血液透析患者齲病和牙周健康狀況的系統(tǒng)評價

魏習 胡波 彭海洋 劉暢 宋錦璘 唐明

1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，重慶 401147

·臨床研究·

血液透析患者齲病和牙周健康狀況的系統(tǒng)評價

魏習1胡波2彭海洋1劉暢1宋錦璘2唐明1

1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，重慶 401147

目的 對接受維持性血液透析的終末期腎病患者的齲病和牙周健康狀況進行系統(tǒng)評價。方法計算機檢索中國學術期刊全文數(shù)據庫（CNKI）、萬方數(shù)據庫、PubMed、Web of Science、Cochrane Library數(shù)據庫，收集國內外公開發(fā)表的研究血液透析患者口腔健康狀況的病例對照和橫斷面研究，檢索時間截止2016年5月。由2名研究者根據納入與排除標準對相關文獻進行篩選，并對文獻進行質量評價和提取數(shù)據，對同質研究采用Revman 5.3軟件進行Meta分析。結果研究最終納入16篇文獻，Meta分析結果顯示，血液透析患者人群的牙菌斑指數(shù)（MD=0.62，95%CI為0.51～0.72）、牙石指數(shù)（MD=1.09，95%CI為0.56～1.63）、牙周袋深度（MD=0.63，95%CI為0.29～0.98）、附著喪失（MD=0.63，95%CI為0.56～0.69）均高于對照組（P＜0.01），而齲失補牙數(shù)（MD=1.12，95%CI為-1.08～3.32）與對照組無統(tǒng)計學差異（P=0.32）。結論行血液透析治療的終末期腎病患者的齲病狀況與健康對照人群無明顯差異，但口腔衛(wèi)生和牙周狀況較差，在臨床治療時需得到重視。

血液透析； 腎衰竭； 牙周??； 齲??； Meta分析

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是由各種原發(fā)性腎臟疾病或繼發(fā)于其他疾病引起的腎臟進行性損傷和腎功能逐漸衰竭。當發(fā)展到終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）階段時，須采用腎臟替代療法（renal replacement therapy，RRT）進行治療，其中維持性血液透析治療（hemodialysis，HD）是最常用的治療方法[1-3]。ESRD 患者由于處于腎功能衰竭狀態(tài)，其代謝、內分泌及免疫系統(tǒng)的功能紊亂及其HD治療方法都可能會對口腔健康狀況產生影響。

目前已有不少學者致力于對血液透析患者口腔健康狀況進行調查和研究，然而其結論卻不盡相同。研究[4-5]顯示，腎功能水平與牙周疾病的流行率呈負相關，牙周炎在慢性腎病患者，尤其是終末期腎病患者之中有著極高的患病率；但也有一些研究[6-7]顯示，ESRD患者的口腔健康狀況和健康人群無明顯區(qū)別。本文擬采用Meta分析的方法對接受血液透析治療的ESRD患者口腔健康狀況進行系統(tǒng)評價。

1 材料和方法

1.1 文獻檢索

以血液透析、腎功能衰竭、牙周、口腔等為主題詞，檢索中國學術期刊全文數(shù)據庫（CNKI）、萬方數(shù)據庫；以hemdialysis、renal failure、periodontitis、periodontal status、oral health assessment、periodontal condition 等為主題詞，檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library英文數(shù)據庫。收集國內外公開發(fā)表的研究血液透析患者口腔健康狀況的相關研究。檢索截止2016年5月。所有文獻檢索由2位檢索者獨立進行。

1.2 文獻納入排除標準

研究設計：橫斷面研究和病例對照研究，文種限中英文。

研究對象為接受血液透析的終末期腎病患者。納入標準：1）透析時間≥6個月，透析次數(shù)每周3次，每次4 h；2）至少1個1/6象限內的功能牙不少于2 顆。排除標準：1）重復的研究；2）結局指標不包含牙菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、牙石指數(shù)（calculus index，CI）、牙周袋深度（probing depth，PD）、附著喪失（attachment loss，AL）和齲失補牙數(shù)（decayed missing filled teeth，DMFT）其中任何一項的研究；3）研究為系統(tǒng)評價或綜述；4）未公開發(fā)表的研究；5）低質量研究，質量評價得分低于4分。

1.3 文獻篩選及數(shù)據資料提取

由2位研究者獨自根據納入與排除標準對相關文獻進行篩選、提取文章數(shù)據和信息并交叉核對。如遇到分歧，則討論解決。通過制定完善的數(shù)據表對文獻信息進行匯總。

匯總的信息內容如下：第一作者、年份、平均年齡、國家、實驗組和對照組樣本數(shù)、 平均透析時間、研究類型、性別等。

1.4 文獻質量評價

根據 Cochrane Reviewer Hand booker 5.1 推薦的質量評價標準，采用紐卡斯一渥太華量表（Newcastle-Ottawa Quality Scale，NOS）[8-9]評價納入文獻質量。①病例定義是否充分（1分）；②病例的代表性（1分）；③對照的選擇（1分）：如果對照組不符合哈代溫伯格定律（Hardy Weinberg Equilibrium，HWE）（P＜0.05視為不符合）則無論其是以醫(yī)院為基礎還是以人群為基礎均記為0分；④對照的定義（1分）；⑤病例和對照的可比性：分為控制了主要混雜因素（A，1分）及其他混雜因素（B，1分）；⑥暴露因素的調查方法（1分）及病例組和對照組暴露因素的調查是否相同（1分）；⑦無應答率（1分）。滿分為9分，設定總分小于4分為低質量研究，4～6分為中等質量研究，6分以上為高質量研究。由2位研究者按照評價標準，獨自對每個項目進行評估，如遇分歧則討論解決。

1.5 統(tǒng)計學分析

對納入的同質性研究采用Revman 5.3軟件進行Meta分析，選用MD（mean difference）值及其95%CI（confidence interval）作為效應量。先行采用χ2檢驗及I2對各研究間進行異質性檢驗，若P＜0.1或I2＞50%則認為各研究之間存在異質性，分析其來源，采用隨機效應模型進行分析，反之則選擇固定效應模型進行分析，采用雙側檢驗，檢驗水準a=0.05。最后進行敏感性分析及發(fā)表偏倚分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及質量評價

通過數(shù)據庫檢索，初步篩選出相關文獻501篇（其中Cochrane Library 27篇 、PubMed 90篇 、Web of Science 167篇、萬方數(shù)據庫187篇、CNKI 30篇）。通過去重、閱讀標題和摘要、排除綜述及與本次研究不相關的文獻共460篇，對剩余41篇文獻查找全文，排除未達到納入標準的文獻，并對論文中所引的參考文獻進行檢索防止漏檢，共納入17篇相關文獻[6-7,9-23]，文獻的基本信息見表1。采用非隨機研究偏倚風險評估方法（Newcastle-Ottawa Quality Scale，NOS）[8]對納入研究的方法學進行質量評價。其中有1篇研究得分低于4分，為低質量研究；2篇得分為6分，為中等質量研究；其余14篇皆為得分大于等于7分的高質量研究。排除掉1篇低質量研究，最終納入16篇[6-7,10-23]中等及以上質量文獻進行Meta分析。納入文獻的質量評價結果見表 2。

2.2 Meta分析

2.2.1 PLI 10篇文獻對PLI進行了研究，其中HD組1 130例，對照組807例。Meta 分析結果顯示，HD組的PLI高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=0.62，95%CI為0.51～0.72）（圖1）。

表1 納入研究的基本特征Tab1 Characteristics of included studies

表2 納入文獻的質量評價Tab2 Quality assessment of included studies

2.2.2 CI 6篇文獻對CI進行了研究，其中HD組320例，對照組419例。Meta分析結果顯示，HD組的CI高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=1.09，95%CI為0.56～1.63）（圖2）。

2.2.3 PD 7篇文獻對PD進行了研究，其中HD組292例，對照組276例。Meta分析結果顯示，HD組的PD高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=0.63，95%CI為0.29～0.98）（圖3）。

2.2.4 AL 4篇文獻對AL進行了研究，其中HD組251例，對照組162例。Meta分析結果顯示，HD組的AL高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=0.63，95%CI為0.56～0.69）（圖4）。

圖1 2組PLI比較的Meta分析Fig1 Meta-analysis of PLI of two groups

圖2 2組CI比較的Meta分析Fig2 Meta-analysis of CI of two groups

圖3 2組PD比較的Meta分析Fig3 Meta-analysis of PD of two groups

圖4 2組AL比較的Meta分析Fig4 Meta-analysis of AL of two groups

2.2.5 DMFT 9篇文獻對DMFT進行了研究，其中HD組1 041例，對照組1 640例。Meta分析結果顯示，HD組的DMFT與對照組無統(tǒng)計學差異（MD=1.12，95% CI為-1.08～3.32）（圖5）。

2.3 異質性分析

每一個結局指標按照納入研究的設計不同（病例對照研究和橫斷面研究）進行亞組分析，所有研究指標進行分層后，異質性并沒有明顯變化，考慮統(tǒng)計學異質性主要不是來源于研究設計的不同，更多的來源于臨床異質性（如對象特征、診斷、干預、對照、研究地點、評價結局的不同）以及不同研究觀察的效應本身的變異性。仔細閱讀納入的相關文獻，考慮造成異質性的主要原因可能是各研究病例組血液透析的時間有所差異。牙周病指標可能與透析時間存在正相關關系[24]。由于納入的研究數(shù)量較少，部分文獻提供信息不全，現(xiàn)有資料未能完成基于血液透析時間的亞組分析。

圖5 2組DMFT比較的Meta分析Fig5 Meta-analysis of DMFT of two groups

2.4 敏感性分析

對于各個研究指標，分別逐一剔除每個研究進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)各結局指標合并效應量并未發(fā)生明顯變化。提示結果穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚

以PLI作為分析指標，對納入文獻做倒漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，文獻在圖中分布有輕微不對稱（圖 6），表明可能存在輕度的發(fā)表偏倚。這可能是陰性的實驗結果得不到充分發(fā)表且納入的文獻數(shù)量有限所致。

圖6 2組PLI比較的倒漏斗圖Fig6 Funnel plot for comparison of PLI of two groups

3 討論

ESRD 患者由于處于腎功能衰竭狀態(tài)，其代謝、內分泌及免疫系統(tǒng)的功能紊亂及其HD治療方法都可能會對口腔健康狀況產生影響。對于因腎功能衰竭行HD治療的人群中齲病和牙周病的調查已在多個國家開展，但是研究結果不盡相同。有的學者[21-22]發(fā)現(xiàn)，因腎功能衰竭行HD治療的人群齲病患病率低于健康人群，有的學者[25-26]認為兩者之間無明顯差異，還有學者[18]認為HD患者高于健康人群。對于該人群牙周病狀況的報道也存在差異[7,15-16]。因此，本研究擬通過對現(xiàn)有已發(fā)表的相關文獻進行全面檢索，采用Cochrane系統(tǒng)評價方法對血液透析患者口腔健康狀況進行系統(tǒng)評價。

本研究設定了嚴格的納入排除標準，對納入文獻做了嚴格的篩選和質量評價，最終納入16篇符合要求的文獻。研究結果顯示，HD患者人群的PLI、CI、PD、AL均較健康對照人群有所升高，而DMFT相對于健康對照人群無明顯差異。這提示，HD患者的口腔衛(wèi)生和牙周狀況相對健康人較差，而齲病的患病情況則無明顯差異。

HD患者口腔衛(wèi)生和牙周狀況較差，其最可能的原因是接受HD治療的患者處于腎衰竭期，其尿毒癥導致免疫功能缺陷，包括淋巴細胞和單核細胞的功能障礙。在慢性腎病患者中，免疫系統(tǒng)紊亂會導致感染概率增加。腎衰竭患者的單核細胞、中性粒細胞和樹突狀細胞的功能紊亂直接與感染相關聯(lián)。輔助性T細胞的成熟損傷同樣會導致免疫反應缺陷和增加易感性。尿毒癥導致的免疫功能障礙會增加機會性感染的概率[27]。牙周炎是一種慢性非特異性炎癥，是由于細菌侵犯牙齦和牙周組織而引起的感染性疾病，可導致成年人牙齒喪失。牙齦和牙周組織的病原微生物的繁殖及其代謝產物導致機體產生免疫應答，促進了疾病的發(fā)展。目前已達成共識，牙周炎的大多數(shù)組織損害是由于宿主對感染的應答反應而不是感染的微生物直接引起的[28]。因此推測，尿毒癥環(huán)境對免疫功能產生影響，進而影響到了牙周炎的發(fā)生和發(fā)展。此外，腎功能的下降影響血液中鈣、磷、維生素D和甲狀旁腺素的正常生理代謝，進而影響骨的結構[29-30]。牙槽骨作為全身骨組織的一部分，受慢性腎臟病影響后，與其他部位骨組織有相同反應，但也有特性。Damm等[31]通過影像學研究發(fā)現(xiàn)，在慢性腎臟病-礦物質和骨異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）早期，頜骨即出現(xiàn)病理性改變，表現(xiàn)為骨膜下骨吸收，牙周硬骨板部分或全部消失，骨密質厚度降低，頦孔、下頜神經管和上頜竇底等解剖結構模糊不清。Sakallio?lu等[32]發(fā)現(xiàn)，ESRD患兒的齦溝液量和滲透壓都較健康對照組增高，菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)也明顯高于對照組。這表明ESRD患兒牙齦組織的正常流體動力學發(fā)生了改變，牙齦健康受到影響，增加了牙齦炎和牙周炎的患病率。

另一方面，在本研究中顯示HD組齲病的患病率與健康對照組無明顯差異，這可能是多因素作用的結果。以往的研究[13,17]證實，行血液透析治療的患者口干癥患病率高，唾液流率降低，從而對齲病狀況起到不良影響，但是由于這類患者唾液中的尿素含量增加，使得pH值增加，從而增加了牙體組織的再礦化作用，因此對齲病起到抑制作用。HD患者齲病的發(fā)病情況國內外學者報道不一致。有報道[33]指出，CKD和RRT患者常發(fā)生牙髓腔鈣化、患齲率下降。也有報道[34]認為，HD患者口腔衛(wèi)生情況差，齲病患病率高，失牙更為嚴重。分析其原因可能是由于不同地域人們的生活飲食習慣的差異，以及各個研究納入透析患者的透析時間的長短不同。

綜上所述，接受HD治療的腎衰竭患者口腔健康狀況較健康人差。長期的慢性腎病和血液透析治療可引起牙槽骨骨密度降低、骨密質減少、牙周硬骨板消失、骨膨隆等骨組織結構改變，增加了牙齦炎和牙周炎的患病率。隨著腎病的加重和透析齡（haemodialysis duration，HDD）的增加，牙周膜和牙骨質出現(xiàn)損傷且損傷逐漸加重。中國慢性腎臟病的患病率高，患者人數(shù)多，且患者的口腔衛(wèi)生狀況缺乏關注。牙周疾病在慢性腎衰患者中呈現(xiàn)廣泛性、嚴重性和隱秘性等特點。如何對慢性腎臟病患者，尤其是ESRD透析患者進行有效的牙周治療，是亟待關注和解決的重要問題。因此，牙科保健和預防措施應盡早在腎衰患者中展開，從而改善患者全身健康狀態(tài)，提高血液透析患者的生活質量。

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（本文編輯 李彩）

Oral health status of patients undergoing hemodialysis: a Meta-analysis

Wei Xi1, Hu Bo2, Peng Haiyang1, Liu Chang1, Song Jinlin2, Tang Ming1. (1. Dept. of Stomatology, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China; 2. College of Stomatology, Chongqing Medical University, Chongqing 401147, China)

Objective This study aimed to systematically evaluate the oral health status of patients suffering from chronic renal failure and undergoing hemodialysis (HD).MethodsElectronic databases, namely, China National Knowledge Infrastructure, Wanfang Data base, PubMed, Web of Science, and Cochrane Library, were searched until May 2016 for crosssectional and case-control studies that investigated the oral health status of patients suffering from chronic renal failure and undergoing HD. Two reviewers independently screened the trials, extracted the data, assessed the quality, and conducted a Meta-analysis with RevMan 5.3 in accordance with the inclusion and exclusion criteria.ResultsSixteen studies satisfied the eligibility criteria. Meta-analysis revealed that plaque index (MD=0.62, 95%CI: 0.51-0.72), calculus index (MD=1.09, 95%CI: 0.56-1.63), probing depth (MD=0.63, 95%CI: 0.29-0.98), and attachment loss (MD=0.63, 95%CI: 0.56-0.69) were significantly higher in the patients undergoing HD than in the healthy control group (P＜0.01). No significant differences in decayed missing filled teeth (MD=1.12, 95%CI: -1.08-3.32) were observed between the patients undergoing HD and the healthy control group (P=0.32).ConclusionThe prevalence of caries in patients undergoing HD is similar to that in the healthy control group. However, these patients are at a higher risk of acquiring periodontal diseases than the healthy control group. Thus, the oral health status of these patients should be further evaluated in clinical treatments.

hemodialysis; renal failure; periodontal disease; caries; Meta-analysis

R 780.1

A

10.7518/hxkq.2017.02.009

2016-06-15；

2016-09-10

魏習，碩士，E-mail：1264732714@qq.com

唐明，副教授，碩士，E-mail：doctor-mt@hotmail.com

Correspondence: Tang Ming, E-mail: doctor-mt@hotmail.com.