肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合雙相呼吸道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效觀察

金偉敏 楊秀錄 鄭戈 黃雨茅 陳翔

肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合雙相呼吸道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效觀察

金偉敏 楊秀錄 鄭戈 黃雨茅 陳翔

目的 觀察肺表面活性物質(zhì)（PS）聯(lián)合雙相呼吸道正壓通氣（BIPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的臨床療效。方法 86例行BIPAP的NRDS患兒根據(jù)是否使用PS分為對(duì)照組（35例）和觀察組（51例），比較兩組治療前及治療24、48h后的PaO2、氧和指數(shù)[PaO2/吸入氧濃度（FiO2）]、pH值、PaCO2、PaCO2與肺泡氧分壓比值（PaO2/PAO2）、機(jī)械通氣參數(shù)及存活率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)。 結(jié)果 觀察組在治療后各時(shí)間點(diǎn)的PaO2、pH、PaO2/FiO2、PaO2/PAO2均較對(duì)照組升高，PaCO2降低（均P＜0.05）。觀察組在治療后各時(shí)間點(diǎn)的FiO2、MAP、PEEP均較治療前及對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后，對(duì)照組FiO2、MAP在24、48h時(shí)均較治療前降低（均P＜0.05）；對(duì)照組PEEP治療后較治療前呈升高趨勢(shì)（均P＜0.05）。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的存活率為94.1%，高于對(duì)照組的85.7%，觀察組用氧治療時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。 結(jié)論 PS聯(lián)合BIPAP治療NRDS，可有效改善患兒的肺通氣功能，降低患兒病死率，減少住院時(shí)間，改善預(yù)后。

肺表面活性物質(zhì) 雙相呼吸道正壓通氣 新生兒呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是新生兒的常見(jiàn)危重癥，治療時(shí)使用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)可顯著降低病死率，無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)包括持續(xù)呼吸道正壓通氣（nCPAP）和雙相呼吸道正壓通氣（BIPAP）。由于新生兒肺部發(fā)育不成熟，產(chǎn)生或者釋放的肺表面活性物質(zhì)（PS）不足[1-2]，導(dǎo)致新生兒廣泛的肺泡萎縮和順應(yīng)性降低，這是NRDS重要的發(fā)病機(jī)制。因此將PS聯(lián)合正壓通氣應(yīng)用于NRDS治療中存在理論依據(jù)。本院于2013年將PS聯(lián)合BIPAP治療NRDS患兒，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年7月至2015年12月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）收治的NRDS患兒86例，其中男55例，女31例；出生時(shí)胎齡28～35周。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2011年第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；產(chǎn)婦產(chǎn)前未使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：高度懷疑或已證實(shí)存在先天性心臟??；臨床懷疑存在先天性血紅蛋白異常；懷疑存在呼吸道或呼吸道相關(guān)性先天畸形；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；重度窒息、胎糞吸入綜合征、肺出血、氣漏、濕肺及顱內(nèi)出血等；嚴(yán)重感染；遺傳代謝病。根據(jù)是否應(yīng)用PS治療分為觀察組（51例）和對(duì)照組（35例）。兩組患兒一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患兒均給予保暖、吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、持續(xù)胃腸減壓、防治感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，在上述治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予BIPAP治療，觀察組應(yīng)用PS（商品名：固爾舒，規(guī)格：240mg：3ml，批號(hào)：045968，意大利凱西公司生產(chǎn)）聯(lián)合BIPAP治療。BIPAP應(yīng)用美國(guó)VIASYS Healthcare公司 Infant Flow SiPAP機(jī)，S/T模式，吸氣呼吸道正壓（IPAP）0.784～0.980kPa，呼氣呼吸道正壓（EPAP）0.392～0.588kPa，呼吸頻率30～40次/min，氧流量6～8L/min，吸氧溫度36.8～37.3℃，初始EPAP為0.392kPa，使吸入氧濃度（FiO2）波動(dòng)于0.4～0.5，根據(jù)FiO2調(diào)節(jié)EPAP。觀察組PS用量100mg/kg，加溫至接近體溫的混懸藥液，通過(guò)置于氣管插管的硅膠管滴入，分左右側(cè)臥位注入，總給藥時(shí)間約10min。注藥完畢拔出氣管插管并使用行機(jī)械通氣，且6h內(nèi)不行氣道吸痰，必要時(shí)6～12h重復(fù)應(yīng)用1～2次。若在應(yīng)用BIPAP后病情無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化，并在符合機(jī)械通氣指征時(shí)，改用有創(chuàng)機(jī)械通氣。治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒體溫、血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）血?dú)夥治觯篜aO2、氧和指數(shù)（PaO2/ FiO2）、pH值、PaCO2，PaO2與肺泡氧分壓比值（PaO2/ PAO2）；（2）機(jī)械通氣參數(shù)：FiO2、平均氣道壓力（MAP）、呼氣末正壓（PEEP），機(jī)械通氣時(shí)間；（3）存活率、用氧治療時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

由表2可見(jiàn)，治療前兩組PaO2、PaCO2、pH、PaO2/ FiO2、PaO2/PAO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組在24、48h時(shí)各指標(biāo)均較治療前改善（均P＜0.05）。觀察組在治療后各時(shí)間點(diǎn)的PaO2、pH、PaO2/FiO2、PaO2/PAO2均較對(duì)照組升高，PaCO2降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組通氣參數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，治療前兩組FiO2、MAP、PEEP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組在治療后各時(shí)間點(diǎn)的FiO2、MAP、PEEP均較治療前及對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后，對(duì)照組FiO2、MAP在24、48h時(shí)均較治療前降低（均P＜0.05），PEEP較治療前升高（均P＜0.05）。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組通氣參數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間比較

2.3 兩組存活率、用氧治療時(shí)間及住院時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組存活率、用氧治療時(shí)間及住院時(shí)間比較

由表4可見(jiàn)，觀察組的存活率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組用氧治療時(shí)間、住院時(shí)間均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.820、4.722，均P＜0.01）。

3 討論

NRDS常見(jiàn)于早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)?、胎糞吸入綜合征等，以肺發(fā)育不成熟和PS生成不足為特點(diǎn)，從而導(dǎo)致缺氧及混合性酸中毒，肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，肺泡內(nèi)表面形成嗜伊紅透明膜，毛細(xì)血管氣體彌散功能障礙，加重機(jī)體缺氧及酸中毒程度。機(jī)械通氣的應(yīng)用減少了NRDS的病死率[3-4]，但機(jī)械控制通氣（CMV）容易導(dǎo)致氣道黏膜損傷，有利于細(xì)菌的遷移和繁殖，從而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[5-6]。因此無(wú)創(chuàng)通氣逐漸應(yīng)用于NRDS的治療[7-8]。

BIPAP為雙相氣道正壓無(wú)創(chuàng)通氣，可增加肺泡面積，改善肺順應(yīng)性，減少肺內(nèi)分流，改善氧合，減少呼吸做功，防止或延緩呼吸肌疲勞，防止小呼吸道塌陷，減少呼吸道阻力。已有研究顯示[9]，BIPAP的療效優(yōu)于nCPAP。本文將BIPAP應(yīng)用于NRDS的治療中，結(jié)果顯示在24、48h時(shí)PaO2、pH、PaO2/FiO2、PaO2/PAO2均較治療前顯著提高，PaCO2顯著降低，提示BIPAP可明顯改善NRDS患兒的肺通氣功能。

在NRDS的發(fā)病機(jī)制中，PS缺乏是其重要原因[10]。PS是以磷脂和特異性蛋自質(zhì)為主要成分的混合物質(zhì)，于肺泡內(nèi)面襯覆，可降低肺表面張力，防止肺泡萎陷，保持功能殘氣量，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，從而維持正常的肺泡通氣功能[11]。本研究將固爾舒聯(lián)合BIPAP治療NRDS，結(jié)果顯示觀察組的血?dú)庵笜?biāo)較對(duì)照組改善更加顯著，說(shuō)明PS用于NRDS可提高其臨床療效。治療后對(duì)照組PEEP呈升高趨勢(shì)，觀察組PEEP呈逐漸降低趨勢(shì)，且各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明PS應(yīng)用于行機(jī)械通氣的NRDS患兒，可進(jìn)一步通過(guò)改善肺泡功能，改善患兒的氧合能力，提示患兒的通氣功能較對(duì)照組改善更加明顯。且觀察組的存活率為94.1%，高于對(duì)照組（85.7%），觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、用氧治療時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組。

綜上所述，PS聯(lián)合雙相呼吸道正壓通氣治療NRDS，可有效改善患兒的肺通氣功能，降低患兒病死率，減少住院時(shí)間，改善預(yù)后。

[1]代苗英,李少兵,胡金繪,等.不同胎齡新生兒呼吸窘迫綜合征高危因素及臨床分析[J].臨床兒科雜志,2014,32(7):644-648.

[2]李欣穎.新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)肺表面活性物質(zhì)替代療法的護(hù)理及效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(15):1425-1427.

[3]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[3]官曉艷.目標(biāo)容量控制通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2014,34(9):833-836.

[4]劉雪琴.目標(biāo)容量通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用效果和并發(fā)癥研究[J].中國(guó)婦幼保健,2015,30(10):1544-1546.

[5]范宜佳,陳桂鋒,滕懿群,等.雙水平氣道正壓通氣與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥, 2016,23(6):822-825.

[6]付春花,夏世文.經(jīng)鼻間歇正壓通氣在初始治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2014,16(5):460-464.

[7]張馨丹,鄭軍,王曉鵬,等.無(wú)創(chuàng)通氣在治療新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床兒科雜志,2015,33（4）:387-390.

[8]許邦禮,康文清,孫慧清,等.經(jīng)鼻雙水平正壓通氣優(yōu)先策略治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(14):2340-2342.

[9]王穎,桑田.早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的呼吸支持策略及研究進(jìn)展[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2014,21(10):613-616,621.

[10]沈定,金松華.肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].浙江醫(yī)學(xué),2006,28(7):564-565.

[11]新春.肺表面蛋白B、C與新生兒呼吸窘迫綜合征相關(guān)性研究進(jìn)展[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志,2015,42(6):622-625.

Clinical efficacy of pulmonary surfactantcombined with biphasic positive airway pressure ventilation in treatmentof neonatal respiratory distress syndrome

JIN Weimin,YANG Xiulu,ZHENG Ge,et al.Department of Neonatology,Rui'an People's Hospital, Wenzhou 325200,China

Objective To assess the clinical efficacy of pulmonary surfactant(PS)combined with biphasic positive airway pressure(BIPAP)in treatment of neonatal respiratory distress syndrome(NRDS). Methods Eighty six NRDS children treated with BIPAP were assigned to two groups:51 cases received additional administration of PS (study group)and 35 cases had no additional PS treatment(control group).The arterial oxygen tension(PaO2),oxygen index(PaO2/FiO2),pH value,arterial carbon dioxide tension(PaCO2),arterial oxygen and oxygen alveolar partial pressure ratio(PaO2/PAO2),mechanical ventilation parameters, duration of mechanical ventilation,length of hospital stay and the survival rate in two groups were compared. Results After treatment,the PaO2,pH,PaO2/FiO2and PaO2/PAO2in study group were higher than those in control group in all time points,and the PaCO2was decreased(P＜0.05).The FiO2,MAP and PEEP in study group at all time points after treatment were significantly lower than those before treatment and control group (P＜0.05).The FiO2and MAP in control group 24h and 48 h after treatment were lower,and PEEP was higher than those before treatment(both P＜0.05).The mechanical ventilation time in study group was significantly shorter than that in the control group(P＜0.05).The study group had significantly shorter time of oxygen therapy and shorter length of hospital stay than the control group(P＜0.01).The survival rate in study group was significantly higher than that of the control group(94.1%vs 85.7%,P＜0.05). Conclusion The administration of pulmonary surfactant combined with biphasic positive airway pressure ventilation can effectively improve pulmonary function,shorten hospitalization time,reduce mortality and improve the prognosis in children with NRDS.

Pulmonary Surfactant Biphasic positive airway pressure ventilation Neonatal Respiratory Distress SSyndrome

2016-06-04）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-843

325200 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科（金偉敏、鄭戈、黃雨茅）；瑞安市婦幼保健院B超室（楊秀錄）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科（陳翔）

黃雨茅，E-mail：huangyumao198212@sina.com