腹腔鏡全子宮切除術(shù)中右美托咪定、帕瑞昔布鈉聯(lián)用對患者蘇醒期躁動的預(yù)防效果

袁華平，劉艷軍，陳春(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443003)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)中右美托咪定、帕瑞昔布鈉聯(lián)用對患者蘇醒期躁動的預(yù)防效果

袁華平，劉艷軍，陳春
(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443003)

目的 觀察腹腔鏡全子宮切除術(shù)全麻過程中右美托咪定、帕瑞昔布鈉聯(lián)合應(yīng)用對蘇醒期躁動的預(yù)防效果。方法 全麻下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者80例，隨機分為D組、P組、DP組和C組，每組20例。D組、P組、DP組、C組分別于手術(shù)結(jié)束前30 min靜注右美托咪定0.5 μg/kg、帕瑞昔布鈉40 mg、右美托咪定0.25 μg/kg+帕瑞昔布鈉40 mg及等量生理鹽水。進行拔管前Riker鎮(zhèn)靜躁動評分觀察蘇醒期躁動發(fā)生情況(5～7分為躁動)。記錄拔管后5 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。觀察并記錄各組拔管前(T0)、拔管時(T1)、拔管后5 min(T2)的MAP、HR，蘇醒時間，拔管時間。結(jié)果 D組、P組、DP組、C組分別有1(5%)、6(30%)、2(10%)、8(40%)例發(fā)生蘇醒期躁動，D組、DP組蘇醒期躁動的發(fā)生率低于C組、P組(P均<0.05)。D組蘇醒時間和拔管時間較其余三組延長，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于其余三組(P均<0.05)；C組和P組Riker鎮(zhèn)靜躁動評分高于D組、DP組(P均<0.05)。與T0時比較，P組和C組T1、T2時MAP升高，HR加快(P均<0.05)；與C組比較，D組和DP組T1、T2時MAP降低，HR減慢(P均<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡全子宮切除術(shù)全麻過程中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定和帕瑞昔布鈉能預(yù)防蘇醒期躁動發(fā)生，穩(wěn)定血壓和心率，且不延長患者的蘇醒時間和拔管時間。

右美托咪定；帕瑞昔布鈉；蘇醒期躁動；腹腔鏡手術(shù)；全子宮切除術(shù)；全身麻醉

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是臨床常見的手術(shù)之一，全身麻醉(后簡稱全麻)術(shù)后蘇醒期躁動在臨床麻醉中較常見，可引起血壓升高、心率加快，可能導(dǎo)致心腦血管意外發(fā)生，還可導(dǎo)致切口裂開、出血、氣管導(dǎo)管脫出等不良后果。研究[1～3]表明，多種藥物能預(yù)防全麻患者術(shù)后蘇醒期躁動，單一用藥或聯(lián)合用藥大都集中在阿片類藥物。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等藥理作用，其在預(yù)防蘇醒期躁動中的應(yīng)用一直是研究熱點。帕瑞昔布是一種非甾體類抗炎藥，可選擇性抑制環(huán)氧化酶2(COX-2)活性，抑制疼痛的外周和中樞敏化，臨床上常與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用于圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛[4]。本研究觀察了腹腔鏡全子宮切除術(shù)全麻過程中右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉預(yù)防蘇醒期躁動的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～6月在全麻下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者80例，年齡45～65歲，體質(zhì)量48～72 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為四組，每組20例，其中右美托咪定組(D組)年齡(52.5±7.4)歲，體質(zhì)量(60.7±9.8)kg；帕瑞昔布鈉組(P組)年齡(54.6±9.5)歲，體質(zhì)量(62.4±8.7)kg；右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉組(DP組)年齡(53.8±10.2)歲，體質(zhì)量(62.4±10.2)kg；對照組(C組)年齡(56.1±9.0)歲；體質(zhì)量(64.4±8.6)kg。四組患者年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。排除有嚴重心腦血管疾病、糖尿病，肝腎功能不全、消化性潰瘍病史及非甾體類藥物過敏史的患者。

1.2 麻醉方法及右美托咪定、帕瑞昔布鈉用藥方法 所有患者術(shù)前禁食12 h，入室常規(guī)監(jiān)測ECG、NIBP、SPO2，建立右上肢外周靜脈通道。依次緩慢靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.7 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，2 min后行氣管插管，連接Drager麻醉機行間歇正壓通氣，VT 6～8 mL/kg，RR 12次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO2 35～45 mmHg。術(shù)中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/(kg·h)維持麻醉。切皮時追加舒芬太尼0.3 μg/kg。四組分別于手術(shù)結(jié)束前30 min經(jīng)靜脈緩慢注射藥物，D組給予右美托咪定0.5 μg/kg，P組給予帕瑞昔布鈉40 mg，DP組給予右美托咪定0.25 μg/kg+帕瑞昔布鈉40 mg，C組給予與D組等容量的生理鹽水。四組同時停止泵注順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束時停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢所有患者均送入麻醉后恢復(fù)室(PACU)蘇醒，待患者達到拔管指征時拔除氣管插管。

1.3 觀察方法 記錄各組拔管前Riker鎮(zhèn)靜躁動評分[5]以評價拔管前躁動發(fā)生情況(5～7分為躁動)。拔管后5 min進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分：煩躁、不安靜計1分，安靜合作計2分，嗜睡、能聽從指令計3分，嗜睡、可喚醒計4分，嗜睡、呼之反應(yīng)遲鈍計5分，深睡、呼之不應(yīng)計6分。觀察并記錄拔管前(T0)、拔管時(T1)、拔管后5 min(T2)的MAP和HR，蘇醒時間，拔管時間。

2 結(jié)果

D組、P組、DP組、C組分別有1(5%)、6(30%)、2(10%)、8(40%)例發(fā)生蘇醒期躁動，D組、DP組蘇醒期躁動的發(fā)生率低于C組、P組(P均<0.05)。D組蘇醒時間和拔管時間較其余三組延長，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于其余三組(P均<0.05)；C組和P組Riker鎮(zhèn)靜躁動評分高于D組、DP組(P均<0.05)。詳見表1。與T0時比較，P組和C組T1、T2時MAP升高，HR加快(P均<0.05)；與C組比較，D組和DP組T1、T2時MAP降低，HR減慢(P均<0.05)。詳見表2。

表1 各組患者蘇醒時間、拔管時間、Ramsay評分和Riker評分比較

注：與D組相比，*P<0.05；與C組相比，#P<0.05。

表2 各組患者不同時點MAP、HR比較

注：與同組T0時相比，*P<0.05；與同時點C組相比，#P<0.05。

3 討論

全麻腹腔鏡全子宮切除術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率較高，雖然持續(xù)時間短且有自限性，但如果不進行干預(yù)可能導(dǎo)致嚴重后果。多項研究[6～9]顯示，預(yù)防性用藥對減少全麻蘇醒期躁動有效，比發(fā)生躁動后再處理更為安全，患者感覺也更為舒適。因此，術(shù)中采用有效藥物及方法預(yù)防患者全麻蘇醒期躁動有重要意義。蘇醒期躁動發(fā)生機制復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。Yu等[10]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛、氣管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管刺激是患者發(fā)生蘇醒期躁動的最主要原因，此外還與患者性別、年齡、麻醉方法、手術(shù)方式等多種因素相關(guān)。本研究中C組未給予任何藥物，蘇醒期躁動發(fā)生率較高，可能也與上述多種因素有關(guān)。此外，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用時間較短，停藥后也可引起爆發(fā)性疼痛。近年來發(fā)現(xiàn)多種藥物如阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、丙泊酚、α2受體激動藥等能不同程度減少全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率，但單一用藥效果有限，加大劑量可能導(dǎo)致其他的風(fēng)險。

右美托咪定是一種對α2腎上腺素能受體有高選擇性的藥物，其能抑制交感活性，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且能抑制應(yīng)激反應(yīng)，不抑制呼吸[11]。高峰等[12]研究右美托咪定對靜吸復(fù)合麻醉骨折手術(shù)患者蘇醒期躁動及術(shù)后機械痛閾值的影響，發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)完成后立即給予右美托咪定0.5 μg/kg靜推能預(yù)防蘇醒期躁動。右美托咪定預(yù)防蘇醒期躁動的作用機制可能有以下兩方面：右美托咪定與腦干藍斑核的α2受體結(jié)合后產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用；與脊髓后角α2受體結(jié)合后可抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或疼痛信號向上傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，研究[13～15]表明右美托咪定能有效抑制全麻氣管插管反應(yīng)，穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)，減少術(shù)中全麻藥物和阿片類藥物的用量，降低蘇醒期躁動的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示D組和DP組患者蘇醒期躁動發(fā)生率顯著降低，拔管期MAP、HR波動不明顯，可能與右美托咪定抑制神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺類遞質(zhì)、降低拔管期間應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，但D組蘇醒時間和拔管時間長于其他三組。

帕瑞昔布鈉是一種高選擇性的COX-2抑制劑，它通過抑制COX-2減少炎癥部位前列腺素合成，減輕炎癥反應(yīng)，具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用且無鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用[16，17]。同時，帕瑞昔布鈉不抑制COX-1，對患者血小板及凝血功能影響較小[18，19]。劉曉峰等[20]研究帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對開胸手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動及心血管反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前10 min肌注帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮(zhèn)痛可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的用量，減輕圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)更平穩(wěn)，并減少了蘇醒期躁動的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，DP組患者拔管期間MAP、HR穩(wěn)定，蘇醒期躁動發(fā)生率明顯降低，且蘇醒時間和拔管時間無明顯延長；而P組MAP、HR升高，躁動發(fā)生率無明顯降低。上述結(jié)果提示單獨應(yīng)用帕瑞昔布鈉并不能維持拔管時血流動力學(xué)穩(wěn)定及降低躁動發(fā)生率，但DP組聯(lián)合用藥則優(yōu)勢明顯。由于全麻蘇醒期躁動發(fā)生機制復(fù)雜，單獨應(yīng)用某一藥物作用有限，而小劑量聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物不僅能減少蘇醒期躁動，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且可以降低大劑量使用單一藥物后不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡全子宮切除術(shù)全麻過程中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定、帕瑞昔布鈉可預(yù)防蘇醒期躁動發(fā)生，穩(wěn)定血壓和心率，且不延長蘇醒時間和拔管時間，有一定應(yīng)用價值。

[1] 高峰,楊輝,曹菲,等.不同藥物治療全麻患者蘇醒期躁動的療效比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(2):109-111.

[2] Kim HJ,Kim DK,Sohn TS, et al. A laparoscopic gastrectomy approach decreases the incidence and severity of emergenceagitation after sevoflurane anesthesia[J]. J Anesth, 2015,29(2):223-228.

[3] 安禮俊,胡偉,唐江華,等.氟哌利多合并芬太尼對七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉蘇醒期躁動的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,31(6):467-469.

[4] 孫建剛,呂國義.帕瑞昔布聯(lián)合地佐辛抑制瑞芬太尼全靜脈麻醉術(shù)后痛覺超敏[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2013,7(4):52-54．

[5] Lepousé C, Lautner CA, Liu L, et al. Emergence delirium in adults in the post-anaesthesia care unit[J]. Br J Anaesth, 2006,96(7):747-753.

[6] Fang XZ, Gao J, Ge YL, et al. Network Meta-Analysis on the Efficacy of Dexmedetomidine, Midazolam, Ketamine, Propofol, and Fentanyl for the Prevention of Sevoflurane-Related Emergence Agitation in Children[J]. Am J Ther, 2016,23(4):1032-1042.

[7] Bonanno LS, Pierce S, Badeaux J, et al. Effectiveness of preoperative intranasal dexmedetomidine compared with oral midazolam for the prevention of emergence delirium in pediatric patients undergoing general anesthesia: a systematic review protocol[J]. JBI Database System Rev Implement Rep, 2016,14(8):70-79.

[8] Makkar JK, Jain D, Jain K, et al. Dexmedetomidine and emergence agitation[J]. Anaesthesia, 2015,70(7):883-884.

[9] Hauber JA, Davis PJ, Bendel LP, et al. Dexmedetomidine as a rapid bolus for treatment and prophylactic prevention of emergence agitation in anesthetized children[J]. Anesth Analg, 2015,121(5):1308-1315.

[10] Yu D, Chai W, Sun X, et al. Emergence agitation in adults: risk factors in 2000 patients[J]. Can J Anaesth, 2010,57(9):843-848.

[11] 梁永新,古妙寧,王世端,等.右美托嘧啶用于硬膜外麻醉下婦科手術(shù)患者鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,20(31):2710-2712.

[12] 高峰,吳雨佳.右美托咪定對靜吸復(fù)合麻醉骨折手術(shù)患者蘇醒期躁動及術(shù)后機械痛閾值的影響[J].山東醫(yī)藥,2016,56(28):100-102.

[13] 徐凱,鄭文澤,胡毅,平.右美托咪定預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)全麻蘇醒期躁動的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(1):120-121.

[14] Pasin L, Landoni G, Nardelli P, et al. Dexmedetomidine reduces the risk of delirium, agitation and confusion in critically Ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2014,28(6):1459-1466.

[15] 任長和,張楊,吳剛明,等.右美托咪啶預(yù)防眼科患兒全身麻醉蘇醒期躁動的研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(17):2201-2204.

[16] Lu J, Liu Z, Xia K, et al. Effect of preemptive analgesia with parecoxib sodium in patients undergoing radical resection of lung cancer[J]. Int J Clin Exp Med, 2015,8(8):14115-14118.

[17] Bu X, Yang L, Zuo Y. Efficacy and safety of perioperative parecoxib for acute postoperative pain treatment in children: a meta-analysis[J]. Front Med, 2015,9(4):496-507.

[18] Chen J, Chen Y, Lu KZ. Prophylactic parecoxib reduces the incidence of shivering after general anaesthesia[J]. Eur J Anaesthesiol, 2014,31(12):714-715.

[19] 任曉平,蔡靚羽,李黎.帕瑞昔布鈉預(yù)防雷米芬太尼靜脈全麻后痛覺過敏的效果[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(1):110-111.

[20] 劉曉峰,于晉健,王額爾敦,等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對開胸手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動及心血管反應(yīng)的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2016,33(2):144-145.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.030

R614.2

B

1002-266X(2017)11-0094-03

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