經(jīng)皮椎弓根釘在胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用和研究進(jìn)展

李新武　趙勇

脊柱骨折占全身骨折5%-6%，脊柱骨折又以胸腰椎骨折多見，椎體骨折往往造成脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，若脊柱處于失穩(wěn)狀態(tài)，一般需要行重建脊柱穩(wěn)定性手術(shù)。椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)在胸腰椎骨折中提供即刻、堅強的脊柱三柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，療效確切，已得到臨床公認(rèn)，傳統(tǒng)手術(shù)方式為后路開放性手術(shù)，但是因手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷帶來的術(shù)后并發(fā)癥越來越得到學(xué)者們的廣泛重視。因此，隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科的優(yōu)勢得到體現(xiàn)，脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)也成為脊柱外科發(fā)展的趨勢和研究熱點，微創(chuàng)技術(shù)在脊柱內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用也越來越多，筆者就經(jīng)皮椎弓根釘在胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用和進(jìn)展作一綜述。

1.經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)發(fā)展沿革

1936年Roy-Camille等首次報道運用椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折，此后的幾十年時間，開放性后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在脊柱外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，并且取得了較好的治療效果。傳統(tǒng)的胸腰椎開放手術(shù)為后路開放性椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，但術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)，有部分患者出現(xiàn)術(shù)后腰背部疼痛、僵直等癥狀，有的甚至嚴(yán)重影響日常生活，這些術(shù)后并發(fā)癥隨著脊柱內(nèi)固定術(shù)的不斷開展而引起臨床術(shù)者們的重視，通過隨訪、對比以及前瞻l(fā)生和回顧性研究發(fā)現(xiàn)，這些術(shù)后并發(fā)癥和開放性手術(shù)時術(shù)中大范圍的剝離椎旁等腰背肌群和長時間牽拉術(shù)區(qū)肌群，容易發(fā)生腰背部肌肉血供不足，引起缺血壞死，同時大范圍的切除、剝離椎旁肌對脊神經(jīng)后支容易引起損傷，這是術(shù)后患者出現(xiàn)腰背部疼痛、肌肉萎縮及纖維化的原因；再者，腰背部肌肉失神經(jīng)支配后導(dǎo)致腰背肌無力，產(chǎn)生肌肉萎縮，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致遲發(fā)性脊柱不穩(wěn)定。

為了解決這些問題，胸腰椎微創(chuàng)技術(shù)在臨床越來越受重視。經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)相對傳統(tǒng)開放式手術(shù)產(chǎn)生的上述術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，因此在脊柱手術(shù)當(dāng)中越來越受到術(shù)者和患者的歡迎。1982年Magerl在治療腰椎骨折時第一次應(yīng)用經(jīng)皮腰椎穿刺的手術(shù)方式進(jìn)行椎弓根釘臨時外固定技術(shù)，這是腰椎微創(chuàng)術(shù)的首創(chuàng)。隨后Dick等將Magerl的經(jīng)皮腰椎穿刺椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)改進(jìn)，使脊柱經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展，Mathews在1995年通過x射線透視下進(jìn)行的經(jīng)皮腰椎弓根螺釘內(nèi)固定并使用連接棒縱向連接手術(shù)，這是脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定真正意義上的實現(xiàn)，但還是存在著欠缺的方面，如由于當(dāng)時該技術(shù)將椎弓根釘連接棒置人太淺，基本處在皮下，很多患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚愈合不良，甚至出現(xiàn)皮膚破潰、感染等等，另外，連接棒離椎體過遠(yuǎn)，這樣產(chǎn)生后柱力矩過長，連接棒要承擔(dān)的張力變大，部分釘棒出現(xiàn)斷裂。因此當(dāng)時該技術(shù)并未得到廣泛應(yīng)用。直到2002年Foley等在前輩的基礎(chǔ)上研究出新的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定操作系統(tǒng)，即Sextant椎弓根螺釘系統(tǒng)，通過Sextant系統(tǒng)，能將椎弓根連接棒置人腰背肌肌肉深層，克服了Mathews微創(chuàng)系統(tǒng)因連接棒過淺所帶來的術(shù)區(qū)疼痛、皮膚破潰、力矩過長等問題。該套系統(tǒng)的發(fā)明使經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)發(fā)生了重大的改變，微創(chuàng)系統(tǒng)在脊柱手術(shù)中的優(yōu)勢也逐漸得到體現(xiàn)并在臨床中得到廣泛應(yīng)用，脊柱微創(chuàng)手術(shù)也逐漸成為當(dāng)今脊柱手術(shù)的主流手術(shù)方式。目前微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)一般是從最長肌和多裂肌之間人路，通過微創(chuàng)通道直達(dá)關(guān)節(jié)突進(jìn)行操作，甚至不需要將過多的多裂肌從椎板上剝離，因此多裂肌失神經(jīng)的風(fēng)險得到降低，另外無須像開放性手術(shù)一樣需大范圍剝離，有效地保留了骨膜與肌肉之間的血管，術(shù)中、術(shù)后出血明顯減少。閆國良等報道使用經(jīng)皮微創(chuàng)系統(tǒng)情況下微創(chuàng)組患者術(shù)后肌酸磷酸激酶指標(biāo)比傳統(tǒng)開放手術(shù)組要低，而肌酸磷酸激酶為肌肉損傷的主要觀察指標(biāo)，術(shù)后腰背肌疼痛等并發(fā)癥亦明顯減少。

2.經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)較之傳統(tǒng)手術(shù)在胸腰椎骨折的治療優(yōu)勢

對于胸腰椎骨折患者，只要骨折影響脊柱穩(wěn)定性，一般主張行手術(shù)治療，目前后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是手術(shù)方法之一，運用椎弓根螺釘棒系統(tǒng)手術(shù)治療通過穩(wěn)定、矯形，重建脊柱三維穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，但是傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷較大、出血較多，相對微創(chuàng)手術(shù)發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等風(fēng)險較高，另外傳統(tǒng)后路開放手術(shù)可能會產(chǎn)生椎旁肌萎縮或者去神經(jīng)化，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰痛或者腰背部僵直等并發(fā)癥。Verlaan等報告?zhèn)鹘y(tǒng)后路開放胸腰椎骨折手術(shù)失血較多，所有患者發(fā)生感染率為3，1%。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腰背部痛，原因可能為手術(shù)節(jié)段的多裂肌神經(jīng)后支受損或者椎旁肌萎縮。在國內(nèi)宴雄偉等通過對比研究，發(fā)現(xiàn)后路開放手術(shù)比較容易損傷椎旁肌和脊神經(jīng)后支，而引起手術(shù)區(qū)域術(shù)后疼痛或者失神經(jīng)后椎旁肌萎縮。

微創(chuàng)手術(shù)已成為外科的主流手術(shù)方式，在臨床中開展越來越多。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的目的就是在達(dá)到同樣治療效果的情況下解決傳統(tǒng)開放手術(shù)所帶來的手術(shù)并發(fā)癥，減少手術(shù)中的副損傷，減輕術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛，促進(jìn)患者較短時間內(nèi)康復(fù)，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到最佳的手術(shù)治療效果。Phan報道對胸腰椎骨折患者運用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)治療，通過對比得出該微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，同樣獲得與開放手術(shù)相近的臨床效果。羅春山等對經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)治療的患者用肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)行微創(chuàng)手術(shù)的患者椎旁肌無失神經(jīng)肌顫電位出現(xiàn)，而行傳統(tǒng)開放手術(shù)方式的患者椎旁肌則有失神經(jīng)肌顫電位的出現(xiàn)，這說明經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)對椎旁肌損傷明顯減少。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)手術(shù)通道小，避免對椎旁肌肉的廣泛剝離和長時間的牽引，因此具有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)反映了手術(shù)對機體的創(chuàng)傷程度，聶鋒鋒等通過比較微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定與開放手術(shù)治療胸腰椎骨折兩組患者的血清C-反應(yīng)蛋白水平及血清肌酸激酶活性的變化，結(jié)果血清C-反應(yīng)蛋白濃度術(shù)后均增高，但開放組升高比微創(chuàng)組明顯，開放組在治療24-48h后血清肌酸激酶活性亦高于微創(chuàng)組。血清肌酸激酶活性是反映肌肉損傷程度的指標(biāo)，通過檢測血清肌酸激酶活性結(jié)果表明，傳統(tǒng)開放手術(shù)對肌肉組織損傷程度更大。

經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)有如下的優(yōu)點：術(shù)中通過x線透視，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定先使用克氏針引導(dǎo)技術(shù)，加快了置釘時問而且提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性；再者無須剝離椎旁肌肉，對患者手術(shù)創(chuàng)傷輕、術(shù)后患者疼痛減少；經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘通道肌間人路，減少了手術(shù)對肌纖維及脊神經(jīng)背側(cè)支的損傷，患者因疼痛少利于術(shù)后腰背肌功能恢復(fù)；通過微創(chuàng)技術(shù)同樣達(dá)到堅強固定及畸形矯正效果，經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)患者能早期下床活動，有利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及減少住院時間。經(jīng)皮椎弓根技術(shù)直接定位并準(zhǔn)確置人椎弓根螺釘，降低了椎旁肌止點剝離導(dǎo)致的去神經(jīng)支配和萎縮。

傳統(tǒng)后路椎弓根螺釘開放手術(shù)，常須較大范圍剝離椎旁肌，為了暴露術(shù)區(qū)而使用椎板拉鉤或者撐開器持續(xù)牽拉，這使椎旁肌內(nèi)張力增高、肌肉血供減少，此舉容易導(dǎo)致醫(yī)源性的肌肉萎縮和去神經(jīng)。而經(jīng)皮椎弓根手術(shù)經(jīng)通道人路，術(shù)中無須過多剝離椎旁肌，無須牽拉肌肉，減少了醫(yī)源性引起的并發(fā)癥，術(shù)后磁共振檢查發(fā)現(xiàn)椎旁肌較少引起纖維脂肪退變。在脊柱穩(wěn)定性方面，開放手術(shù)術(shù)中對椎體附件和周圍組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，脊柱穩(wěn)定性受到了影響。相對經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，傳統(tǒng)后路開放手術(shù)術(shù)后恢復(fù)較慢，住院時間長，而且患者若臥床時間長可導(dǎo)致壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。另外傳統(tǒng)開放手術(shù)患者手術(shù)時間較長、切口較長，這較容易引起切口感染等并發(fā)癥。患者出于對手術(shù)切口的要求，經(jīng)皮微創(chuàng)切口無疑更小，更加美觀，滿意度更高，小術(shù)口可滿足大部分患者對手術(shù)微創(chuàng)的要求。

3.適應(yīng)證及不足

通過總結(jié)，經(jīng)皮椎弓根固定適應(yīng)證是：①椎體壓縮程度超過1/3，后凸成角大于30°，不伴有脊髓神經(jīng)損傷癥狀的患者。②傷后2周內(nèi)的新鮮椎體骨折且無病理性骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。③不需要減壓的胸腰段不穩(wěn)定性骨折，無明顯脫位，傷椎及相鄰椎體椎弓根、小關(guān)節(jié)突完整。④Chance骨折。手術(shù)的不足之處：由于對手術(shù)操作技術(shù)要求較高，需要根據(jù)解剖位置的體表投影，在透視下的解剖關(guān)系來進(jìn)行精確定位進(jìn)針點，再者需在x線透視機下操作，對患者及術(shù)者有一定的輻射。此外，經(jīng)皮椎弓根技術(shù)不直接從后路開窗對傷椎減壓復(fù)位，而是利用前后縱韌帶、椎問盤等軸向撐開，使椎體受壓間接復(fù)位，可能傷椎的復(fù)位效果不如開放手術(shù)效果明顯。手術(shù)切口小，操作術(shù)野小，經(jīng)驗較少的術(shù)者容易發(fā)生置釘失誤，甚至置釘失敗。Kim等指出：經(jīng)皮微創(chuàng)治療胸腰椎骨折患者的體型、椎弓根畸形等對經(jīng)皮置釘?shù)臏?zhǔn)確性有一定的影響。對于肥胖者，手術(shù)視野較深，不便操作，且超重或肥胖都可能對脊柱系統(tǒng)造成負(fù)荷，可能導(dǎo)致內(nèi)固定失??；具有嚴(yán)重心血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者或患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者均不適用，椎弓根發(fā)育不良或存在明顯的脊柱側(cè)凸，都為該手術(shù)方法的禁忌證。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)因操作技術(shù)要求較高，因此存在不可避免的缺點，如學(xué)習(xí)曲線長，要求術(shù)者對于脊柱解剖結(jié)構(gòu)以及x線影像學(xué)熟練掌握：經(jīng)皮椎弓根螺釘主要為萬向螺釘和中空螺釘，費用昂貴。在植人導(dǎo)絲時，導(dǎo)絲有可能會穿過椎體，導(dǎo)致椎體前方重要組織和結(jié)構(gòu)的損傷；導(dǎo)絲還可因摩擦系數(shù)增高，隨工作通道拔出，導(dǎo)致穿刺失??；對于多個節(jié)段病變存在一定操作困難。最后，經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)價格昂貴，臨床推廣受到一定限制。

4.手術(shù)操作與注意事項

對于微創(chuàng)手術(shù)有以下操作技巧提供參考：①術(shù)前體位復(fù)位，使患者腰背部伸展，對于后凸明顯者給予適當(dāng)力量復(fù)位，但不能勉強及用力過度。②術(shù)前體表定位：體位固定好后，可C臂確定傷椎，定位后盡量不改變患者體位，若有改變者，重新定位。因體表標(biāo)志對通道的置入十分重要。③傷椎椎弓根螺釘置人：通過體表定位確定螺釘位置，明確傷椎椎弓根釘進(jìn)針點和角度，使同側(cè)椎弓根螺釘保持一條直線，這樣以利于穿入連接棒。不能反復(fù)多次置^椎弓根釘，以免釘?shù)浪蓜印＿B接棒的置人：選擇合適長度預(yù)彎好的連接棒沿皮下隧道置人，如同側(cè)螺釘位置在同一直線上，連接棒可順利置人。如果置棒困難，一般常見原因是同側(cè)螺釘?shù)慕嵌然蛘呱疃葐栴}，重新調(diào)整后再置棒：連接棒置入后，需C臂正側(cè)位和傾斜位觀察確認(rèn)棒穿過螺釘。