2012;4(1):31-3.

14 Otchy DP,Crosby ME,Trickey AW.Colectomy without mechanical bowel preparation in the private practice setting〔J〕.Tech Coloproctol,2013；18:45-51.

15 朱曉峰,張 濤,曾德強,等.大腸癌術(shù)前不進行腸道準(zhǔn)備的應(yīng)用體會〔J〕.嶺南現(xiàn)代臨床外科,2013;13(5):431-4.

16 汪曉東,賴瑋婧,肖 凌,等.結(jié)直腸外科術(shù)前快速腸道準(zhǔn)備研究進展〔J〕.結(jié)直腸肛門外科,2009;15(5)：265-8.

17 韓加剛,王振軍.擇期結(jié)直腸手術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備的爭議〔J〕.中國實用外科雜志,2007;27(9):738-9.

18 Higgins JPT，Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.2〔EB/OL〕.〔2009-09-28〕.The Cochrane Collaboration,2009.http://www.Cochrane-handbook.org.

19 辛向紅.聚乙二醇電解質(zhì)散劑在結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的效果與安全性〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013;33(7):1691-2.

20 Poth E.Historical development of intestinal antisepsis〔J〕.World J Surg,1982;6(6):6153-9.

21 Plumley PF.A simple regime for preparation of colon before large-bowel surgery〔J〕.Br J Surg,1966；53(5)：413-4

22 Everett MT,Brogan TD,Nettleton J.The place of antibiotics in colonic surgery:a clinical study〔J〕.Br J Surg,1969;56(9):679-84.

23 Barker K,Graham NG,Mason FT,etal.The relative significance of preoperative oral antibiotics,mechanical bowel preparation and preoperative peritoneal contamination in the avoidance of sepsis after radical surgery for ulcerative colitis and Crohn's disease of the large bowel〔J〕.Br J Surg,1971;58(4):270-3.

24 Nichols RL,Condon RE.Preoperative preparation of the colon〔J〕.Surg Gynecol Obstet,1971;132(2):323-37.

25 Hughes ES.A sepsis in large-bowel surgery〔J〕.Ann Royal Coll Surg Engl,1972;51(6):347-56.

26 Chowdhury S.Mechanical bowel preparation versus no preparation before colorectal surgery:a randomized prospective trial in a tertiary care institute〔J〕.J Nat Sci Biol Med,2014;5(2):421-4.

27 Kolovrat M,Busic Z,Lovric Z.Mechanical bowel preparation in colorectal surgery〔J〕.Coll Antropol,2012;36(4):1343-6.

28 Kim YW,Choi EH,Kim IY.Impact of mechanical bowel preparation in elective colorectal surgery:a propensity score matching analysis〔J〕.Yonsei Med J,2014;55(5):1273-80.

29 Coskun A,Uzunkoy A,Duzgun SA,etal.Experimental sodium phosphate and polyethylene glycol induce colonic tissue damage and oxidative stress〔J〕.Br J Surg,2001;88(1)：85-9.

30 Bingol-Kologlu M,Emin Senocak M.A comparative histopathologic evaluation of the effects of three different solutions used for whole bowel irrigation ： an experimental study〔J〕.J Pediatr Surg,2000;35(4)： 564-8.

31 Okada M,Bothin C,Kanzawa K,etal.Experimental study of the influence of intestinal flora on the healing of intestinal anastomoses〔J〕.Br J Surg,1999;86(7)： 961-5.

32 Valantas MR,Beck DE,Di Palma JA.Mechanical bowel preparation in the older surgical patient〔J〕.Curr Surg,2004；61(3):320-4.

33 柏基香,房金芳,朱亞君.大腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備的現(xiàn)狀與進展〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志,2005;9(2):71-3.

34 龐明輝,羅 斌,張 偉,等.結(jié)直腸切除術(shù)前常規(guī)機械性腸道準(zhǔn)備隨機對照研究的系統(tǒng)評價〔J〕.中國實用外科雜志,2009;29(7):586-90.

〔2015-12-13修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院院級科研課題(YJQN20120022)

李啟剛(1976-)，男，碩士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸病研究。

何 干(1989-)，男，碩士，醫(yī)師，主要從事胃腸外科研究。

R656.9

A

1005-9202(2017)08-1959-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.061