超聲內(nèi)鏡檢查在消化系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用進展

姜志勇+劉福健+李秋琳

【關(guān)鍵詞】超聲內(nèi)鏡檢查；消化系統(tǒng)疾??；診斷

中圖分類號：R57文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.029

超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）是在內(nèi)鏡引導下，于消化道腔內(nèi)對消化道管壁及消化道周圍的臟器進行超聲掃描的檢查方法。超聲內(nèi)鏡是頭端具有微型高頻超聲探頭的一種特殊內(nèi)鏡設(shè)備，具有內(nèi)鏡檢查及超聲掃描的雙重功能，所以EUS是集內(nèi)鏡和腔內(nèi)超聲于一體的技術(shù)。EUS不僅可以觀察消化道管腔內(nèi)的黏膜病變，還可以實時超聲掃描觀察消化道管壁各層組織結(jié)構(gòu)的病變及消化道周圍組織器官的病變，對病變的定位、定性具有較高的價值，是診斷消化系統(tǒng)疾病的重要手段。近年來隨著EUS的不斷發(fā)展，其應(yīng)用范圍越來越廣泛，現(xiàn)就EUS在消化系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用進展作一綜述。

1消化道隆起性病變

消化道隆起性病變是常規(guī)內(nèi)鏡檢查中常見的病變，但往往很難確定病變的起源、性質(zhì)，不同的隆起病變，內(nèi)鏡下表現(xiàn)都極為相似，較難鑒別。EUS能清晰顯示消化道管壁的5層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外依次為高低高低高5個回聲層，第一層高回聲層：黏膜淺層產(chǎn)生的界面回聲；第二層低回聲層：黏膜深層；第三層高回聲層：黏膜下層和黏膜下層與固有肌層之間的界面回聲；第四層低回聲層：固有肌層；第五層高回聲層：漿膜層或外膜產(chǎn)生的界面回聲[1]。因為超聲能清晰顯示壁內(nèi)、壁外結(jié)構(gòu)及病變，所以能輕松地判斷是管壁外病變還是管壁內(nèi)病變。管壁外病變外壓可分為生理性的和病理性的，常見的生理性外壓有：正常的鄰近臟器如脊柱、氣管、左心房對食管的壓跡，肝、膽、胰、脾、腸道對胃壓跡；病理性外壓常見于壁外腫大的器官或良、惡性腫瘤等病變壓迫所致，如：腫大的脾臟、膽囊，肝癌、胰腺假性囊腫等對胃腸的壓迫。消化道壁內(nèi)病變，分為起源于上皮細胞的病變，如息肉等；上皮下病變（黏膜下隆起病變），如異位胰腺、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、纖維瘤、類癌等?？筛鶕?jù)病變的起源層次、形狀、大小、分界、邊緣及內(nèi)部回聲等情況，對這些病變做出初步診斷，如平滑肌瘤，最常見部位為食管、賁門，病變起源第2、4層，超聲影像特點為極低回聲，內(nèi)部可有條索狀回聲，邊界清；脂肪瘤最常見于胃竇、十二指腸，病變起源于第3層，超聲影像特點為密集高回聲；囊腫病變起源于第3層，超聲影像特點為病變無回聲，多普勒內(nèi)無血流信號。對于消化道隆起病變，超聲內(nèi)鏡已成為區(qū)分消化道壁外壓迫或區(qū)分黏膜下腫瘤的重要手段[2]。然而僅從大小、形狀、回聲強度等方面區(qū)分腫瘤的良惡性，尚有一定的局限性，因而對于一些難于診斷的病變，尚需要進一步行超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺（EUSFNA）或深挖活檢以明確診斷。

2消化道惡性腫瘤

2.1食管癌、胃癌、大腸癌食管癌、胃癌、大腸癌為消化道最常見的惡性腫瘤，2010年全國腫瘤流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)占總惡性腫瘤發(fā)病數(shù)的一半以上，其中胃癌、大腸癌、食管癌分別居腫瘤發(fā)病的第2、4、6位，死亡率為第3、4、5位。腫瘤侵犯臟器的范圍與療效、預(yù)后有著直接的關(guān)系，故對腫瘤的診斷、TNM分期有重大的意義。眾多研究表明EUS已成為消化道惡性腫瘤TNM分期，特別是T、N分期的重要手段[3～5]。食管癌、胃癌、大腸癌EUS下表現(xiàn)為不均勻低回聲的病變，病變處管壁各層次結(jié)構(gòu)消失，局部增厚或形成缺損和中斷，邊緣不規(guī)則，或有周圍器官侵犯及淋巴結(jié)腫大。EUS特有的局部高分辨力，能較準確判斷消化道腫瘤的浸潤深度、層次，及腫瘤向周圍其他重要臟器侵犯的程度，有助于腫瘤T分期。EUS對于腫瘤淋巴結(jié)腫大的判斷亦優(yōu)于CT檢查，EUS較CT檢查獲得更多的信息，如形狀、邊緣、內(nèi)部回聲等，從而提高判斷腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性。Gatalano等研究得出一個判斷淋巴結(jié)良惡性的4項指標（大小、形狀、邊緣、內(nèi)部回聲），惡性淋巴結(jié)特點：直徑>10 mm，類圓形，邊緣銳利，低回聲，在EUS下應(yīng)用這一系列指標判斷淋巴結(jié)良惡性的敏感性和特異性分別高達98.1%和91.7%，甚至認為這4項指標同時為陽性時，判斷的準確率更高[4]。多項研究顯示EUS對消化道癌癥的T分期總準確率高于CT，CT無法區(qū)分T1、T2，N分期EUS判斷探及范圍內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度高于CT檢查，而CT檢查淋巴結(jié)較EUS全面，EUS聯(lián)合CT可進行更為全面準確的TNM分期[6～7]。

2.2胃淋巴瘤早期胃淋巴瘤EUS的表現(xiàn)為黏膜肌層及黏膜下層結(jié)構(gòu)異常增厚，但胃壁的各層次結(jié)構(gòu)仍保持原有特征；進展期多表現(xiàn)為典型的低回聲團取代胃壁的層次結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為胃壁層次結(jié)構(gòu)破壞、消失，局部代之不規(guī)則均質(zhì)低回聲團塊，與彌漫浸潤型胃癌、胃黏膜巨大皺襞的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)相似，鑒別常較困難，胃淋巴瘤常以黏膜下浸潤為主，EUS檢查后常規(guī)深挖活檢及免疫組化檢查有助于疾病的診斷及鑒別診斷。

3門靜脈高壓的評價

門靜脈高壓癥的常見繼發(fā)改變有食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病、脾靜脈血栓等，胃鏡下表現(xiàn)為食管、胃底見多條隆起迂曲的靜脈，藍色，部分融合成團塊狀，胃鏡檢查一般能確診，但有時難與粗大的胃底黏膜皺襞鑒別，EUS的彩色多普勒功能除了能輕松顯示曲張的食管胃內(nèi)靜脈血流，還能觀察到伴有門脈高壓性胃病的黏膜層及黏膜下層靜脈交通支和食管胃壁外的靜脈，如奇靜脈、胃各側(cè)支靜脈、脾靜脈、門靜脈的擴張情況，從而評價門脈高壓繼發(fā)的病理改變的嚴重程度，幫助我們選擇適當?shù)闹委煼桨福陀^地判斷療效及預(yù)后。Seno等[8]研究發(fā)現(xiàn)，有嚴重胃壁靜脈交通支及食管胃壁外靜脈的門脈高壓患者的食管胃底靜脈曲張出血復發(fā)率明顯增高，術(shù)中EUS引導下的胃底食管靜脈曲張?zhí)自?、硬化劑及組織黏合劑治療，可提高治療的安全性和有效率。

4膽道及壺腹部疾病

4.1膽總管結(jié)石體表超聲由于受到腹部氣體及脂肪的影響不能很好地顯示膽總管下段，EUS近距離、高分辨率對膽總管進行掃描，能清楚顯示膽總管下段及其內(nèi)容，對膽總管微小結(jié)石和膽泥均能很好地顯示。Tse F等對可疑膽總管結(jié)石EUS的Meta分析顯示，超聲內(nèi)鏡具有較高的整體合并敏感性為95%，特異性為95%[9]，準確率非常高。但一些上消化道、膽胰手術(shù)后患者，因胃十二指腸及膽道位置的改變或無法進入十二指腸球部，而無法對膽道進行EUS掃描。

4.2膽管癌、壺腹部癌膽管癌的EUS超聲影像特點主要是擴張的膽總管遠端顯示低回聲團塊，向膽管腔內(nèi)突出，邊緣不整，侵犯破壞膽總管管壁，進而出現(xiàn)狹窄、梗阻，近端膽管擴張，晚期病灶可侵犯膽管壁外及周邊組織，EUS對膽總管中下段癌的顯示較膽總管上段癌的顯示清楚。壺腹部癌的影像特點：內(nèi)鏡下一般能觀察到異常增大的乳頭，EUS顯示壺腹內(nèi)異常低回聲結(jié)構(gòu)，大小>10 mm，回聲不均，邊界不清，有膽道梗阻患者可見膽胰管不同程度的擴張。超聲內(nèi)鏡近距離地對病灶進行掃描能較好地顯示。鐘雄利等[10]研究報道，EUS對壺腹周圍病變的診斷準確率為86.7%，顯著高于腹部CT檢查（633%）。對于膽管癌、壺腹部癌、胰腺癌引起的梗阻性黃疸，EUS有時候較難鑒別，覃山羽等[11]報道ERCP聯(lián)合膽道內(nèi)超聲（IDUS）檢查可明顯提高膽管狹窄診斷的準確率，兩者聯(lián)合有助于梗阻性黃疸的鑒別，EUSFNA不僅可以區(qū)別腫瘤與炎癥包塊，還可以區(qū)分不同組織學來源的腫瘤。

5胰腺疾病

5.1胰腺實質(zhì)性占位病變胰腺實質(zhì)性占位病變常見的有胰腺癌、胰腺內(nèi)分泌腫瘤、結(jié)核、炎癥性包塊等。胰腺癌的EUS表現(xiàn)為胰腺內(nèi)類圓形低回聲實質(zhì)性占位病變，內(nèi)部回聲不均，見高低不均的斑點，邊緣不規(guī)則，典型病灶周邊可見火焰狀，可有膽胰管梗阻及遠端擴張征象，可有胰腺周圍血管和臟器浸潤性征象及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹水。王邦茂等[12]研究報道，EUS對胰腺癌術(shù)前T分期的準確率可達90%以上，優(yōu)于CT；而對于N分期和手術(shù)切除可能性判斷的準確率上，EUS和CT準確率相近，且信息互補。張文穎等[13]研究報道，EUS診斷小胰腺癌的準確率為95.6%，優(yōu)于普通超聲（58.6%）、CT（774%）、MRI（76.2%）及ERCP（85.3%）。胰腺內(nèi)分泌腫瘤以胰島素瘤和胃泌素瘤較常見，EUS影像通常表現(xiàn)為類圓形、邊緣清晰、內(nèi)部弱低回聲團塊，如病灶中間存在不規(guī)則回聲或胰管阻塞常提示惡變可能。對于胰腺實質(zhì)性占位病變，特別是微小病變診斷仍比較困難，ERCP結(jié)合胰膽管腔內(nèi)超聲、EUSFNA、超聲造影增強、超聲彈性成像等技術(shù)對胰腺實質(zhì)性占位病變的診斷有重要價值[13～16]。

5.2胰腺囊性病變胰腺囊性病變有多種，分為良性囊性病變和惡性或潛在惡性囊性病變。囊性腫瘤EUS典型表現(xiàn)為囊內(nèi)無回聲病變，囊壁不規(guī)則，不同疾病可表現(xiàn)單發(fā)或多房性，有或無相通，有或無分隔，有或無壁結(jié)節(jié)等。近年來胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN）作為癌前病變普遍受到高度重視，它是由胰管內(nèi)分泌黏蛋白的上皮細胞乳頭狀增生形成的一類胰腺囊性腫瘤，分為主胰管型和分支胰管型。主胰管型EUS表現(xiàn)為局限性或彌漫性主胰管擴張，可伴胰管內(nèi)乳頭狀腫塊、胰腺實質(zhì)萎縮；分支胰管型EUS表現(xiàn)為多發(fā)性大小不等的囊性低回聲區(qū)，伴有主胰管輕度擴張。EUS和ERCP聯(lián)合IDUS對IPMN的診斷有重要的價值[17]。

5.3慢性胰腺炎慢性胰腺炎EUS表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)異常和胰管異常，主要表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)多發(fā)高回聲點、主胰管結(jié)石、主胰管擴張、主胰管高回聲邊界、邊緣不規(guī)則、分支胰管顯示，胰腺實質(zhì)多發(fā)高回聲點及主胰管結(jié)石被認為是EUS診斷慢性胰腺炎的特征性改變。Kahl S等[18]研究發(fā)現(xiàn)EUS檢查慢性胰腺炎敏感性優(yōu)于ERCP，EUS為100%，ERCP僅為81%。目前認為慢性胰腺炎可發(fā)生局限性癌變，腫塊型慢性胰腺炎與胰腺癌常較難鑒別，可借助超聲造影、彈性成像技術(shù)及EUSFNA取材行細胞學、組織學診斷以提高診斷準確率[15，19]。

綜上所述，EUS在消化系統(tǒng)疾病的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用，相信在不久的將來，消化系統(tǒng)疾病的診療會隨著EUS技術(shù)的不斷發(fā)展而顯著提高。參考文獻[1]孫思予.電子內(nèi)鏡超聲診斷及介入技術(shù)[M].2版.北京：人民衛(wèi) 生出版社，2006：4754.

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（收稿日期：2016-08-16修回日期：2016-10-23）

（編輯：潘明志）