自制骨刀潛行減壓結合Coflex內固定治療退變性腰椎管狹窄癥的療效觀察

胡松峰 凌義龍 方國華 夏炳江 邊俊 謝峰

自制骨刀潛行減壓結合Coflex內固定治療退變性腰椎管狹窄癥的療效觀察

胡松峰 凌義龍 方國華 夏炳江 邊俊 謝峰

目的 觀察自制骨刀潛行椎管減壓結合Coflex內固定治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法 采用自制骨刀椎管潛行減壓結合Coflex內固定對52例退變性腰椎管狹窄癥患者進行治療（Coflex組），另選取同期行傳統(tǒng)腰椎后路減壓椎間植骨融合術（PLIF）的退變性腰椎管狹窄患者50例作為對照（傳統(tǒng)PLIF組）。比較兩組患者的手術時間、出血量、術后住院時間及并發(fā)癥情況，并采用日本骨科學會（JOA）下腰痛評分法對兩組患者臨床療效進行評定。結果 術后隨訪時間36～58個月，平均44個月。Coflex組患者與傳統(tǒng)PLIF組相比，術后末次隨訪時JOA評分及術后改善率均無統(tǒng)計學差異，而手術時間、出血量及住院時間均明顯減少（均P＜0.05）。 結論 采用自制骨刀潛行椎管減壓結合Coflex內固定治療退行性腰椎管狹窄癥安全有效，在功能方面并不遜色于傳統(tǒng)減壓融合手術，且創(chuàng)傷更小。

退變性腰椎管狹窄癥 Coflex 非融合技術 潛行減壓

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）多見于中老年人，間歇性跛行、腰骶部疼痛、下肢麻木或放射痛為常見臨床表現，保守治療無效可選擇減壓手術治療，由于常規(guī)減壓手術會在一定程度上破壞脊柱的結構穩(wěn)定性，所以常需植入內固定物以加固脊柱。棘突間撐開內固定Coflex系統(tǒng)具有維持腰椎穩(wěn)定性和保留腰椎部分運動功能的雙重優(yōu)勢。筆者應用自制骨刀（專利號ZL 201420474993.1）潛行椎管減壓結合Coflex內固定治療退變性腰椎管狹窄癥52例，取得良好療效，并與采用傳統(tǒng)腰椎后路減壓椎間植骨融合術（PLIF）患者進行比較，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年1月我院采用自制骨刀椎管潛行減壓結合Coflex內固定治療的DLSS患者52例（Coflex組），男30例，女22例；年齡43～79（63.8±11.4）歲；病程6個月～10年，平均（3.8±2.4）年；其中單節(jié)段狹窄40例，雙節(jié)段狹窄12例。另選擇同期采用傳統(tǒng)PLIF治療的退變性腰椎管狹窄患者50例作為對照（傳統(tǒng)PLIF組），男32例，女18例；年齡48～76（62.4±13.3）歲；病程7個月～8年，平均（3.6±2.3）年；其中單節(jié)段狹窄36例，雙節(jié)段狹窄14例。納入標準：（1）在我院診斷為退變性腰椎管狹窄癥并接受椎管減壓棘突間Coflex內固定或傳統(tǒng)PLIF手術；（2）有間歇性跛行、單側或雙側下肢麻木或放射痛等典型表現，可伴或不伴腰痛，經過正規(guī)保守治療6個月無效；（3）影像學改變以狹窄為主，可伴有腰椎間盤突出；（4）隨訪時間不少于3年，資料完整。排除標準：（1）既往有腰部手術史；（2）既往有腰椎骨折、腫瘤、感染史或者其他腰椎疾病者，如腰椎側彎、類風濕或強直性脊柱炎等；（3）退變性腰椎滑脫；（4）腰椎峽部裂、嚴重椎管發(fā)育性狹窄。兩組患者性別、年齡、病程、狹窄節(jié)段的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。所有患者術前均常規(guī)行腰椎正側位和過屈過伸位X線、CT及MRI檢查。

1.2 方法 Coflex組：根據術前癥狀、體征及CT、MRI檢查結果提示狹窄部位，取后正中切口，顯露癥狀側椎板及關節(jié)突，直角拉鉤拉開，選擇性行單側或雙側腰椎擴大開窗，以自制骨刀切除部分椎板內壁行潛行減壓。若合并側隱窩狹窄，則在側隱窩內板行潛行減壓以松解神經根、擴大神經根管；若存在椎間盤突出，則摘除髓核。完整分離棘上韌帶，切除棘間韌帶后修整上下位棘突，植入合適型號Coflex內固定系統(tǒng)于棘突間，植入深度為離硬膜囊3～5mm，透視確認內固定位置，咬緊兩翼，原位縫合棘上韌帶。傳統(tǒng)PLIF組：取后正中切口，顯露后責任椎植入椎弓根螺釘，根據情況行全椎板或半椎板切除術，切除增厚的黃韌帶，咬除內聚增生的小關節(jié)突內側部分，擴大側隱窩及神經根管，使硬脊膜完全膨起或見硬膜囊搏動及神經根可以上下推動。切除突出的椎間盤，處理椎體終板軟骨及椎間盤組織，將填充自體骨塊cage置入椎間隙，透視確認內固定位置，連接椎弓根螺釘并適當給予椎間隙加壓。兩組患者均在術后72h在床上做雙下肢直腿抬高鍛煉，術后1周可在腰圍保護下下地，并進行有限度的體力活動。

1.3 療效觀察及評定方法 記錄手術時間、出血量、術后住院時間及并發(fā)癥情況。術前、末次隨訪時采用日本骨科學會（JOA）下腰痛評分系統(tǒng)評價腰腿痛及功能障礙程度，并計算術后改善率。JOA下腰痛評分系統(tǒng)以分數的高低表示功能障礙的程度，最高為29分，最低0分，包括主觀癥狀（0～9分）、臨床體征（0～6分）、日?；顒邮芟薅龋?～14分）及膀胱功能（-6～9分）。改善率=（[治療后評分-治療前評分）（/29分-治療前評分）]× 100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、出血量、術后住院時間的比較所有患者均獲隨訪，隨訪時間36～58個月，平均44個月。兩組患者手術時間、出血量、術后住院時間比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者手術時間、出血量、術后住院時間的比較

2.2 兩組患者JOA評分及改善率的比較 兩組患者術前、術后JOA評分、術后改善率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 傳統(tǒng)PLIF組術中出現腦脊液漏2例，術后血腫1例。Coflex組術中出現腦脊液漏1例，術后隨訪Coflex松動1例、棘突骨折1例，患者無明顯不適遂未行翻修手術。

表2 兩組患者JOA評分及改善率的比較

3 討論

對所有受壓神經組織的徹底減壓是保證退變性腰椎管狹窄癥手術效果的關鍵，但廣泛的減壓可能會破壞脊柱結構的完整性而導致“醫(yī)源性不穩(wěn)”，所以全椎板減壓的應用逐漸減少，筆者使用自制薄刃骨刀進行潛行減壓[1]，潛行切除椎板的內壁和棘突的基底部。自制骨刀一套兩把，分為內刃和外刃，刀頭有一定弧度，使用方便，安全性好，可明顯縮短術中減壓時間。對于兩節(jié)段的減壓，筆者通常不行半椎板切除術，選擇行兩節(jié)段擴大開窗潛行減壓，盡量通過保留椎板的骨性結構而減少脊柱穩(wěn)定性的破壞。潛行減壓在保證良好手術視野的前提下，借助于自制骨刀，一般可以完成。但對于部分老年退變性腰椎管狹窄患者伴有關節(jié)突內聚增生和椎管內粘連嚴重，筆者認為不可為減少骨質破壞而強行潛行減壓，此時半椎板或全椎板切除可能是較合適的選擇。本研究中1例老年患者因椎管內粘連嚴重，潛行減壓后撕裂硬脊膜致腦脊液漏，術中嚴密縫合，術后延長引流管時間，調節(jié)體位后恢復。

許多學者認為Coflex內固定手術與單純減壓術、傳統(tǒng)融合術的短中期療效相當[2-3]，且Coflex內固定手術較融合術創(chuàng)傷小、手術時間短，手術操作相對簡單，容易掌握[4]，所以Coflex內固定手術的適應證把握或者病例選擇是決定Coflex內固定手術成功與否的關鍵。術者在術中完成減壓后一般會用布巾鉗夾持提拉責任椎評估其穩(wěn)定性，對于明顯腰椎不穩(wěn)或多節(jié)段狹窄需要廣泛減壓的患者，筆者認為不適合應用Coflex內固定系統(tǒng)。單純的退行性腰椎管狹窄癥是Coflex內固定的首選指征[5]，本研究同樣納入合并腰椎間盤突出癥的患者，但排除了合并腰椎滑脫的患者，雖然有文獻報道腰椎管狹窄合并I度腰椎滑脫的患者也是Coflex內固定的應用適應證之一[6]，但考慮到術中的潛行減壓可能會加重滑脫引起的不穩(wěn)定，筆者未將合并腰椎滑脫的患者納入。

由于本研究病例數偏少，且缺乏長期的臨床隨訪，以及與融合術的隨機對照研究，也未將骨質疏松因素納入考慮，結論可能存在偏倚。非融合技術包括的內固定裝置多種[7]，Coflex與其他內固定裝置的療效比較，也有待進一步探討。在嚴格把握手術適應證的前提下，采用自制骨刀潛行減壓結合Coflex內固定是治療退變性腰椎管狹窄癥的一種可行手術方式。

[1]張居適,胡松峰,李志龍.潛行減壓單側改良TLIF手術治療腰椎退行性疾患的初步療效[J].中國骨傷,2014,27(6):500-503.

[2]Richter A,Schütz C,Hauck M,et al.Does an interspinous device (Coflex)improve the outcome of decompressive surgery in lumbar spinalstenosis?One-year follow up ofprospective case controlstudy of 60 patients[J].Eur Spine J,2010,19(2):283-289.

[3]Bae H W,Davis R J,Lauryssen C,et al.Th ree-year follow-up of the prospective,randomized,controlled trial of coflex interlaminar stabilization vs instrumented fusion in patients with lumbar stenosis[J].Neurosurgery,2016,79(2):169-181.

[4]Park S C,Yoon S H,Hong Y P,et al.Minimum 2-year follow-up result of degenerative spinal stenosis treated with interspinousu (coflex)[J].J Korean Neurosurg Soc,2009,46(4):292-299.

[5]Ryu S J,Kim I S.Interspinous implant with unilateral laminotomy for bilateral decompression of degenerative lumbar spinal stenosis in elderly patients[J].J Korean Neurosurg Soc,2010,47:338-344.

[6]海涌,孟祥龍,李冬月,等.腰椎棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥的臨床療效[J].中華外科雜志,2017,55(03):208-213.

[7]朱丹杰,鄒成,楊迪,等.Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療伴鄰近節(jié)段退變腰椎退變性疾病的臨床療效[J].浙江醫(yī)學,2016,38(23):1882-1886.

（本文編輯：嚴瑋雯）

《浙江醫(yī)學》“病例討論”欄目征稿

根據廣大讀者的建議，本刊開辟了“病例討論”欄目，論文結構分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經驗，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W科的綜合分析判斷能力，進而提高醫(yī)療水平。現特向廣大臨床醫(yī)師征集相關病例，具體要求如下。

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2016-12-19）

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紹興市公共科技創(chuàng)新平臺建設項目（2013C10009）；浙江省中醫(yī)藥（中西醫(yī)結合）重點學科建設計劃（2012-XK-A32）

312000 紹興市中醫(yī)院脊柱關節(jié)科

胡松峰，E-mail：husongfeng0575@163.com