早期高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療對老年高血壓腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后的影響

龔 明 劉金輝 廖 昆 黎開谷 龔光輝 樊 靜 楊 華

(興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 興義 562400)

早期高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療對老年高血壓腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后的影響

龔 明 劉金輝 廖 昆 黎開谷 龔光輝 樊 靜 楊 華1

(興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 興義 562400)

目的 探討早期實施高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療對老年高血壓腦出血(HICH)患者神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后的影響。方法 老年HICH患者300例，隨機數(shù)字表法分為研究組和治療組各150例，研究組采用常規(guī)治療聯(lián)合早期高壓氧和康復(fù)治療，治療組采用常規(guī)治療+早期高壓氧方法，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、歐洲卒中評分量表(ESS)、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估兩組神經(jīng)及運動功能變化，采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標準評估治療情況。采用中文版Nasreddine檢查表(MOCA)評價患者的認知功能，按照Fugl-Meyer運動功能評分評估患者的肢體運動情況，采用日常生活活動能力(ADL)量表評價兩組日?；顒幽芰ΑΡ确治鲋委?0 d后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，治療6個月后預(yù)后情況。結(jié)果 治療30 d后，研究組NIHSS、ESS評分均低于治療組，MMSE評分高于治療組(P<0.01)；治療6個月后，研究組認知功能、運動功能、日常生活活動能力評分均明顯高于治療組，GOS評分顯示研究組預(yù)后良好率明顯高于治療組(均P<0.01)。結(jié)論 早期高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療具有緩解老年HICH患者昏迷情況，促進患者神經(jīng)及日常運動功能恢復(fù)，改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量。

高血壓腦出血；高壓氧；康復(fù)治療；神經(jīng)功能

高血壓最嚴重的并發(fā)癥是高血壓腦出血(HICH)，50～70歲是該病發(fā)作的高發(fā)階段，男性發(fā)病率高于女性〔1〕。外科手術(shù)治療是目前臨床治療HICH的主要手段，雖能清除大部分血腫，但術(shù)后患者常伴有不同程度的運動、語言、認知及感覺等障礙，且腦瘀血可引發(fā)血腫周圍腦體積增大，嚴重者出現(xiàn)腦組織水腫或壞死〔2〕。HICH患者術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實行高壓氧聯(lián)合早期康復(fù)治療有助于進一步改善患者的神經(jīng)及運動功能狀態(tài)，有效管理血液循環(huán)和增強神經(jīng)營養(yǎng)。然而目前關(guān)于HICH術(shù)后給予早期高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療的臨床報道較少。本文旨在探討在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療對老年HICH患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2016年3月興義市人民醫(yī)院收治的老年HICH患者300例，均根據(jù)第四屆全國腦血管病會議制定HICH診斷標準〔3〕，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診，具有外科手術(shù)適應(yīng)證，年齡≥55歲，簽署知情同意書，發(fā)病至入院時間<24 h；排除伴有嚴重臟器功能障礙者、凝血功能障礙者、動靜脈畸形者、顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致的出血者以及不能或未能完成本研究中所有調(diào)查項目者。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和治療組各150例，兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 兩組術(shù)后均給予常規(guī)治療，包括常規(guī)給予抗生素治療預(yù)防感染、常規(guī)應(yīng)用腦保護劑治療、脫水處理、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡、營養(yǎng)神經(jīng)支持、積極預(yù)防并發(fā)癥等。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期給予高壓氧治療，研究組在治療組的基礎(chǔ)上給予康復(fù)治療。

1.2.1 高壓氧治療方案 采用單人醫(yī)用純氧高壓氧艙進行治療，壓力0.2 MPa，連續(xù)加壓10 min后穩(wěn)定吸氧60 min，中途休息10 min后穩(wěn)定吸氧60 min，1次/d，以10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。一般在患者術(shù)后生命體征及病情穩(wěn)定后開始高壓氧治療。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2.2 康復(fù)治療 實施時間為患者病情穩(wěn)定48 h后，由具有康復(fù)高級職稱的專業(yè)醫(yī)師根據(jù)患者個人情況制定針對性康復(fù)治療方案：(1)肢體運動訓(xùn)練：運動訓(xùn)練依據(jù)翻身→起坐→站→行的發(fā)展順序，按照由簡到繁、由易到難的原則進行，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者依次進行主動和被動肩、肘、腕、指等關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，同時給予按摩和拍打皮膚肌肉，關(guān)節(jié)訓(xùn)練強度20 min/次，3次/d；適時進行床頭抬高坐位訓(xùn)練及步態(tài)平衡練習，訓(xùn)練過程中康復(fù)醫(yī)師仔細觀察患者的運動訓(xùn)練情況，糾正其錯誤動作并加以指導(dǎo)，強化患者對運動的控制能力。(2)認知訓(xùn)練：在患者昏迷的時候給予聽覺、味覺和觸覺刺激，當患者清醒后播放其熟悉的音樂，讓患者聽熟悉的聲音或觀看熟悉的影視節(jié)目等，增強患者的認知功能。(3)日常活動訓(xùn)練：盡量讓患者自己練習吃飯、穿衣、洗漱、整容等日?；顒佑?xùn)練，若患者自己訓(xùn)練有困難則提供適當幫助。

1.3 觀察指標 (1)神經(jīng)功能：于治療前及治療30 d后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)〔3〕、歐洲卒中評分量表(ESS)〔4〕、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)〔5〕評估兩組神經(jīng)功能。(2)預(yù)后評價指標：于治療6個月后采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標準評估預(yù)后，GOS 4、5分為預(yù)后良好，優(yōu)良率=預(yù)后良好例數(shù)/總例數(shù)×100%；于治療6個月后采用根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考MMSE的認知項目和評分而制定的標準(MOCA)〔6〕評估患者的認知功能水平，患者的肢體運動能力根據(jù)Fugl-Meyer運動功能評分標準〔7〕進行評估，采用日常生活活動能力(ADL)量表〔8〕評價兩組ADL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能情況比較 治療前兩組NIHSS、ESS、MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療30 d后兩組NIHSS、ESS評分均明顯降低，且研究組低于治療組，MMSE評分明顯升高，且研究組高于治療組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組NIHSS、ESS、MMSE評分比較，分，n=150)

與治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.2 兩組預(yù)后情況比較 治療前，兩組MOCA、Fugl-Meyer、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療6個月后，兩組評分均明顯提高，且研究組均明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。治療6個月后，GOS評分顯示研究組預(yù)后良好率為73.33%(5分73例，4分43例，3分16例，2分11例，1分7例)，明顯高于治療組的61.33%(5分58例，4分34例，3分29例，2分18例，1分11例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組MOCA、Fugl-Meyer、ADL評分比較，分，n=150)

3 討 論

HICH會直接損害大腦局部神經(jīng)功能，而腦出血可導(dǎo)致腦內(nèi)血腫，血腫可對其周圍腦組織形成壓迫，破壞了患者的血腦屏障和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷。外科手術(shù)治療對HICH患者能得到有效救治，降低死亡率，但其僅能清除腦組織局部壓迫，術(shù)后腦組織缺血缺氧情況依然存在。而老年HICH患者機體器官功能減退，神經(jīng)損傷后恢復(fù)緩慢，常伴有運動功能和認知功能障礙，嚴重影響了其生存質(zhì)量。有研究證實，腦出血后血腫周圍局部腦血流量降低〔9〕，為高壓氧治療HICH提供了理論依據(jù)。

本研究結(jié)果提示，早期高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療能夠明顯改善老年HICH患者神經(jīng)功能缺損，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。HICH術(shù)后早期高壓氧治療的作用機制主要表現(xiàn)為：(1)減輕術(shù)后腦水腫，迅速降低顱內(nèi)壓；(2)迅速提高腦組織氧含量以改善腦組織及周身組織供氧情況，減少腦組織因缺氧發(fā)生變形或壞死；(3)加速殘留血腫清除，促進膠原纖維和毛細血管再生及病灶修復(fù)；(4)增加椎-基底動脈血流量，維持正?；顒樱?5)增強對自由基和抗氧化的清除能力，減少再灌注損傷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，康復(fù)治療能促使缺失神經(jīng)支配的組織由鄰近神經(jīng)組織軸突的芽生激活喚起知覺，獲得新生，促進突觸與靶組織準確連接，從而使大腦功能得到恢復(fù)〔10〕。HICH患者術(shù)后進行康復(fù)訓(xùn)練可促進肢體血液循環(huán)能夠有效防止肌肉萎縮，同時增強神經(jīng)營養(yǎng)功能。因此，聯(lián)合治療可進一步改善HICH患者的神經(jīng)功能。Mohrien等〔11〕、龔燕梅等〔12〕的研究表明高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療能明顯改善HICH患者的神經(jīng)功能，本結(jié)果與其基本相符。

本研究結(jié)果還提示，對老年HICH患者的治療中，與單純的高壓氧治療比較，早期高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療可進一步改患者的認知、肢體運動功能和日常生活活動能力，進而提高預(yù)后水平。Tanaka等〔13〕、許金仙等〔14〕的研究顯示高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療可顯著提高HICH患者的預(yù)后水平，本結(jié)果與其基本一致。早期高壓氧通過增加HICH患者腦組織氧含量、提高氧彌散、降低顱內(nèi)壓、減輕腦出血，改善了腦缺血所致的腦功能障礙和腦屏障的通透性，促進患者腦電活動，使患者的腦功能得以改善；而術(shù)后肢體運動訓(xùn)練增強了患者肢體運動能力，日?；顒佑?xùn)練增強了患者日常行為協(xié)調(diào)管理能力，認知訓(xùn)練刺激了患者的聽覺、味覺和觸覺，使其獲得精神上的愉悅，情感得到釋放。所以兩者聯(lián)合治療可進一步改善HICH患者的預(yù)后水平。另外，血壓過高是高壓氧治療的禁忌證，如果患者高血壓不能有效控制，不宜行高壓氧治療；高壓氧治療中，壓力幅動不宜過大，加壓或減壓的速度應(yīng)緩慢，若出現(xiàn)反復(fù)需盡早行顱腦CT檢查；全程規(guī)范操作，避免或最大限度降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

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〔2016-12-20修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

楊 華(1965-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病研究。

龔 明(1975-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科研究。

R743.2

A

1005-9202(2017)08-1921-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.043

1 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科