胺碘酮聯(lián)合螺內(nèi)酯在持續(xù)性心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律中的作用

段文濤 史 東 王新奪 張朝霞 張 峰

(泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院內(nèi)四科，天津 300450)

胺碘酮聯(lián)合螺內(nèi)酯在持續(xù)性心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律中的作用

段文濤 史 東 王新奪 張朝霞 張 峰

(泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院內(nèi)四科，天津 300450)

目的 探究胺碘酮聯(lián)合螺內(nèi)酯對持續(xù)性心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律的作用。方法 持續(xù)性心房顫動(dòng)患者80例，隨機(jī)分為觀察組與對照組各40例。對照組單純使用胺碘酮治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用螺內(nèi)酯，隨訪12個(gè)月，記錄患者治療前后心房內(nèi)徑、血壓，根據(jù)是否復(fù)發(fā)等判斷用藥效果，比較兩組治療后1、6、12個(gè)月竇性心律維持率。結(jié)果 隨訪12個(gè)月后觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。兩組治療前左房內(nèi)徑、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后左房內(nèi)徑、SBP、DBP均有所降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。治療6、12個(gè)月后觀察組竇性心律維持率顯著高于對照組(P<0.05)。所有患者在治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論 胺碘酮聯(lián)合螺內(nèi)酯可有效維持持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后的竇性心律，療效突出，安全性較好。

胺碘酮；螺內(nèi)酯；持續(xù)性房顫；竇性心律

持續(xù)性房顫對心臟病患者危害較大，不僅降低心功能還會(huì)誘發(fā)心力衰竭，增加動(dòng)脈血栓的發(fā)生率〔1〕。臨床多采用藥物或電療恢復(fù)患者竇性心律，但復(fù)律后患者極易再次復(fù)發(fā)。針對房顫后竇性心律的維持是目前臨床治療的主要問題之一〔2〕。胺碘酮是目前公認(rèn)的維持竇性心律藥物，但臨床治療發(fā)現(xiàn)單用此藥物仍有較高的復(fù)發(fā)率。螺內(nèi)酯為醛固醇受體拮抗劑，醛固醇具有加速器官纖維化尤其是心肌細(xì)胞纖維化的作用，而螺內(nèi)酯與醛固酮的結(jié)構(gòu)相似，可與醛固酮受體相結(jié)合，阻止醛固酮受體復(fù)合物生成，有學(xué)者建議將螺內(nèi)酯應(yīng)用到臨床治療中〔3〕，但目前有關(guān)這方面的研究較少。本文旨在探討在單純使用胺碘酮的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯對持續(xù)性心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取泰達(dá)國際心血管疾醫(yī)院2015年1月至2016年1月收治的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者80例。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)1928年標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。入選標(biāo)準(zhǔn)：房顫發(fā)作時(shí)合并胸悶、心悸者；持續(xù)性房顫2～6個(gè)月；左心房直徑<45 mm。排除甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、電解質(zhì)紊亂、胺碘酮過敏者。隨機(jī)分為觀察組與對照組，觀察組40例，男21例，女19例，年齡49～64歲，平均(56.24±3.32)歲，病程1～9年，平均(5.21±3.23)年；對照組40例，男20例，女20例，年齡48～63歲，平均(55.18±3.41)歲，病程1～10年，平均(5.77±3.01)年。兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此次試驗(yàn)經(jīng)患者及其家屬同意并簽署自愿同意書。

1.2 方法 所有患者均在藥物或電療恢復(fù)竇性心律后使用藥物維持。對照組單純使用胺碘酮(杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993254)治療，口服，0.2 g/次，3次/d，1 w后2次/d，第3周開始1次/d，2～3個(gè)月后根據(jù)病情減少用藥次數(shù)，減少2～3次后開始按最后用藥頻率長期用藥；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上使用螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字33020070)進(jìn)行竇性心律的維持，口服，40 mg/次，1次/d。所有患者均進(jìn)行常規(guī)治療，在藥物維持期間如出現(xiàn)胸悶氣短等副反應(yīng)時(shí)立即停止用藥，每月檢查患者血鉀，采用心電圖檢測患者的心功能,心臟彩超儀(Philips5500)檢測左房內(nèi)徑，采用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)測定其右前臂的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。記錄患者房顫次數(shù)，患者出院后對其進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪。

1.3 療效評判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，將治療效果分為3個(gè)等級〔5〕。顯效:隨訪期間患者未出現(xiàn)房顫；有效：隨訪12個(gè)月之內(nèi)，患者的病情偶有復(fù)發(fā)，但經(jīng)過治療后病情再未復(fù)發(fā)；無效：隨訪期間患者房顫經(jīng)常復(fù)發(fā)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較 12個(gè)月后對照組總有效率(52.50%，其中顯效13例，有效8例，無效19例)顯著低于觀察組(85.00%，其中顯效32例，有效2例，無效6例)(P<0.05)。

2.2 兩組治療后左房內(nèi)徑、血壓變化情況比較 兩組治療前左房內(nèi)徑、SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均有所降低且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后臨床體征比較±s,n=40)

與對照組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05

2.3 兩組治療后1、6、12個(gè)月竇性心律維持率比較 治療1個(gè)月觀察組與對照組竇性心律維持率〔38例(95.00%)、36例(90.00%)〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療6、12個(gè)月觀察組〔32例(80.00%)、34例(85.00%)〕高于對照組〔22例(55.00%)、21例(52.50%)，χ2=5.698，6.765；P=0.017，0.009〕。

2.4 不良反應(yīng) 所有患者血鉀濃度在用藥后4個(gè)月內(nèi)略有上升，但未出現(xiàn)高血鉀患者，所有患者均未出現(xiàn)胸悶、心悸、神經(jīng)系統(tǒng)病變、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等不良反應(yīng)。

3 討 論

房顫發(fā)作的顯著特征是左心房有效不應(yīng)期縮短，同時(shí)出現(xiàn)左心房直徑增大，在此基礎(chǔ)上心臟會(huì)發(fā)生電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)，心臟出現(xiàn)重構(gòu)后會(huì)導(dǎo)致折返子波的形成。研究表明，心房越大，折返子波越多，當(dāng)折返子波≥5個(gè)時(shí)，極易發(fā)生房顫，具體癥狀多為細(xì)顫〔6〕。近幾年深入研究發(fā)現(xiàn)，在心臟重構(gòu)變化中結(jié)構(gòu)重構(gòu)的影響要遠(yuǎn)高于電重構(gòu),而目前臨床用藥Ⅲ類抗心律失常藥多為控制電重構(gòu)〔7〕，針對結(jié)構(gòu)重構(gòu)的藥物研究不多。結(jié)構(gòu)重構(gòu)中最突出的特征是心房間質(zhì)纖維化,Ito等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，醛固酮會(huì)促進(jìn)器官纖維化的進(jìn)程，可能與心房間質(zhì)纖維化的變化機(jī)制有關(guān)。醛固醇對其作用機(jī)制主要有激發(fā)心血管周圍的炎癥反應(yīng)，使血管出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)纖維化形成〔9〕；作用于血管緊張素Ⅱ，導(dǎo)致血壓上升〔10〕；作用于通過絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和鹽皮質(zhì)激素受體，促進(jìn)心肌細(xì)胞結(jié)締組織生長因子(CTGF)的表達(dá)，從而加速心肌纖維化的形成；還可調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞成纖維細(xì)胞內(nèi)皮素受體的表達(dá)水平，促進(jìn)其分泌；醛固酮可通過JAK2通路上調(diào)酪氨酸激酶的表達(dá)水平，酪氨酸激酶的配體(如EGF)可在心肌細(xì)胞外與受體引發(fā)構(gòu)象變化。

Cadrin-Tourigny等〔11〕研究證明，胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥可有效抑制電重構(gòu)，延長有效不應(yīng)期并控制病灶擴(kuò)張，清除折返子波。Ullal等〔12〕研究，螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，參與醛固酮反應(yīng)通路，在血管緊張素Ⅱ通路的反應(yīng)上具有拮抗作用，同時(shí)螺內(nèi)酯還能減弱胞外基質(zhì)蛋白的表達(dá)水平和抑制血管緊張素Ⅱ特定tRNA的表達(dá)。Zhang等〔13〕研究表明，螺內(nèi)酯還對左心室的結(jié)構(gòu)重構(gòu)有很好的改善作用，臨床使用螺內(nèi)酯的患者其左心室直徑均有所降低。本試驗(yàn)結(jié)果提示在維持房顫轉(zhuǎn)復(fù)后的竇性心率上，不僅要根據(jù)電重構(gòu)治療用藥，還要考慮到結(jié)構(gòu)重構(gòu)的抑制與改善，螺內(nèi)酯聯(lián)合胺碘酮臨床療效較為突出，時(shí)間越長療效越突出。另外本研究證明螺內(nèi)酯聯(lián)合胺碘酮可有效改善左心室的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，并促進(jìn)心功能恢復(fù)，與以往研究結(jié)果一致〔14〕。胺碘酮治療房顫的作用機(jī)制：(1)避免竇房結(jié)發(fā)生自律效應(yīng)，增強(qiáng)藥物刺激時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)；(2)非競爭性，對α和β腎上腺產(chǎn)生競爭抑制作用；(3)減慢竇房、房內(nèi)和結(jié)區(qū)的傳導(dǎo)作用(心律快時(shí)表現(xiàn)更明顯)；(4)不改變室內(nèi)的傳導(dǎo)作用；(5)可延長不應(yīng)期，對心房、結(jié)區(qū)以及心室具有興奮作用；(6)減慢房室旁路的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期。螺內(nèi)酯治療房顫的作用機(jī)制：(1)醛固酮競爭拮抗劑，在心肌細(xì)胞處與醛固酮競爭抑制MAPK和鹽皮質(zhì)激素受體生成，從而抑制CTGF的表達(dá)，減緩心肌纖維化的形成；(2)調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞成纖維細(xì)胞內(nèi)皮素受體的表達(dá)水平，抑制其分泌；(3)與醛固酮在JAK2通路上形成競爭關(guān)系，降低氨酸激酶的表達(dá)水平，酪氨酸激酶的配體(如EGF)可在心肌細(xì)胞外與受體引發(fā)構(gòu)象變化，從而阻止心臟出現(xiàn)結(jié)構(gòu)重組。本次試驗(yàn)未出現(xiàn)不良反應(yīng)，所有患者血鉀濃度在用藥后4個(gè)月內(nèi)略有上升但未出現(xiàn)高血鉀患者，分析原因:一是在選擇患者時(shí)剔除了對藥物過敏者;二是此次研究例數(shù)較少，不易遇到特例情況。

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〔2016-12-16修回〕

(編輯 滕欣航)

張 峰(1969-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事冠心病、心律失常的基礎(chǔ)研究及臨床診治研究。

段文濤(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病、心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)及臨床研究。

R54

A

1005-9202(2017)08-1924-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.044