保留腎單位手術(shù)在老年患者中的應(yīng)用分析*

梁濤，李作為，胡曉勇，田斌強(qiáng)，燕東亮，傅強(qiáng)

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 泌尿外科，上海 200233）

保留腎單位手術(shù)在老年患者中的應(yīng)用分析*

梁濤，李作為，胡曉勇，田斌強(qiáng)，燕東亮，傅強(qiáng)

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 泌尿外科，上海 200233）

目的 探討保留腎單位手術(shù)（NSS）治療老年局限性腎癌患者的安全性和療效。方法回顧性分析2013年1月-2014年6月76例老年局限性腎癌患者行NSS的臨床資料，觀察比較手術(shù)并發(fā)癥及治療前后腎功能的變化。結(jié)果76例患者手術(shù)均成功，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪14～33個(gè)月，平均21個(gè)月，僅1例患者于術(shù)后12個(gè)月局部復(fù)發(fā)改行根治性腎切除術(shù)。術(shù)前與術(shù)后24 h、術(shù)后3、6、12和18個(gè)月血清肌酐、尿素氮比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前與術(shù)后3、6、12和18個(gè)月腎小球?yàn)V過(guò)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論NSS治療老年局限性腎癌患者安全有效，NSS有助于腎臟功能的保護(hù)，尤其適用于老年局限性腎癌患者。

腎腫瘤；保留腎單位手術(shù)；老年患者

腎癌是泌尿系統(tǒng)腫瘤中病死率最高的惡性腫瘤[1]，腎癌根治性切除術(shù)是得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、外科技術(shù)設(shè)備和方法的進(jìn)步，越來(lái)越多的早期腫瘤被檢出。保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS)治療腎癌在國(guó)內(nèi)外得到了極大的發(fā)展。與年輕患者相比，老年患者常伴有較嚴(yán)重的重要臟器功能障礙，術(shù)前腎功能較差，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，腎功能恢復(fù)亦較成人慢?；仡櫺苑治?013年1月-2014年6月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院接受NSS治療的76例老年腎腫瘤患者（年齡≥60歲）的臨床資料，對(duì)其進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者76例，其中，男性47例，女性29例；年齡為61～84歲，平均72歲。其中雙側(cè)腎癌1例，孤立腎腎癌4例，對(duì)側(cè)腎有病變或潛在功能損害的腎癌9例，對(duì)側(cè)腎正常的腎癌62例。有血尿、腰痛等主訴發(fā)現(xiàn)者8例，無(wú)癥狀體檢或因其他疾病檢查發(fā)現(xiàn)者68例。腫瘤位于腎上極24例，中部9例，下極43例。腫瘤直徑0.7～5.1 cm，平均3.2 cm。本組76例患者術(shù)前均經(jīng)彩超、CT及MRI檢查無(wú)腎靜脈和下腔靜脈瘤栓，無(wú)腹膜后淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，TNM分期中的T1N0M0期腎癌，臨床分期為Ⅰ期。

1.2 手術(shù)方法

1例雙側(cè)腎癌患者采用經(jīng)腹途徑開(kāi)放手術(shù)，11例采用經(jīng)腰腹部第11肋間切口開(kāi)放手術(shù)，64例采用腹膜后腹腔鏡手術(shù)。腎周脂肪外游離腎臟和腎動(dòng)靜脈，保留腎腫瘤表面的脂肪組織。56例腫瘤直徑＜4.0 cm且術(shù)前檢查有較為完整假包膜者，行腎腫瘤剜除術(shù)：在腫瘤周?chē)?.5～1.0 cm處切開(kāi)腎纖維囊，然后圍繞腫瘤假包膜外切開(kāi)腎臟正常組織，將腫瘤和其表面的脂肪組織一并剜除。剜除后對(duì)腎創(chuàng)面多處取材快速活檢。對(duì)9例腫瘤體積較大或術(shù)前檢查假包膜不完整者行腎部分切除術(shù)，距腫瘤邊緣1.0 cm處將腫瘤和部分正常腎臟組織一并切除。立即多處取活檢快速病理檢查。另11例腎腫瘤患者行腎臟楔形切除術(shù)。56例腎腫瘤剜除術(shù)、9例腎部分切除術(shù)及11例腎臟楔形切除術(shù)患者，手術(shù)時(shí)均用血管阻斷鉗阻斷腎臟動(dòng)脈。6例腫瘤體積較大者，在阻斷前10min用冰屑降溫及應(yīng)有肌苷等藥物。所有阻斷腎蒂時(shí)間均不超過(guò)30min。3-0可吸收線縫合血管殘端和集合系統(tǒng)。腎創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠后，1-0普通腸線間斷縫合腎創(chuàng)緣，并以止血紗布?jí)|于線下以防縫線切割腎實(shí)質(zhì)。創(chuàng)面如有滲血?jiǎng)t繼續(xù)8字或U形縫合，并以腎周脂肪或凝血酶原制成的可吸收止血敷料填塞創(chuàng)面。腎周留置引流管，以便術(shù)后觀察引流量術(shù)后患者臥床7 d，合理應(yīng)用抗生素并監(jiān)測(cè)腎功能。所有病例術(shù)中均作切緣腎組織快速冷凍病理切片檢查且均無(wú)腫瘤浸潤(rùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組患者76例腫瘤切除時(shí)間5～30min，平均13min，術(shù)中出血100～500ml，無(wú)輸血病例。56例腫瘤直徑＜4.0 cm，腫瘤直徑最大者5.1 cm。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示透明細(xì)胞癌64例，乳頭狀腎癌8例，囊性腎癌3例，嫌色細(xì)胞癌1例。所有手術(shù)切緣病理均為陰性。臨床分期T1N0M0期。術(shù)后常規(guī)放置腎周引流管，引流量約80～600ml，于術(shù)后4～7 d順利拔除。無(wú)1例出現(xiàn)尿瘺、大出血及腎周和尿路感染。

2.2 隨訪結(jié)果

本組患者均獲得滿意隨訪，定期復(fù)查尿常規(guī)、血肌酐（serum creatinine，CRE）和尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），胸片、彩超、CT和MRI影像學(xué)檢查及GFR。隨訪時(shí)間14～33個(gè)月，平均21個(gè)月。隨訪早期主要評(píng)估腎臟功能、術(shù)后恢復(fù)情況以及有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。中遠(yuǎn)期主要是檢查是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生腫瘤。僅1例患者于術(shù)后12個(gè)月彩超檢查發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)CT及MRI檢查確認(rèn)為局部復(fù)發(fā)改行根治性腎切除術(shù)，其余患者胸片、彩超、CT和MRI影像學(xué)檢查均無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性腎功能不全，1個(gè)月后即恢復(fù)正常。其余患者均腎功能正常，尿常規(guī)無(wú)明顯異常，生活質(zhì)量良好。本組患者術(shù)前與術(shù)后24 h，術(shù)后3、6、12和18個(gè)月CRE、BUN分別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、2。術(shù)前與術(shù)后3、6、12和18個(gè)月腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）分別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 手術(shù)前、手術(shù)后血肌酐值的比較 （μmol/L，±s）

表1 手術(shù)前、手術(shù)后血肌酐值的比較 （μmol/L，±s）

指標(biāo)CREF值術(shù)前80.3±13.9 -術(shù)后24 h 92.5±21.6 1.332術(shù)后3個(gè)月83.7±17.6 0.897術(shù)后6個(gè)月81.1±18.3 0.750術(shù)后12個(gè)月86.9±17.7 0.966術(shù)后18個(gè)月88.3±19.1 1.297t值 - 1.665 0.713 0.681 1.295 1.364P值 - 0.127 0.439 0.464 0.213 0.199

表2 手術(shù)前、手術(shù)后血尿素氮值的比較 （mmol/L，±s）

表2 手術(shù)前、手術(shù)后血尿素氮值的比較 （mmol/L，±s）

指標(biāo)BUNF值術(shù)前5.46±1.39 -術(shù)后24 h 6.01±2.00 1.416術(shù)后3個(gè)月5.49±1.41 1.173術(shù)后6個(gè)月5.33±1.46 0.937術(shù)后12個(gè)月5.63±1.59 0.861術(shù)后18個(gè)月5.87±1.64 1.064t值 - 1.194 0.847 0.677 1.043 1.195P值 - 0.215 0.406 0.492 0.283 0.232

表3 手術(shù)前、手術(shù)后腎小球?yàn)V過(guò)率的比較 （ml/min，±s）

表3 手術(shù)前、手術(shù)后腎小球?yàn)V過(guò)率的比較 （ml/min，±s）

指標(biāo)GFRF值術(shù)前67.1±14.2 -術(shù)后3個(gè)月63.3±11.1 1.228術(shù)后6個(gè)月65.1±13.2 1.059術(shù)后12個(gè)月63.6±10.9 1.164術(shù)后18個(gè)月59.6±12.5 0.989t值 - 1.536 0.975 1.407 1.311P值 - 0.146 0.335 0.263 0.178

3 討論

現(xiàn)在超過(guò)半數(shù)的腎細(xì)胞癌患者都是由于檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。這種偶然發(fā)現(xiàn)的腎癌通常是小體積，并且不易發(fā)生轉(zhuǎn)移，適用于NSS治療[3]。通常NSS治療腎癌的適應(yīng)證包括3類(lèi)：①適應(yīng)證[4]，腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者以及雙側(cè)腎癌等。本組5例屬于此種情況。②相對(duì)適應(yīng)證，腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腎動(dòng)脈狹窄等）患者。本組9例屬于這種情況，以結(jié)石為主。NSS適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證對(duì)腫瘤大小沒(méi)有具體限定。③可選擇性適應(yīng)證，臨床分期T1a期（腫瘤≤4 cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌[5]。臨床分期T1b（腫瘤最大直徑4～7 cm）也可選擇實(shí)施NSS[6-7]。本組62例屬于此種情況。NSS其主要的特點(diǎn)是有效治療腎腫瘤的同時(shí)最大限度地保留有效腎單位，使得患者免除術(shù)后因腎功能不全導(dǎo)致的血液透析或腎移植，提高生活質(zhì)量。NSS術(shù)前有腎功能不全者，術(shù)后也可維持穩(wěn)定[8]。腫瘤大小是決定手術(shù)方式的主要因素，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為直徑＜4.0 cm的腫瘤適用于NSS，直徑＞4.0 cm腫瘤NSS手術(shù)效果差，易于部復(fù)發(fā)[9]。近年來(lái)有研究表明，對(duì)于直徑在4～7 cm腫瘤的合適患者采用NSS與RN的治療效果沒(méi)有明顯差別[10]。對(duì)于雙側(cè)腎癌，在保證必要腫瘤切除范圍的前提下，盡量保留更多的腎組織。當(dāng)兩側(cè)腫瘤均較小時(shí)，可采用雙側(cè)保留腎單位的手術(shù)方式。本組1例患者采用雙側(cè)保留腎單位的手術(shù)，術(shù)后腎功能檢測(cè)完全正常，術(shù)后恢復(fù)較好，說(shuō)明手術(shù)是安全可行的。

對(duì)于局限性腎癌，根據(jù)腫瘤大小、位置、患者情況、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定是否行保留腎單位手術(shù)，NSS的療效同根治性腎切除術(shù)[11]。有研究[12]證實(shí)≤4.0 cm腫瘤假包膜外病變與原發(fā)腫瘤的距離為（0.5±1.3）mm，故而認(rèn)為直徑＜4.0 cm腫瘤行NSS時(shí)，切除腫瘤周?chē)ＤI組織超過(guò)1 cm沒(méi)有必要。此外術(shù)中對(duì)腫瘤周?chē)募侔?yīng)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，如果切緣陽(yáng)性應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍。本組20例腎部分切除術(shù)和腎楔形切除術(shù)在腫瘤周?chē)谐車(chē)?.0 cm正常腎組織，術(shù)后腎功能無(wú)明顯損傷。切緣全部陰性，可能與手術(shù)切除范圍較大有關(guān)。老年患者術(shù)前腎功能較成人差，腎功能恢復(fù)亦較成人慢，英國(guó)核醫(yī)學(xué)會(huì)研究表明，正常成人平均GFR為103ml/min，40歲以后平均每年下降0.9ml/min，19～60歲患者切除單側(cè)腎臟后，殘存腎臟腎功能可代償性增加，術(shù)后可維持術(shù)前腎功能的75%，但對(duì)于60歲以上的患者則不具有意義[13]。NSS在老年患者術(shù)中能可控性的保護(hù)腎功能，并盡量防止腎缺血損傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)缺血30min以上即可導(dǎo)致不可逆性腎功能損害。對(duì)于較大腫瘤切除時(shí)出血可能較多，本實(shí)驗(yàn)在阻斷腎動(dòng)脈之前應(yīng)用肌酐等藥物并用冰屑局部降溫方法盡力保護(hù)腎功能。本組76例老年患者無(wú)1例發(fā)生術(shù)后永久性腎功能損害，術(shù)后3個(gè)月和術(shù)前CRE及GFR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明此術(shù)式較RN在腎功能保護(hù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

終上所述，筆者認(rèn)為NSS是越來(lái)越受到重視的一種手術(shù)方式，對(duì)于T1aN0M0期腎癌患者，首選NSS，對(duì)于T1bN0M0期腎癌患者，在條件允許下，也可首選NSS，尤其是老年患者、腎功能不全的患者。隨著設(shè)備和技術(shù)的改善以及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，NSS在老年局限性腎癌的治療中勢(shì)必有越來(lái)越明顯的優(yōu)勢(shì)。

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（張西倩 編輯）

Clinical analysis of nephron-sparing surgery for elderly patients*

Tao Liang,Zuo-weiLi,Xiao-yong Hu,Bin-qiang Tian,Dong-liang Yan,Qiang Fu
(Department of Urology,the Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, ShangHai200233,China)

ObjectiveTo investigate the safety and effect of nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma in elderly patients.MethodsA total of 76 elderly patientswith renal cell carcinoma underwent nephronsparing surgery from January 2013 to June 2014.Their clinical data were retrospectively analyzed.The changes of renal function before and after treatment were observed and compared.ResultsThe operation was performed successfully in all the 76 cases.No serious complications occurred after surgery.The postoperative follow-up ranged from 14 to 33m with amean of 21m.Only 1 case underwent radical nephrectomy because of local recurrence 12m after operation.Compared to the preoperative level,there was no significant difference in serum creatinine or urea nitrogen level 24 h,3 m,6 m,12 m and 18 m after operation(P＞0.05).The glomerular filtration rate was not significantly different before and after operation(P＞0.05).ConclusionsNephron-sparing surgery is safe and effective for the treatment of renal cell carcinoma and especially indicated for elderly patients with localized renal cell carcinoma.

kidney neoplasm;nephron-sparing surgery;gerontal patient

R737.11

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.023

1005-8982（2017）07-0103-04

2016-11-11

浦東新區(qū)科技發(fā)展基金（No：PKJ2014-Y07）