糖尿病視網(wǎng)膜病變要早期治療

吳晉暉

王先生是一位機(jī)械廠退休的老廠長(zhǎng)，10年前在一次體檢中發(fā)現(xiàn)自己患了糖尿病。他遵醫(yī)囑按時(shí)服用降糖藥，并要定期到眼科、腎內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科做檢查。開始老王挺重視，隔段時(shí)間就到醫(yī)院檢查，按時(shí)服藥，血糖控制一直挺穩(wěn)定。他覺著雖然看東西有時(shí)有些模糊，但視力還可以，就主觀認(rèn)為是已有白內(nèi)障的緣故，只要藥一直吃，應(yīng)該沒什么問題了，就沒再來醫(yī)院檢查。結(jié)果一年后，他突然感到眼前出現(xiàn)黑影，看不清東西，急忙趕到醫(yī)院眼科。散瞳后經(jīng)過詳細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)他眼底大面積出血，診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期合并玻璃體出血，老王這才后悔當(dāng)初的主觀臆斷。

為什么老王血糖控制得很好，還會(huì)出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變呢？其實(shí)，糖尿病是一種由于糖代謝異常而引起的全身性疾病，它的病程發(fā)展是不可逆的。一旦得了糖尿病，即使血糖控制得很好，糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變還是在進(jìn)行性加劇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，患糖尿病20年以上，幾乎所有1型以及60%以上的2型糖尿病患者都發(fā)生視網(wǎng)膜病變，并累及雙眼。糖尿病病人的致盲率是普通人群的25倍。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是怎樣產(chǎn)生的呢？到目前為止原因還沒有完全明了。但主要的原因是由于糖尿病導(dǎo)致全身的毛細(xì)血管外周細(xì)胞減少，內(nèi)皮細(xì)胞增生以及基底膜的增厚，同時(shí)血液中紅細(xì)胞的粘滯性增加，血小板特別容易聚集等導(dǎo)致血流速度減慢，這樣視網(wǎng)膜的毛細(xì)血管就會(huì)發(fā)生堵塞。視網(wǎng)膜因?yàn)榈貌坏窖旱墓?yīng)，就造成了缺氧。這些得不到氧氣供給的組織就會(huì)自發(fā)地產(chǎn)生好多種“新生血管因子”物質(zhì)，它們可以刺激視網(wǎng)膜生長(zhǎng)大量的新生血管。

新生血管就是造成種種糖尿病眼部病變的“罪魁禍?zhǔn)住?。因?yàn)檫@些血管往往特別脆，容易破裂出血，就造成了眼底出血和玻璃體出血；如果纖維化了產(chǎn)生收縮還可能將視網(wǎng)膜拽下來造成視網(wǎng)膜脫離。另外，它們還會(huì)爬到虹膜上造成新生血管性青光眼，最終導(dǎo)致失明。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是緩慢發(fā)生的，大部分患者早期是沒有任何癥狀的，或僅僅是有輕度的視力下降。如果是老年人，往往還會(huì)被老年性白內(nèi)障造成的視物模糊所掩蓋，而降低了警惕性，沒有早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。所以糖尿病患者每年的眼科檢查是十分重要的。

為什么糖尿病視網(wǎng)膜病變一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要早期治療呢？原因很簡(jiǎn)單，就是糖尿病視網(wǎng)膜病變不可逆，最佳的治療時(shí)間就是在病人出現(xiàn)自覺癥狀，一旦延誤將無法彌補(bǔ)。首先應(yīng)控制好血糖或接近正常水平，雖然糖尿病視網(wǎng)膜病變能否隨糖尿病的控制而好轉(zhuǎn)或退行尚有爭(zhēng)議，但多數(shù)人認(rèn)為若糖尿病患者的血糖和周身病情得到良好控制，對(duì)延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)程是有益的。

目前治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的方式最應(yīng)提倡的是激光治療。其原理是通過激光破壞部分缺氧組織和需氧量較高的組織，降低耗氧量，抑制新生血管的產(chǎn)生并使其逐漸消退，從而使整個(gè)視網(wǎng)膜對(duì)氧的供求達(dá)到相對(duì)平衡的狀態(tài)。臨床上對(duì)于非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)的黃斑水腫和增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病都可以采用，光凝的方法有彌漫性（全視網(wǎng)膜）光凝、局部直接光凝和格柵樣光凝。

值得提出的一點(diǎn)是，在許多老年糖尿病患者中同時(shí)伴有白內(nèi)障的情況普遍存在，這樣的患者應(yīng)盡早行白內(nèi)障手術(shù)。一方面可以避免糖尿病引起的白內(nèi)障繼續(xù)加重，另一方面是植入人工晶體后可以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，為激光治療也提供了條件，贏得了時(shí)間，像老王那樣的悲劇就不會(huì)發(fā)生了。

對(duì)于已發(fā)生玻璃體積血或牽引性視網(wǎng)膜脫離的患者，在過去就像得了不治之癥，是沒有辦法的。但隨著手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，目前玻璃體手術(shù)已成為公認(rèn)的最佳治療方法。通過切除玻璃體，可以清除玻璃體內(nèi)的積血，解除增殖玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引，還可以對(duì)脫離的視網(wǎng)膜進(jìn)行復(fù)位。對(duì)于1型糖尿病視網(wǎng)膜病變合并玻璃體出血的患者主張盡早手術(shù)，2型糖尿病引起的玻璃體積血，目前出血后一個(gè)月也主張采取手術(shù)治療，尤其對(duì)那些以往未曾做過激光治療或有反復(fù)出血的患者，爭(zhēng)取手術(shù)后立即眼內(nèi)光凝，可以大大提高以上糖尿病視網(wǎng)膜病變的治愈率。目前術(shù)前給予抗VEGF 治療大大提高了手術(shù)療效。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是造成糖尿病病人失明的重要原因，但是可以防治。如果廣大糖尿病患者能夠高度重視此病，進(jìn)一步了解糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及其防治方法，主動(dòng)與醫(yī)生密切合作，定期檢查眼底，及早發(fā)現(xiàn)問題早期治療，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展是可以得到有效控制的。