中藥熏蒸治療白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)性干眼的臨床研究

明靜 ，周劍 ，劉昕妍

白內(nèi)障是眼科中常見的一種致盲性眼病，手術(shù) 仍是治療的主要手段。隨著手術(shù)方法的不斷改進以及手術(shù)器械和植入人工晶體的不斷創(chuàng)新和成熟，在術(shù)后視功能的恢復(fù)以及并發(fā)癥的降低等方面已有較大提高。但仍有部分患者主訴術(shù)眼干燥感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、視物模糊及視力波動等癥狀，治療也很棘手。術(shù)后干眼可給患者帶來明顯主觀不適，一定程度上影響生活質(zhì)量。臨床治療干眼的方法較多[1,2]，但對術(shù)后干眼療效不一[3,4]，找到一種更安全、更有效的治療新方法是目前亟待解決的問題。本研究旨在探討中藥熏蒸治療白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)性干眼的臨床療效，為白內(nèi)障術(shù)后干眼的治療提供新的思路，豐富中醫(yī)外治法在眼科中的應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年9月-2016年2月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院白內(nèi)障術(shù)后1周，且符合術(shù)后干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者60例。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 干眼的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會，角膜病學(xué)組（2013年）提出的我國干眼臨床診療專家共識[5]：①干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5 s或Schirmer I試驗 （無表面麻醉）≤5 mm/5 min可診斷干眼；②干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s或5 mm/5 min＜Schirmer I試驗 （無表面麻醉）≤10 mm/5 min時，同時有角結(jié)膜熒光素染色陽性可診斷干眼。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①白內(nèi)障術(shù)后1周符合上述干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②手術(shù)方式為白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)切口均選擇透明角膜切口，無明顯的結(jié)膜損傷，手術(shù)植入后房型折疊人工晶狀體。③年齡在50～90歲之間，男女不限。④手術(shù)過程順利，術(shù)后無明顯炎癥反應(yīng)，無其他術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①已知或懷疑對中藥及人工淚液有過敏史或不良反應(yīng)，或過敏體質(zhì)者；②鼻淚道阻塞的患者；③合并嚴重心、肺疾?。ㄈ缰夤芟蛴兄夤芟∈?、慢性阻塞性肺部疾病、支氣管痙攣、呼吸衰竭等）、晚期腫瘤、血液或造血系統(tǒng)疾病，或其他系統(tǒng)嚴重或進行性疾??；④妊娠、哺乳期婦女；⑤參加其他眼科臨床試驗者；⑥研究者認為不宜參加本試驗的其它情況者。

1.2 分組與治療

納入患者隨機分為兩組，治療組30例 （30只眼）予中藥熏蒸聯(lián)合人工淚液滴眼治療，對照組（30只眼）給予單純?nèi)斯I液（玻璃酸鈉滴眼液）滴眼治療。

治療組：采用中藥熏蒸治療，每次15分鐘，每日1次，聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液（用法：點術(shù)眼，每日4次）。 自擬方藥：枸杞子 10 g、菊花 10 g、麥冬 10 g、桑葉 10 g、薄荷 10 g、玄參 10 g、川芎 10 g、紅花 6 g，柴胡10 g。治療設(shè)備：中藥熏蒸器（XZQ-VI）（生產(chǎn)廠家：常州崢嶸醫(yī)療器械有限公司）。操作方法：將上方用紗布制成藥包放入熏蒸器鍋內(nèi)，加入500 ml水，煎煮30分鐘后，將定時器調(diào)節(jié)至15分鐘，熏蒸術(shù)眼。14 d為1個療程。

對照組：采用玻璃酸鈉滴眼液治療（用法：點術(shù)眼，每日4次）。14 d為1個療程。

兩組均給予白內(nèi)障術(shù)后常規(guī)用藥，即復(fù)方妥布霉素滴眼液點術(shù)眼，每日4次，每周減1次；普拉洛芬滴眼液點術(shù)眼，每日3次。兩種眼藥水之間間隔5 min。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)后1周和治療療程完成以后分別記錄治療前和治療后的主觀癥狀評分以及各項客觀指標(biāo)。

1.3.1 客觀指標(biāo) 包括以下三項：①淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIt）： 用 標(biāo) 準(zhǔn) 淚 液 檢 測 濾 紙 條 （5 mm×35 mm），將一端在5 mm處折疊，在無局部麻醉的狀態(tài)下，放入下眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)中外1/3處，囑患者輕閉雙眼，5分鐘后取出，從折疊處開始讀數(shù)，記錄其濕潤長度，單位為毫米/分（mm/min）。②淚膜破裂時間（BUT）：在患者下眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)滴1%熒光素鈉1滴，囑患者眨眼數(shù)次，待熒光素在角膜上均勻敷布以后，再囑患者凝視前方、不得眨眼，持續(xù)觀察患者角膜，從患者最后一次眨眼開始計時，直到角膜表面出現(xiàn)第1個黑斑（淚膜破損）為止。單位為秒（s），共觀察3次，取平均值。③角膜熒光素染色（FL）：采用0-12分制方法記錄染色結(jié)果，將角膜分為4個象限，每個象限根據(jù)染色程度及面積分為0-3分。0分無染色，1-30個點計為1分，≥30個點狀著色但染色未融合計為2分，角膜點狀著色融合、絲狀及潰瘍?yōu)?分。共計0-12分。

1.3.2 主觀指標(biāo) 采用主觀癥狀調(diào)查問卷的方式進行評分，詳細詢問患者眼部有無干澀感、異物感、燒灼感。采用0-9分制記錄結(jié)果：無癥狀為0分；偶爾出現(xiàn)癥狀為1分；間斷出現(xiàn)輕度癥狀為2分；持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀為3分。將三個癥狀評分相加。共計0-9分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計、分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用檢驗，計量資料用（xˉ±s）表示，采用成組t檢驗方法統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 病例分布比較 選擇白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后1周，符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者入組，共入組60例（60只眼），完成研究47例（47只眼）。具體分布見表1。

表1 研究病例分布及完成情況

2.1.2 性別和年齡比較 治療組和對照組在性別和年齡上經(jīng)卡方檢驗無顯著差異，P＞0.05，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。具有可比性（表2）。

2.2 兩組患者治療前、后SIt、BUT、FL與主觀癥狀評分指標(biāo)比較（xˉ±s），見表 3。

3 討論

中藥熏蒸因其獨特的給藥方式以及多方面的優(yōu)點，對干眼的治療有一定的優(yōu)勢。吳玉玲[6]等對中藥熏蒸治療干眼已有較多報道，療效確切，但用中藥熏蒸治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的研究甚少?；谏鲜霰尘?，我們設(shè)計此項研究，結(jié)合我院的中醫(yī)治療特色，采用中藥熏蒸聯(lián)合人工淚液滴眼的中西醫(yī)結(jié)合療法治療白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)性干眼。此研究中的中藥熏蒸方劑系周劍教授在多年臨床經(jīng)驗的指導(dǎo)下，以養(yǎng)陰生津、疏散風(fēng)熱、活血行氣為治法，自擬方藥（枸杞子10 g、菊花 10 g、麥冬 10 g、桑葉 10 g、薄荷 10 g、玄參10 g、川芎 10 g、柴胡 10 g、紅花 6 g），方中枸杞子、菊花共為君藥，枸杞子補腎益精，養(yǎng)肝明目；菊花善清利頭目，宣散肝經(jīng)風(fēng)熱，二藥合用有滋補肝腎、益陰明目之功效。川芎活血行氣，紅花祛瘀止痛，均為臣藥。桑葉甘苦性涼，善疏散上焦風(fēng)熱，薄荷性涼，亦有疏散風(fēng)熱，清利頭目之功；麥冬甘寒養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，玄參長于清熱生津，滋陰潤燥，此四藥共為佐藥?！侗静菥V目》謂：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行”，柴胡在此為肝膽二經(jīng)之引經(jīng)藥，能將滋陰補益之品引入少陽厥陰之經(jīng)脈。以上九味藥共奏養(yǎng)陰生津、疏散風(fēng)熱、活血行氣之功。

中藥熏蒸因其獨特的給藥途徑以及集熱療、藥物治療、物理濕熱敷等多種方法的優(yōu)點于一體，再結(jié)合中醫(yī)辨證論治靈活加減用藥在白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)性干眼的治療中具有一定優(yōu)勢。（1）中藥熏蒸療法產(chǎn)生的熱蒸汽作用于眼部，可促進毛細血管擴張，改善血循環(huán)，對中藥有效成分的吸收有很大的促進作用；（2）中藥熏蒸的藥物直接作用于眼表局部，使藥物能透過黏膜下豐富的血管和淋巴被吸收，而且不需要經(jīng)過肝臟代謝，沒有肝臟的“首過效應(yīng)”。（3）現(xiàn)代研究表明[7]，中藥熏蒸，在加速血液、淋巴循環(huán)的同時，可促進炎癥介質(zhì)的吸收和排泄，同時加強代謝物的排泄，而達到抗炎止痛的目的。白內(nèi)障術(shù)后短期內(nèi)往往會有炎癥反應(yīng)，在局部堆積了大量的無菌性炎癥產(chǎn)物和炎癥致痛介質(zhì)[8,9]，通過中藥熏蒸的溫?zé)嶙饔?，可隨血液加速而被帶走，從而起到抗炎止痛的作用，清熱解毒類中藥直接作用于眼表亦有利于炎癥的消退。（4）在白內(nèi)障手術(shù)過程中會損傷眼表組織，導(dǎo)致局部瘀血形成。角膜無血管，其營養(yǎng)主要依靠房水、淚膜、角膜緣血管網(wǎng)供給。中藥熏蒸的溫?zé)嵝?yīng)可改善局部血液循環(huán)，有益于角膜營養(yǎng)的獲得，對角膜及其他眼表組織創(chuàng)傷的恢復(fù)及生理功能的正常發(fā)揮有重要意義。配合熏蒸方中的川芎、紅花，可促進術(shù)后瘀血的吸收。（5）干眼的發(fā)生不僅與淚膜中各成分的質(zhì)和量有關(guān)，同時與神經(jīng)支配的瞬目運動也有關(guān)系。眼的瞬目運動正常，淚液才可以正常敷布，發(fā)揮其滋潤眼表的作用，眼的瞬目運動減少，淚液蒸發(fā)過強，就會導(dǎo)致干眼的發(fā)生。白內(nèi)障手術(shù)過程中會損傷部分角膜神經(jīng)，而且角膜神經(jīng)損傷后修復(fù)緩慢，故會導(dǎo)致干眼發(fā)生，甚至遷延不愈。據(jù)相關(guān)研究表明，中藥熏蒸可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用而發(fā)揮減輕干眼癥狀的作用[7]。（6）主要由瞼板腺分泌的淚膜脂質(zhì)層對穩(wěn)定和保持淚膜的弧度以及抑制淚液的蒸發(fā)具有重要作用。中藥熏蒸的溫?zé)嵝?yīng)可軟化瞼板腺分泌物，并促進其排出，對瞼板腺功能障礙（MGD）導(dǎo)致的蒸發(fā)過強型干眼有一定的治療作用。

表2 兩組性別及年齡分布比較[例數(shù)（比例）]

表3 兩組患者治療前、后SIt、BUT、FL、主觀癥狀評分比較

綜上，通過本研究我們發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸治療白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)性干眼具有一定優(yōu)勢。中藥熏蒸聯(lián)合人工淚液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼可明顯改善患者的干眼客觀指標(biāo)和主觀癥狀，在改善患者淚膜破裂時間方面療效優(yōu)于單純使用人工淚液。但本研究樣本量少，還有待進一步進行多中心、大樣本臨床觀察和研究，以期在臨床上能得到推廣應(yīng)用，為白內(nèi)障術(shù)后干眼的治療提供新的思路。

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